基层医疗机构的医院感染管理质量持续改进

1、基层医疗机构的医院感染管理 质量持续改进持续质量改进的 概念和意义010203汇报内容日常工作中的 持续质量改进持续质量改进 案例分享一、持续质量改进的概念和意义“持续质量改进”(CQI)也有译为“持 续性质量提高”,是在全面质量管理 (TQC)的基础上发展起来的一种新的管 理理念。原则：过程的改进持续性的改进 积极的改进 预防性的改进二级综合医院评审标准（2012年版）二级综合医院评审标准（2012 年版） 实施细则医院加强日常管理与持续质量改进（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理， P即plan,D即do，C即check，A即 act，通过质量管理计划的制订及组织 实

2、现的过程，实现医疗质量和安全的持 续改进。二级综合医院评审标准（2012 年版） 实施细则江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017年版）二、日常工作中的持续质量改进1.临床科室的持续质量改进目录职责目标要求1.临床科室的持续质量改进统一规范的格式使得管理者按照科学的管理程序进行活动P:计划D:实施C:检查A:反馈1.临床科室的持续质量改进2.感管科日常工作的持续质量改进本案例为微生物 室连续报告某病区 短期内发生4例同种 多重耐药菌感染， 感管科积极介入， 跟踪监测，指导和 协助病区落实改进 措施，持续半个月，最后取得较好结 果的改进过程。2.感管科日常工作的持续质量改进2.感管科日常工作

3、的持续质量改进。2.感管科日常工作的持续质量改进2.感管科日常工作的持续质量改进2.感管科日常工作的持续质量改进3.感管科每月的持续质量改进3.感管科每月的持续质量改进例会反馈书面反馈微信反馈当面沟通三、持续性质量改进案例一存在问题：2016年12月27日卫计委颁布的10个行业标准，涉及口腔科、内 镜室、供应室、病区等多个科室，要求于2017年6月1日执行。P.有计划地逐个落实各科室相关内容，4月份完成内镜室的相关材料。 D:应对措施：1.学习行业标准软式内镜清洗消毒技术规范；2.对照标准进行现场查看；3.与内镜室工作人员沟通交流；4.修改相关科室SOP、管 理制度及工作检查表。C:存在问题：

4、2016年12月27日卫计委颁布的10个行业标准，涉及口腔科、内 镜室、供应室、病区等多个科室，要求于2017年6月1日执行。A.除纯水配备暂未达要求（2018年3月已采购），其余材料均已配备；已完 成内镜室的医院感染管理SOP、管理制度及工作检查表，科室试行沟通后已 作为日常工作检查。三、持续性质量改进案例一存在问题：2017年5月31日，检查全院各病区保洁人员工作，病房清洁工作较差， 一床一巾等制度执行不到位。P.加强对全院保洁人员感管相关工作的督查和指导，落实一床一巾等制度，完善不同区域、不同用途的清洁巾分色管理。D:应对措施：现场调查，查看各科室的各种清洁巾配置情况及使用状况；与总务科

5、、保洁公司、各病区护士长积极沟通检查出的问题，指导改进；3.6月5日例会上征求各科室对现有状况的意见与改进建议；要求保洁公司与护士长落实清洁巾配备并加强科室自检；落实例会的建议，加强对相关工作的督查与指导。C:6月2日与保洁公司主管共同复查，各科室的病房清洁工作得到较大改善，各种清洁巾配备到位，一床一巾制度落实到位，科室能够加强管理。三、持续性质量改进案例二存在问题：5月31日，检查全院各病区保洁人员工作，病房清洁工作较差，一床一 巾等制度执行不到位。C:三、持续性质量改进案例二存在问题：5月31日，检查全院各病区保洁人员工作，病房清洁工作较差，一床一巾等 制度执行不到位。A.6月6日、16日

6、、27日我科对各科室各类清洁巾配置及使用情况进行多 次跟踪复查，均未发现存在问题。例会征求的建议已经开始落实：病房晨 间护理使用毛巾为花色，病房清洁用巾为黄色，干手用巾为白色，治疗室 清洁用巾为蓝色。三、持续性质量改进案例二保洁工具及提示牌三、持续性质量改进案例二保洁员现场培训：要求每个科室有保洁员 参与实践操作，人人参与讨论，掌握要点。三、持续性质量改进案例二我院基础环境清除率由2016年2月的30.77逐步上升至 2017年8月的75.41，其后随机抽查均70。三、持续性质量改进案例二存在问题：2017年12月21日，我科进行每月常规的消毒灭菌效果监测，检 测结果发现血透室3名工作人员卫生

7、手监测不合格，且数据较高。P.与血透室科主任、护士长共同查找分析，实施改进措施。D:应对措施：我科于12月27日至血透室监测当班所有7名工作人员卫生手，12月29日结 果显示有3例样本不合格，其余样本也不同程度检测到细菌，在合格范围的 高值。我科分析：2次监测的同时均有医院其它科室的不同样本对照，监测结果 均为合格，排除了感管科监测人员和监测物品的因素，问题指向血透室自 身。监测时我科同时观察所有工作人员均为规范洗手，再次排除手卫生不 规范的因素，考虑为洗手辅助物品如洗手液、干手巾的问题。检查血透室 的干手巾为按要求清洗消毒，但洗手液颜色浑浊，瓶身外表面脏污，与科 室交流，工作人员承认未按要求

8、进行洗手液瓶的清洗消毒。三、持续性质量改进案例三存在问题：12月21日，我科进行每月常规的消毒灭菌效果监测，检测结果 发现血透室3名工作人员卫生手监测不合格，且数据较高。C:分析原因后12月29日当天我科立即对科室的使用中洗手液进行监测，同 时要求科室更换新包装瓶装洗手液使用，注意手卫生规范及手卫生用品的 清洁消毒。节日中微生物室反馈洗手液细菌数无法计数，立即反馈科室护 士长。2018年1月5日我科再次对血透室进行跟踪监测，包括工作人员卫生 手、使用中洗手液、干手巾、快速手消毒剂共计9例，结果均合格。A.1.要求血透室加强手卫生用品管理，不重复使用洗手液瓶，如果重复使 用必须规范进行清洁消毒；

9、2.在感管例会上再次强调，要求各科室以此为 鉴；3.加强日常督查。2018年1月-2月跟踪监测血透室工作人员卫生手、手卫生用品均合格。三、持续性质量改进案例三我院自2013年开展品管圈活动以来，先后以“提高医护人员手卫生依从性”、“提高外科住院患者抗菌药物使用前病原微生物送检率”、“提高外科换 药规范合格率”等为活动主题，运用特性要因图、柏拉图、查检表、亲和图、直方图等多种手法，持续改进感染管理的一些专项工作，以每年为一个改 进周期，取得了显著成效。我们应该充分学习和运用各种管理工具，科学地 开展质量改进活动。三、持续性质量改进案例四品管圈多种管理工具三、持续性质量改进案例四全院特殊使用级抗菌

10、药物微生物样本送检率比较（%）（2015-2017年）时间/分类2015年2016年2017年病人数送检数送检率病人数送检数送检率病人数送检数送检率合计3285137841.953497222163.514181288769.05内科系统164691055.29136189265.54140098870.57外科系统163946828.552136132962.222781189968.28时间/分类1季度2季度3季度4季度全年病人数送检数2015年80.6578.9593.7593.3385.1981692016年10010090.9192.3195.3543412017年10095.6510010098.707776标准值