急性胆源性胰腺炎急诊内镜医治

1、急性胆源性胰腺炎急诊内镜医治阮洪军柯进晶徐启顺 赵大建杨建民【摘要】目的 探讨急性胆源性胰腺炎的急诊内镜医治的疗效和平安性。 方式 回忆性分析本院1998 年 4 月至 2006 年 6 月间 41 例急性胆源性胰腺炎患者同意急诊内镜医治结果。结果 于入院 72h 内 41例均同意了 EST、胆总管取石医治， 20 例同时同意了 ENBD医治，其中38 例取得治愈， 1 例因医治后并发胰腺脓肿同意开腹手术， 1 例医治未成功转外科手术， 1 例显现呼吸衰竭死亡。 结论 初期内镜医治急性胆源性胰腺炎疗效显著，无明显内镜操作相关的并发症，值得临床推行应用。【关键词】急性胆源性胰腺炎胆总管结石 ER

2、CP ESTAbstract 】Objective To study the efficacy and saftyof urgent endoscopic managementforacute biliarypancreatitisdue to common bile duct (CBD) stones . Methods A retrospectivestudy was made to 41 patients with acute biliary pancreatitiswho underwent urgent ERCP and EST,ENBD. Results All the 41pat

3、ientshad ERCPand EST,20 had ENBDat the same time ,ofthem,3 8 patientswere cured .One had laparotomylaterforacomplicationof pancreaticabscess ， onewas transferredtosurgery departmentfor surgery due to failureof treatment ,onedied of respiratoryfailure.ConcluusionsComparedwith surgery,endoscopic manag

4、ementat theearlystageisa safe , simpleandeffective treatment for acute biliary pancreatitis due to CBDstones withoutcomplicationsrelatedto endoscopic techniques .It offers an important alternative in the treatment of acutebiliary pancreatitis.Key words 】 Acute biliary pancreatitis CBD stonesEndoscop

5、ic retrograde choledochopancreatography (ERCP) Endoscopic sphincterotomy(EST)急性胆源性胰腺炎（ acute biliarypancreatitis，ABP）系多由于胆总管结石通过或嵌顿于Vater 壶腹，壶腹部胆管排放受阻，致使胆汁反流进入胰管所致。目前关于ABP应及早作经内镜下十二指肠乳头括约肌切开（ endoscopic sphincterotomy，EST）取石和内镜下鼻胆管引流术 (endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)有利于治愈疾病已经为较多的医师同意。本院近8 年急诊十

6、二指肠镜医治ABP例，取得了良好的成效，报告如下。资料与方式一样资料本院自 1998 年 4 月至 2006 年 6 月，诊断 ABP而行急诊十二指肠镜医治共 41 例，男 20 例，女 21 例，年龄 2878 岁，平均年龄岁。入选标准是入院 72h 内，表现为上腹痛，血清淀粉酶增高大于正常 3 倍，B超、CT或 MRCP提示胆总管结石， 或虽没有明确提示胆总管结石，但胆总管扩张内经超过 8mm，同时 GGT、AKP、TB等指标明显增高，排除其他缘故引发胰腺炎可能，如酒精，高血脂等。依照 APECHE评分，轻症胰腺炎26 例，重症胰腺炎15 例。医治方式例患者入院后均同意禁食，胃肠减压，输液

7、，抗感染，制酸，抑酶药物的应用等内科医治，在 72h 内同意经内镜逆行胆管造影endoscopic retrograde cholangiography ，ERC）诊断和 EST医治。常规 ERCP术前预备，鼻导管吸氧，术中监测血压，心率，氧饱和度。第一选择性胆管造影， 明确胆总管有无结石， 由于 ERCP本身能够诱发急性胰腺炎，操作中注意尽可能幸免胰管显影。所有患者镜下均有十二指肠乳头充血水肿， 25 例插管成功后 ERC发觉结石行 EST， 5 例乳头部结石嵌顿者行针式切开，掏出结石后再造影，同时用取石网蓝、气囊导管、碎石器取石。 11 例 ERC胆道无明确结石但胆总管扩张者也行 EST。

8、术后 20 例放置鼻胆管引流， 术后继续按急性胰腺炎常规内科医治。结果41 例符合 ABP诊断的患者同意急诊内镜医治， 其中 38 例患者成功地进行诊断和医治，医治后患者37d 病症减缓，医治成功率为%(38/41) ，ERC证明胆总管结石 30 例，最大直经，其中胆总管泥沙样结石 17 例， 11 例胆总管扩张，但未见结石影，考虑结石已排出或胆总管下段炎性狭小，行 EST。EST后见脓性胆汁 14 例，考虑归并急性胆管炎。 1 例因反复胰管显影，术后病情加重，转外科手术医治后治愈出院， 1 例术后因高热， 腹膜炎体征加重， CT检查提示脓肿形成，行手术引流后好转， 1 例术后显现呼吸衰竭死亡

9、。讨论急性胆源性胰腺炎是由于Vater 壶腹部结石嵌顿所至，小结石不断通过壶腹部而引发痉挛，而大结石那么因嵌顿而引发阻塞，壶腹部受阻，致使胆汁反流进入胰管，造成胆汁诱发胰腺实质损害，引发急性胆源性胰腺炎。关于ABP患者是不是应行ERCP，以往有些争议，此刻已被普遍认同。持反对意见者以为ERCP可能引发胰腺炎继发感染，加重胰腺炎。近十年来，众多研究已对疑有胆源性胰腺炎患者实行初期（发病后 2472h 内）ERCP检查及医治达到共识 。医治性 ERCP 可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规医治，成功率也可达 90%以上

10、。 Sharma等综合文献分析了460 例急性胆源性胰腺炎内镜医治组和374 例对照组医治结果，初期内镜医治组成效明显好于对照组：降低死亡率（3%：18%）及胰腺炎复发率（ 20%60%），缩短住院时刻（平均），而且未发生与操作相关的并发症 。长海医院曾报告了 66 例急性胰腺炎初期ERCP及乳头取石和鼻胆管引流医治成效：ERCP组腹痛减缓天数及平均住院天数别离为（）及（ d ），明显短于对照组 （）及（ d ），血清淀粉酶恢复时刻两组相差不显著，未发生与操作相关的并发症 。本组 41 例患者急诊内镜医治，38 例疗效显著，显示急性胰腺炎初期ERCP及内镜医治是平安有效的，提倡对胆源性胰腺炎应

11、及早行ERCP及内镜医治。对重症 ABP，内镜介入医治的机会比较一致的观点是对预测为重症的 ABP应在发病 4872h 内急诊 ERCP，解除胆源性阻塞因素。 初期对 ABP进行内镜干与能够提高 ABP的救治成功率，并发症发生率也低。 Isogai 等提出一种简易的评判 ABP急诊内镜医治预测指标： (1) 体温 38 ； (2) 血清胆红素 mg/dl ； (3) 胆管扩张 11mm；(4)B 超提示胆管结石。 ABP患者四项指标中3 项以上阳性的，应该急诊内镜医治。内镜医治方式： (1)ERCP+EST+取石 ，当结石嵌顿于壶腹，无法插入拉式切开刀进行切开时，可利用针状切开刀，在乳头顶作一

12、小切口，然后再利用拉式切开刀进一步切开。若是发觉有胆总管结石，可用网篮、气囊、碎石器等将结石掏出。 (2)ENBD， ENBD 应用于临床已有 20 余年的历史，已成为解除胆道阻塞的要紧技术， 本组医治 20 例术后放置鼻胆管引流。因胰管显影有可能加重胰腺炎， ABP 内镜医治的目的是解决胆道问题，只要求胆道显影，胰管没有必要显影，因此在 ERCP检查时应幸免胰管显影。 作者的体会是不要在乳头开口或一起通道内注射造影剂，而应该直接插入胆总管并确信无疑后再注射造影剂，若是插管困难，可利用切开刀插管，并借助导丝插入胆总管。插管确实困难时也可利用针切刀剖开乳头后完成插管。本组有 1 例死于呼吸衰竭，

13、有资料显示急性重症胰腺炎患者50%70%有不同程度的肺损伤， 低氧血症是较为常见的情形 。因急性重症胰腺炎的发病初期进展快，可能存在呼吸、循环、肾功能异样和严峻的代谢紊乱，因此应选择在 ABP病情相对稳固后再予急诊内镜医治，以幸免初期内镜医治的可能存在风险。【参考文献】王兴鹏 , 许国铭 , 袁耀宗 , 等. 中国急性胰腺炎诊治指南（草案） . 胃肠病学 ,2004,9(2) ：110112.2 Sharma VK, Howden CW. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography andendoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliarypancreatitis. Am J Gastroenterol,1999,94(11):32113214.王东 , 李兆申 , 张文俊 , 等. 急性胆源性胰腺炎内镜医治效及平安性 . 世界华人消化杂志 ,2003,11(10):1550 1553.Isogai M, Yamaguchi A, Harada T, et al. Cholangitisscore:gall