颅内动脉瘤术中破裂的原因及应急处理措施

1、颅内动脉瘤术中破碎的缘故原由及应急处置惩罚方法谢家斌，郑佳坤，林小聪，蔡玮，汪向阳【摘要】目的：探究颅内动脉瘤术中破碎的缘故原由及应急处置惩罚方法。要领：35例颅内动脉瘤行开颅夹闭手术。结果：本组术中破碎7例(麻醉诱导至切开硬脑膜时破碎1例，剖解粘连脑池、分散载瘤动脉时破碎2例，牵拉、剥离动脉瘤体及表露、游离瘤颈时破碎3例，夹闭瘤颈时破碎1例)。此中5例经处置惩罚后顺遂夹闭；2例术后死于脑疝。结论：术前落颅压及术中细致操纵、精良的表露和自动截断载瘤动脉供血能淘汰破碎概率。【关键词】颅内动脉瘤;手术;动脉瘤破碎Keyrdsintraranialaneurys;peratin;aneurysrup

2、ture颅内动脉瘤临床常见。动脉瘤夹闭术是处置惩罚其抱负和最常用的要领。颅内动脉瘤夹闭术最大的风险是动脉瘤术中破碎(Intraperativeaneurysrupture,IAR)。而手术乐成的关键是怎样在术中有用防范动脉瘤的破碎及准确处置惩罚破碎的动脉瘤。1999-072022-05我科收治颅内动脉瘤35例，现报道如下。1资料与要领1.1一样平常资料本组(男性23例，女性12例。年事2362岁，均匀32.3岁)术前均有蛛网膜下隙出血及颅内血肿史，经数字减影血管造影(Digitalsaubtratinangigraph，DSA)或盘算机断层扫描血管造影(putertgraphyangigrap

3、h，TA)确诊为颅内动脉瘤。本组均为前循环动脉瘤：此中颈内动脉床突段2例，前交通动脉瘤10例，后交通动脉瘤20例，大脑中动脉瘤2例，大脑前动脉瘤1例。动脉瘤巨细0.51.4，均匀0.9。31例初次出血，4例2次出血。手术距末了一次出血时间为20h13d，均匀5.4d。术前病情按Hunt分级：1级8例，2级21例，3级4例，4级2例。此中12例归并高血压病史。1.2手术要领本组在气管内插管全麻操纵血压下施行手术。术前均行腰穿腰大池连续引流脑脊液以低落颅内压，并分散术侧颈总动脉以备暂时结扎。6例直视，29例显微镜下选择改进Yasagil入路开颅，开放脑池，剖解出载瘤动脉及动脉瘤颈部，正确识别瘤周构

4、造布局，将瘤颈两侧剖解到可安排动脉瘤夹程度并选择得当动脉瘤夹稳妥地夹闭瘤蒂。2结果2.1本组术中动脉瘤破碎7例，此中麻醉诱导至切开硬脑膜时破碎1例，剖解粘连脑池、分散载瘤动脉时破碎2例，牵拉、剥离动脉瘤体及表露、游离瘤颈时破碎3例，夹闭瘤颈时破碎1例。2.2本组落血压为均匀动脉压的2/3(6080Hg)；快速静滴甘露醇(125250L)；抑制同侧颈总动脉或暂时阻断载瘤动脉以淘汰出血，时间15in，最长不凌驾30in；双吸引器吸净术野中的积血；分散或夹闭动脉瘤颈。此中5例乐成夹闭瘤蒂，2例因出血量大，无法正确寻到出血部位及夹闭瘤蒂，术后死于脑疝。3讨论3.1颅内动脉瘤术中破碎的相干因素阐发早期手

5、术与IAR的高产生率有关3。Lindert等2的研究表现，出血后48h内手术IAR的产生率较高。本组手术距末了一次出血时间为20h13d，均匀5.4d。我们以为固然IAR的高产生率与早期手术有关，但大多数IAR的产生与外科手术操纵自己有关，常产生在脑退缩、剖解或夹闭时，少数产生在手术预备期和开颅时。对付手术入路的选择与IAR的干系临床报道较少，本组均接纳翼点入路手术。IAR的产生常与病情分级、高血压、颅内出血及脑肿胀，术者履历等4因素有关。Hunt-Hess分级越高，每每伴有颅内出血、颅内压增高及严峻的脑肿胀，术中表现、处置惩罚动脉瘤困难，牵拉脑构造轻易造成动脉瘤相近血管破碎。本组7例Hunt

6、-Hess分级均为级。有高血压病史的动脉瘤患者每每存在脑动脉黄变、粥样硬化斑块形成，而硬化的瘤颈较脆，夹闭时更轻易破碎，且高血压促进动脉瘤的生长和破碎5。本组归并高血压12例，此中动脉瘤破碎2例。颅内出血及脑肿胀显着增长颅内压，使得手术地区表露困难，操纵空间缩小，增长了手术难度，使得与手术相干导致动脉瘤破碎的时机增长。3.2颅内动脉瘤术中破碎的防范不得当麻醉将造成BP颠簸较大，颅内压急剧上升，动脉瘤壁压差变大，轻易使破碎处血栓再次粉碎，导致出血。全麻插管必然要在肌肉败坏后举行，且麻醉诱导时应制止咳嗽。术中得当加深麻醉深度便于剥离动脉瘤，在靠近载瘤动脉前即开始实行操纵性落压，操纵均匀动脉压落幅为

7、术前的1/3，操纵性落压可低落动脉瘤的跨壁压。开颅前30in利用脱水剂，而且行腰穿术连续腰大池引流脑脊液，操纵引流速率(3060L)/h。颠末以上处置惩罚，颅内压显着低落，手术空间增大，便于表露术野。开颅时应细致操纵，行动不成粗暴，应利用电动或气动动力东西以淘汰震惊。手术中动脉瘤及载瘤动脉未表露时，假设IAR产生，出血泉源不明，剖解条理不清，急性脑膨出将给手术带来宏大困难。因此应按照影像学资料提示的动脉瘤形态、指向，选择符合手术入路以分散表露瘤顶，制止盲目分散、打仗瘤顶和瘤体部。术中锐性剖解侧裂池、颈内动脉池和视交织池等，开释脑脊液，低落脑压以利动脉瘤的表现。术中先分散、表现载瘤动脉，后分散瘤

8、顶，只要瘤顶和载瘤动脉表现清楚，不需要委曲分散表露瘤体和瘤顶6。分散动脉瘤时，脑构造牵拉尽大概轻柔，特殊是动脉瘤四周脑构造牵拉更应云云。提倡显微东西和显微镜下操纵，可进步操纵正确性。3.3IAR处置惩罚一旦产生动脉瘤破碎出血，应敏捷接纳告急方法，以保术野清楚。因动脉瘤破碎时最具伤害的因素每每不是出血量，而是大量出血导致术野不清，盲目操纵易破坏脑构造及脑血管，必需敏捷利用强力吸引器扫除积血，表露动脉瘤。我们的履历暂时阻断颈总动脉，使其出血量显着淘汰。加深麻醉，过分呼吸，从颅底插入脑压板分散，需要时切除部门脑构造以表露动脉瘤，寻到动脉瘤及其出血部位。敏捷扫除积血。发起此时由助手用大吸引管吸除血液，

9、术者用小吸引管寻出较小的出血，并用明胶海绵压祝有用操纵出血，通例落BP至70Hg及以下。如出血猛烈，可先用无创性暂时阻断夹将部门瘤体夹闭，再分散、夹闭瘤顶或切除瘤体乃至暂时阻断载瘤动脉近端，留意阻断时间在15in以内。进一步分散夹闭动脉瘤:起首辨清动脉瘤与四周构造的剖解干系，按照瘤顶环境安排或调解动脉夹，只管靠近载瘤动脉，出血每每能制止，留意制止误夹动脉小穿支，同时静滴甘露醇及地塞米松。本组动脉瘤术中破碎7例，此中5例经处置惩罚后顺遂夹闭，结果精良。【参考文献】1SandaligluIE,ShhB,RegelJP,etal.Desintrape-rativeaneurysruptureinfl

10、ueneute?analysisf169patientsJ.linNeurlNeursurg,2022,106(2):88-92.2LindertEJ,BhrS,PernezkyA.TheinfluenefsurgialexperienentheratefintraperativeaneurysruptureanditsipatnaneurystreatentuteJ.SurgNeurl,2001,56(3):151-158.3RagnviZ,PavlieviG.IntraperativeruptureferebralaneuyssanduseftepraryarteriallusinsJ.SurgNeurl,2002,58(5):309-314.4张健,苏万东.颅内动脉瘤术中破碎J.