住院病案首页入院病情填写质量分析及改进对策

1、 住院病案首页入院病情填写质量分析及改进对策 院区北院南院总院运行时间1917年2017年核定床位1818张2000张占地面积4002293362208187建筑面积50230102722266000（一期） 现开放床位3096张，设病区73个,临床和医技科室81个。 2017年出院患者9.77万人次。 目录CONTENTS1234研究背景RESEARCHBACKGROUD资料与方法MATERIALS AND METHOD研究结果RESEARCH RESULTS讨论与展望DISCUSSION AND PROSPECT 01研 究 背 景RESEARCHBACKGROUD 1、新医改 2、新的医

2、保付费制度 3、大数据时代的病案数据 4、新的等级医院评审标准和各种新的规范 DRGs分析医疗质量 监测综合医院临 床服务能力 评估基于住院 病案首页 数据分析单病种质量指标评价病种收治过程质量重点疾病与重点手术分析死亡率、重返率、术后并发症率等研究背景RESEARCHBACKGROUD 2011年卫生部对病案首页进行了第 3次修订，取消了出院诊断对应的治疗结果及各类诊断的符合情 况，取而代之的是出院诊断对应的入院病情和离院方式。2018年初，我省启用新版病案首页，每一个出院诊断均有对应的入院病情和治疗转归。 研究背景RESEARCHBACKGROUD 入院情况有：表示对应本出院诊断在入院时就

3、已具有。如胃癌入院前胃镜病理已确诊临床未确定：表示对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。患者因“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物 性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤情况不明：表示对应本出院诊断在入院时情况不明。如入院时处于社区获得性肺炎的潜伏期，入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断无：表示在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。如患者出现围术期心肌梗死研究背景RESEARCHBACKGROUD 研究背景RESEARCHBACKGROUD2016年7月以来，卫计委多次下发文件，要求各医疗机构加强住院病案首页信息数

4、据质量管理。 病案首页中的项目基本上涵盖了患 者的全部基本信息。病案首页的质量直接影响DRGs分组的质量和使用分 组后的效果。随着DRGs在全国的普及推广，入院病情作为对DRGs分组准确性影响大、 且信息系统无法质控的病案首页核心 项目，是判定DRGs分组方案中有无 合并症、伴随病及并发症的重要信息。通过疾病的“诊断”来鉴别通过“操作”来区分利用年龄、性别、出生体 重（新生儿病例）、并发 症和合并症等来区分治疗手段的划分个体特征的划分疾病类型的划分DRGS息诊疗信 息诊疗信息患者信诊疗信 息研究背景RESEARCHBACKGROUD 资 料 与 方 法MATERIALS AND METHOD0

5、2按等距抽样原则，将2018 年2月1日-2018年2月28日 各病区所有出院病案按病案 号顺序排列，随机选定一个 病案号开始，每隔5抽取一 例，每个考核单元抽取10- 15份出院病案。本次研究， 共抽取515份出院病案。资 料 来 源 检查标准检查内容质控办法住院病案首页数据质量管理与控 制指标 （2016 年版）国卫办医发201624号出院主要诊断和前三位其他诊断的 “入院病情”填写情况进行汇总分 析，并分别与病程记录核对判断填 写的准确性。5名兼职病案质控医师，通过阅读病 案对填写情况进行判断；再由3名专 职病案质控医师按10%的比例进行抽 样审核。统计方法研 究 方 法REASERCH

6、 METHODEpidata双份录入、逻辑校对，Excel 建立数据库，SPSS22.0软件进行统计 学处理 2 2描述性统计方法，运用中位数和四分位间距进行集中趋势和离散趋势的描述；2用检验判断不同等级科室总入院病情 填写正确率的差异，以=0.05为检验 水准 研 究 方 法REASERCH METHOD 2 2兼职、专职质控员培训检查表评分标准 研究结果RESEARCH RESULTS03 3.情况不明5.8%2.临床未确定1.4%4.无0.9%1.有91.8%入院病情构成情况HOSPITAL STATUS Was CLASSMIED And SUMMARIZED入院病情分类总例数构成比%

7、1.有110891.873.情况不明705.802.临床未确定171.414.无110.91总计1206100.00 主要诊断其他诊断87.882.5入院病情填写正确率统计HOSPITAL STATUS CORRECT RATE STATISTICS 正态性检验P=0.004， 说明入院病情填写正 确率不服从正态分布 Median=87.8%按科室分类填写正确率比较HOSPITAL STATUS CORRECT RATE STATISTICS 优秀良好较差按科室分类填写正确率比较HOSPITAL STATUS CORRECT RATE STATISTICS 各等级专科填写正确率比较HOSPIT

8、AL STATUS CORRECT RATE STATISTICS专科等级主要诊断其他诊断正确数 (%)错误数（%）正确数 (%)错误数（%）优秀82(98.8)1(1.2)89(95.7)4（4.3）良好212(93.0)16(7.0)311(86.4)49（13.6）较差158（77.5）46(22.5)170（71.4）68（28.6） 235.39935.182P0.0010.001 讨论与展望DISCUSSION AND PROSPECT04 “入院病情”是对入院时病情评估情况，一定意义上就 是将“出院诊断”与“入院 诊断”在“入院时”有无等 情况进行比较，而非“补充 诊断”与“修正

9、诊断”“入院时”时间节点理解不正确错误原因分析ERROR CAUSE ANALYSIS对“入院病情”分类“无”认识模糊“无”是指“新发生”的疾病， 不是“新发现”的疾病，即该 疾病在入院时不存在，而是入 院后产生的；也有为了减少并发症的百分率 而隐瞒事实，故意错填 持续改进措施CONTINUOUS IMPROVEMENT MEASURSE各专科按等级分重点指导原则分类为较差的科室加强相关人员 培训、考核定期督查反馈分类为良好的科室借助于信息系统， 做好逻辑判断如：出院诊断与入 院诊断不一致时， 对“入院病情”填 写“有”者给予提 醒与警告分类为优秀的科室对选择“无”的 进行警示与二次确 认，定期汇总审核 分析原因加强病案录入人 员的审核及与临床 医师的联系，建立 沟通微信群 加强相关人员培训、考核持续改进措施CONTINUOUS IMPROVEMENT MEASURSE 终末质控 组督查督查反馈定期督查反馈病案首页审 核员督查持续改进措施CONTINUOUS IMPROVEMENT MEASU