分化型甲状腺癌-姚-峰-孙圣荣实习

1、分化型甲状腺癌的手术治疗 甲状腺癌指南解读 武汉大学人民医院乳腺甲状腺外科姚 峰 孙圣荣发病率不断上升甲状腺癌发病率每年均在上升，2010年为女性恶性肿瘤第五位1973-2002年发病率增加了2.4倍，主要为乳头状癌，其发病率增加了2.9倍515%的甲状腺结节是癌49%1cm， 87%2cm，这与颈部超声检查的广泛应用，获得早期诊治有关NCCN 指南在甲状腺专业医生的正确治疗下大部分病人可以治愈，治疗包括手术、（只要可能均需手术），然后予以放射碘及TSH抑制治疗，外放疗和化疗作用有限。 ATA指南合适的手术方案是影响预后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放疗只起辅助作用分化型甲状腺癌手术方

2、式甲状腺手术方式 只有三种甲状腺手术方式：患侧腺叶切除、甲状腺全切或近全切淋巴结清扫对于临床阳性或超声、FNA提示淋巴结转移，均需治疗性清扫对于临床淋巴结阴性，是否预防性清扫？大多主张做NCCN指南（甲状腺全切除术）甲状腺全切除适应症乳头状癌 以下任一条 年龄45 放射线照射史 有远处转移 双侧均有结节 病灶已浸润甲状腺外 肿瘤4cm 颈部淋巴结有转移 高侵袭性亚型滤泡状癌和许特氏细胞癌 所有浸润性癌 微小浸润癌也可选择 ATA指南（甲状腺全切除术）For patients with thyroid cancer 1 cm, the initial surgical procedure sho

3、uld be a near-total or total thyroidectomy unless there are contraindications to this surgery 对于甲状腺癌病灶1cm者，初始手术治疗应该选择近全或全甲状腺切除术，除非患者对该术式有禁忌 NCCN指南（患侧腺叶全切除术）患侧腺叶全切除适应症乳头状癌满足以下所有 年龄15-45 无放射线照射史 无远处转移 未侵及甲状腺外 肿瘤4cm 颈部淋巴结无转移 非侵袭性亚型滤泡状癌和许特氏细胞癌 经严格病理学检查（至少10张组织切片）证实的微小浸润癌可选择 ATA指南（患侧腺叶全切除术）Thyroid lobect

4、omy alone may be sufficient treatment for small (1 cm), low-risk, unifocal, intrathyroidal papillary carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation or radiologically or clinically involved cervical nodal metastases 甲状腺腺叶切除术对那些病灶小（1cm），低危、单一病灶、局限于甲状腺内的乳头状癌且没有既往头颈部放射线照射史、无临床淋巴结受累者可能是可行的术

5、式 Total thyroidectomy VS Lobectomy（1）To determine whether total thyroidectomy resulted in improved recurrence and long-term survival rates for patients with PTCTo determine whether a specific tumor size threshold could be identified above which total thyroidectomy was associated with a decreased ris

6、k of recurrence and deathBilimoria, K Y, et al. Annals of Surgery .2007; 246:375-384Total thyroidectomy VS Lobectomy （1）Bilimoria, K Y, et al Annals of Surgery .2007; 246:375-384Total thyroidectomy VS Lobectomy （1）Bilimoria, K Y, Annals of Surgery .2007; 246:375-384Bilimoria, K Y, et al Annals of Su

7、rgery .2007; 246:375-384Total thyroidectomy VS Lobectomy （1）Recurrence rates after surgery for patients with PTC (B) by extent of surgery.Bilimoria, K Y, et al Annals of Surgery .2007; 246:375-3847.7%9.8%P0.05Total thyroidectomy VS Lobectomy （1）Bilimoria, K Y, et al Annals of Surgery .2007; 246:375-

8、384Relative survival rates after surgery for patients with PTC (B) by extent of surgery.98.4%97.1%P4cm 切缘阳性 明显侵及甲状腺外 肉眼下为多灶性 已证实有淋巴结转移 1-4cm或侵袭性亚型也可选择追加甲状腺全切除滤泡状癌和许特氏细胞癌 所有伴有明显血管浸润的浸润性癌，微小浸润癌也可选择追加甲状腺全切除 ATA指南（初次手术后追加全切术）Completion thyroidectomy should be offered to those patients for whom a near-to

9、tal or total thyroidectomy would have been recommended had the diagnosis been available before the initial surgery. This includes all patients with thyroid cancer except those with small (1 cm), unifocal, intrathyroidal, node-negative, low-risk tumors 首次手术前若能确诊即需行（而实际未行）全或近全甲状腺切除术的病人应行追加的甲状腺全切除术。仅肿瘤

10、小(1 cm)、单病灶、病变局限于甲状腺体内、淋巴结阴性、低危肿瘤者除外 ATA指南（初次手术后追加全切术）Ablation of the remaining lobe with radioactive iodine has been used as an alternative to completion thyroidectomy. It is unknown whether this approach results in similar long-term outcomes. Consequently, routine radioactive iodine ablation in li

11、eu of completion thyroidectomy is not recommended. 用放射性碘行残余腺叶消融治疗被作为甲状腺全切除术的一种替代选择，这种方法是否可取得相似的长期效果尚不清楚。因此，不推荐常规应用放射性碘消融作为甲状腺全切除术的替代 Completion Thyroidectomy （1）Kim ES, et al Clinical Endocrinology .2004; 61:145-1481995 -2001年, 243例病人因甲状腺结节FNA提示滤泡性肿瘤病变接受手术，214例接受患侧腺叶及峡叶切除，其中81例术后诊断为甲状腺癌而接受追加的全甲状腺切除术

12、，平均年龄40.7岁对侧腺叶存在癌29（36%）滤泡状癌6许特氏细胞癌1乳头状癌22对侧癌灶均1cm，中央区淋巴结转移（包括对侧中央区淋巴结转移）均明显增加Central Neck Dissection （2）Moo TS, et al. Annals of Surgery 2009；250:403408并发症（甲旁腺）Central Neck Dissection （2）Moo TS, et al. Annals of Surgery 2009；250:403408并发症（永久低钙和喉返损伤）Central Neck Dissection（3）Our strategy was to do a

13、 total thyroidectomy and a careful central neck dissectionTisell LE , et al. World J. Surg. 1996 ; 20:854859 Central Neck Dissection（4）Palestini N, et al. Langenbecks Arch Surg 2008；393:693698305 例甲状腺乳头状癌病人行甲状腺全切除术分为三组group A (n=64) 淋巴结阳性，行治疗性双侧中央区淋巴结清扫group B (n=93) 淋巴结阴性，行预防性患侧中央区淋巴结清扫group C (n=1

14、48) 淋巴结阴性，不做中央区淋巴结清扫比较三组的手术后并发症发生率Central Neck Dissection （4）Palestini N, et al. Langenbecks Arch Surg 2008；393:693698Central Neck Dissection （4）Palestini N, et al. Langenbecks Arch Surg 2008；393:693698中央区淋巴结清扫并不增加永久性喉返神经麻痹及甲旁减的发生几率，当临床中央区淋巴结阴性时，从局部彻底清除病变、避免低估肿瘤分期同时降低并发症风险综合考虑，患侧中央区预防性清扫是最佳选择NCCN指南（

15、颈侧区淋巴结清扫）颈侧区淋巴结清扫 不推荐预防性颈侧区淋巴结清扫，如果淋巴结可触及或淋巴结阳性，清扫、区淋巴结，根据临床和超声检查来考虑是否清扫、区 ATA指南（颈侧区淋巴结清扫）Therapeutic lateral neck compartmental lymph node dissection should be performed for patients with biopsy proven metastatic lateral cervical lymphadenopathy. 活检证实为颈侧淋巴结转移的病例应行治疗性颈侧淋巴结清扫术 Lateral Neck Dissection

16、(1)术前超声检查颈侧方淋巴结阳性者无淋巴结复发生存率低于超声下淋巴结阴性者Ito Y, et al. World J. Surg. 2004； 28：498501Lateral Neck Dissection(1)Ito Y, et al. World J. Surg. 2004； 28：498501术前超声检查颈侧方淋巴结阴性者，颈侧清对无淋巴结复发生存率没有影响While most now agree that prophylactic lymph node dissections (LND) play no role, at the University of California,

17、San Francisco (UCSF) we limit LND selectively on a level by level basis, and resect only the levels thought to harbor disease or to be at increased risk of metastases. This initial ,selective LND usually includes levels III and IV (due to the well-documented increased likelihood of metastases to the

18、se levels) and levels I, II, and V are included when there is clinical or radiological evidence of disease or increased risk of itLateral Neck Dissection(2)Caron NR., et al. World J. Surg. 2006； 30：833840Lateral Neck Dissection(2)Caron NR., et al. World J. Surg. 2006； 30：833840A total of 140 initial

19、 lateral LND were performed: 104 ipsilateral and 36 contralateral. level I ipsilateral 3.9%contralateral 2.9%level IIipsilateral72.5%contralateral 60.0%level Vipsilateral18.6%contralateral 37.1%Lateral Neck Dissection(2)Caron NR., et al. World J. Surg. 2006； 30：833840Lateral Neck Dissection(2)Caron

20、NR., et al. World J. Surg. 2006； 30：833840未 来The Challenge of Managing Differentiated Thyroid Carcinoma Managing differentiated (i.e., papillary, follicular, and Hrthle) thyroid carcinoma can be a challenge. Results from ongoing randomized trials will not be available for many years. 谢 谢常见运动损伤的急救 运动

21、损伤急救概念 针对在体育运动中造成的肌体伤害,为了伤病员的生命安全，避免再度伤害，减轻痛苦，预防并发症，并为伤员转运和进一步治疗创造条件而进行的紧急临时性的处理。常见运动损伤的急救运动损伤的分类运动损伤的原因运动损伤的急救原则软组织损伤的处理运动损伤的分类 1按损伤组织的种类 2按运动损伤的轻重程度 3按损伤组织是否有创口与外界相通程度 按损伤组织分类分为肌肉韧带的损伤及撕裂，挫伤，四肢骨折，颅骨骨折，脊柱骨折，关节脱位，脑震荡，内脏破裂，冻伤，积水等。 下页下页下页按运动损伤的轻重程度 伤后不损失工作能力的轻伤；伤后失去工作能力 24h 以上，需要在门诊治疗的中等伤；伤后需要长期住院治疗的重

22、伤。 伤口是否和外界接触 可分为开放性损伤与闭合性损伤。此外，根据发病的缓急，还可以急性损伤和慢性损伤；根据病因，又可分为原发性和继发性损伤等。 运动损伤的原因 可以分为基本原因与间接原因两方面。 基本原因 包括以下7条。1 、思想因素 事实证明，运动损伤的发生，常与体育教师，教练员和体育锻炼参加者对预防损伤的意义认识不足有关。 下页2 准备活动中的缺点 据国内调查统计资料表明，缺乏准备活动或准备活动不正确，是造成运动损伤的首要原因。在准备活动上常存在的缺点有： 不做准备活动 或者准备活动不充分 准备活动的内容与体育课或训练课的内容 结合得不好，或者缺乏专项准备活动 。 准备活动的量过大下页基

23、本原因3 技术上的缺点和错误 由于技术上的缺点和错误，违反了人体结构的特点和各器官的系统功能活动的规律，以及运动时的力学原理，也易引起机体组织损伤。 4. 运动量（尤其是局部负担量）过大 安排运动量时，没有充分考虑到体育锻炼者的生理特点，运动量超过了锻炼者可能承受的生理负担，尤其是局部负担量过大，这常是运动训练特别是专项训练中造成运动损伤的主要原因。 下页5. 身体的功能状况不良 在睡眠或休息不好，患病带伤或伤病初愈阶段，以及疲劳时，生理功能和运动能力相对下降，在这种情况下若参加剧烈的运动，将会因肌肉力量较弱，反应较迟钝，身体协调性较差等导致损伤。下页6. 场地设施运动环境的缺点 : 1、运动

24、场地不平，有碎石或杂物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板与地面不平齐。 2、器械年久失修维护不良，表面生锈，不光滑或有裂痕；器械安装不牢固或安放位置不妥当。 3、运动时的服装和鞋袜不符合体育卫生的要求等，这些都能成为受伤的原因。 下页7气象因素的影响 气温过高，易发生中暑和疲劳；气温过低，易发生冻伤或出现肌肉僵硬，身体协调性下降而引起肌肉拉伤；潮湿高温的气候使人容易大量出汗，影响体内水盐代谢，可发生肌肉痉挛或虚脱;光线不良影响视力，使锻炼者在运动中反映迟钝。下页间接原因-诱因1. 各项运动的技术特点 由于各运动项目都有自己的技术特点人体各部位的负担量不同。 因此，各运动项目都有它

25、的易伤部位。 篮球的膝关节，网球运动的肘关节，乒乓球运动的肩关节下页2. 人体解剖和运动生理特点 某些组织所处的特殊的解剖位置，在运动中承受力不够.1、如肩袖；在结构上较为薄弱，抗拉或抗折能力相对较差，在一定外力作用下易发生损害.2、如骺软骨板；关节在一定的屈曲角度时，关节稳定性下降，易发生“不合槽”的活动。3、如膝关节半蹲位“发力”；或某些关节在运动时，关节面承受到几个不同方面的应力。4、如肱桡关节在运动过程中，关节面既有滑动又有旋转摩动；或运动中由于相互间力学关系的改变，而导致负担最大的组织发生损伤。运动损伤的急救 做好现场急救的目的: 保护伤病员的生命安全，避免再度伤害，减轻痛苦，预防并

26、发症，并为伤员转运和进一步治疗创造条件。因此，无论何种急性损伤，及时而正确的急救都是很重要的。 下页 急救的原则和注意事项 急救原则是抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下页 一、出血的急救 成年人失血20%(约800ml)即休克； 失血40%（约1600ml）即会死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在运动损伤急救中，外出血的止血方法 常用绷带加压包扎。 包扎法、指压法和止血带法近心端加压包扎三种。 下页二、骨折的急救 骨折的急救 凡骨或骨小梁的连续性发生断裂，则统称为骨折。骨折是较严重的一种运动损伤，但发病率较低，约占整个运动损伤的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 肿胀和皮下瘀血 、

27、功能障碍 、畸形 、异常活动伴有骨擦音。 下页 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 严重骨折，多发性骨折，或同时有其他并发症的伤员，易引起休克。 早期就地固定 ：骨折的及时固定，可避免骨折断端的移动，防止加重损伤；固定后肢体较为稳定和安静，以减轻疼痛，而且便于伤员的转运。因此未经制动固定的伤员，不可任意移动，在没有把握或条件不充分的情况下，应禁止做任何试图复位的动作，以免发生休克和增加伤员的痛苦。 注意：开放性的骨折要先止血再包扎固定。下页三、 关节脱位的急救 凡相邻两骨之间失去正常的联接关系，即称为关节脱位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并发症。 脱位征象 疼痛与压痛 ，肿胀、畸形

28、，关节活动功能丧失 。下页下页关节脱位急救原则：抗休克 关节脱位，尤其是大关节脱位或合并其他损伤时，伤员常会发生休克。急救时要注意预防休克。急救处理：固定 用夹板或三角巾固定伤肢后，应尽快将伤员送往医院，争取早期复位。因此，没有整复技术和经验的救护者，不可随意做试图复位的动作，以免加重伤情，影响功能恢复。软组织损伤的处理 开放性软组织损伤 闭合性软组织损伤 软组织损伤的处理原则 股四头肌挫伤 踝关节外侧韧带损伤 开放性软组织损伤擦伤 擦伤是皮肤受到外力摩擦所致，皮肤组织被磨破出血或有组织液溢出。创口较浅，面积较小的擦伤，可用生理盐水洗净创口，创口周围用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以红汞或紫药

29、水，无需包扎，让其暴露在空气中待干后即可。 闭合性软组织损伤局部皮肤或粘膜完整，无裂口与外界相通，损伤时的出血积聚在组织内。这种损伤在体育运动中最为多见。常见闭合性软组织损伤的种类 挫伤 由钝力直接作用于身体某部所致 , 如运动中相互冲撞，或被踢打，或身体撞击在器械上引起皮下组织（如肌肉，韧带等）挫伤。在体育运动中比较常见的是股四头肌和小腿前部挫伤。 下页肌肉肌腱拉伤 由于肌肉主动的猛烈收缩或者伸展时，其收缩力超过了肌肉本身所承担的能力。 关节韧带扭伤 在外力作用下，关节发生超常范围的活动而造成损伤。轻者发生韧带部分的撕裂，重者韧带纤维完全断裂，引起关节半脱位或完全脱位。同时引发关节囊滑膜和软骨损伤。 软组织损伤的处理原则 冷敷，加压包扎并抬高伤肢。这种方法应在伤后立刻使用，有制动，止血，止痛及防止或减轻肿胀的作用冷敷一般使用氯乙烷或冰袋，而后用适当厚度的棉花或海绵置于伤部，立即用绷带稍加压力进行包扎。 24h 后拆除包扎固定，根据伤情再进一步处理 股四头肌挫伤