工伤保险的范围

1、第十一章 工伤保险与生育保险本章主要内容工伤保险的功能与实施原则工伤保险的范围与工伤认定工伤保险基金工伤的劳动能力鉴定 工伤保险的待遇工伤预防与工伤康复 生育保险一、工伤保险的功能与实施原则工伤保险是劳动者在生产和工作中，遭受意外伤害，或因长期接触职业性有毒有害因素引起职业伤害后，由国家和社会给予负伤者、致残者及死亡者生前供养亲属提供必要物质帮助的一种社会保障制度。 工伤保险提供的物质补偿形式包括两大类：一是支付一次性伤残补助、永久伤残补助以及对死者生前供养的直系亲属的抚恤金等；二是通过及时的疗养和康复，使工伤者恢复体能，重新走上工作岗位。（一）工伤的特征及其危害工伤：又称“职业伤害”，一般指

2、职工在生产劳动中由于生产或工作过程中的不安全、不卫生等因素或与之相关的意外伤害所造成的死亡、劳动者身体的负伤或残废、职业病。 工伤在客观上具有不可避免性，其危害程度随社会发展而增加。 工伤事故是社会问题和劳动问题，而非劳动者的个人问题。（二）工伤保险的功能预防工伤事故：事前效果 补偿工伤损失：事后效果 伤残（职业病）康复：事后效果 维护社会公平和稳定社会生产：综合性的间接效果（三）工伤归责的发展阶段与工伤社会保险的产生 工伤保险是社会保险的特殊分支 工伤保险是对伤残病损失的一种合理赔偿，而非完全意义上的保险。 就社会保险保护弱者而言，遭受职业伤害的劳动者需要并应当得到社会保护。 因此，工伤保险

3、的管理和实施则独立于养老、失业、医疗、生育等社会保险项目，而自成体系。工伤归责的发展阶段工伤责任归属经历了三个阶段 ： 1、“劳动者自身责任”阶段 产业革命初期，主流观念认为，劳动者遭受职业伤害的全部损失均应由劳动者自己承担，雇主不承担任何责任。 其理论依据：亚当斯密认为，工伤风险与工资差别具有对应性，在其他条件相同的情况下，工资标准的差别，可以对工作岗位上不同程度的危险进行补偿。2、“雇主过失赔偿”阶段欧洲工业化初期和中期，工伤的原因若是出自雇主一方，受伤劳动者可获得雇主赔偿，且雇主过失程度，与赔偿额度正相关。 其依据：民法的“归责原则”。 其局限性： 工伤事故致因的多元性和复杂性，造成雇主

4、过失责任认定困难； 在劳资双方的权益关系及谈判力量对比中，劳动者处于弱势地位； 诉诸法庭的程序复杂且结案时间长。3、“雇主责任”阶段雇主责任制的理论依据：“职业危险原则”（1）正常情况下，劳动者无故意伤残的动机 （2）现代大机器生产条件下工伤事故的发生具有客观性 “职业危险原则”的基本结论： 意外事故无论是由于受害人自身、同事的粗心大意，抑或由于自然原因甚至在雇主根本不存在有什么过失的情况下发生的，雇主都应进行赔偿；雇主支付职业伤害的赔偿金是一笔日常开支。“雇主责任”保险的演进过程、具体形式及局限性保险形式的演化雇主自保雇主投保商业保险工伤的集体保险国家立法状况国家立法只有原则性规定，无具体赔

5、偿标准国家立法具体明确，规定雇主责任和赔偿的最低标准德国、奥地利等国形成由雇主组成的集体共同承担工伤赔偿责任的保险形式赔偿的确认与支付雇佣双方协商并支付赔偿按其风险程度和事故频率收取保险费并支付赔偿局限性工伤事故争议多；赔偿费低，不足以养残或养老；雇主责任难以准确界定并兑现赔偿；企业倒闭，工人失业；商业保险公司存在逆向选择动机；职业病的缓发性以及劳动力流动性克服了雇主责任制的弊端，逐步演进为社会工伤保险的原型社会工伤保险对雇主责任制的取代随着社会发展，雇主责任制逐步向社会工伤保险过渡，要求由政府出面，组成公共机构，统一筹集、管理、调剂、使用工伤保险基金。 工伤保险的特征： 其一，立法颁布，强制

6、实施； 其二，设立基金，统筹使用； 其三，长期待遇与短期待遇相结合，保险 与补偿相结合； 其四，政府行为，注重社会效益。（四）工伤保险的实施原则及其相关的国际公约 工伤保险的实施原则 “无过失补偿”原则 个人不缴费原则区别待遇原则直接经济损失为限额 工伤保险与工伤预防康复相结合原则有关工伤保险的国际公约工伤赔偿问题是国际劳工组织最早给予关注和重视的问题之一。国际劳工组织曾先后通过了一系列的国际劳工公约和建议书，并将其作为国际劳工标准，要求联合国各会员国批准加入并予以遵守。 其中，最有影响的是1964年通过的工伤事故与职业病津贴公约（第121号公约）以及实施该公约的建议书。工伤事故与职业病津贴公

7、约（第121号公约）的主要内容（1）适用范围包括所有工业企业及含学徒工在内的所有受雇人员，参保人数不少于总人数的75%；受益人包括因工伤亡者的配偶和子女，标准家庭受益人为4人；外国人和本国人享受平等权利。 （2）工伤包括工业事故和职业病；工业事故要包括通勤事故，职业病要规定名单并允许按照定义和事实进行推定。 （3）工伤排除和中断津贴给付的条件：工伤由于犯罪行为、酗酒或严重失职行为以及虚假申请等情况，应当排除；有关人员离开本国居住、受到公费供养或其他社会保险机构供养、死者配偶与他人同居、不接受医疗、津贴给付和提供工作的安排等情况，可以中止待遇给付。（4）工伤保险待遇包括医疗待遇、因治疗中断工作期

8、间的津贴、伤残津贴、丧葬津贴、抚恤费等。治疗期间的工伤津贴为本人工资收入的2/3；伤残津贴按照伤残程度计算的工资比例发给；遗属抚恤费按照标准家庭受益人，计发比例不低于工资的60%；津贴和抚恤待遇实行定期支付并根据物价情况调整。 （5）工伤保险制度要采取措施预防事故、进行职业康复和安置伤残人员就业。 （6）政府对工伤保险立法的实施和管理机构负责；管理机构可是有关政府部门，也可是公共社会保险专门机构；受保护人的代表要参与管理，并建立健全受益人申诉法律程序。 （7）公约成员国应遵守公约标准，并提供执行情况报告书，其中，包括工伤事故发生频度和严重程度的资料。二、工伤保险的范围与工伤认定（一）工伤保险的

9、范围 包括两个方面：1、 覆盖人群范围工伤保险的受保人及其覆盖面，是认定受伤害人员是否属于工伤保险对象，以及其所受伤害是否属于工伤赔偿范围的首要法律依据。 工伤保险一般适用于工薪劳动者。 按照我国工伤保险条例（2004年1月1日）规定，各类企业的职工和个体工商户的雇工均有享受工伤保险待遇的权利，用人单位应为其全部职工或雇工缴纳工伤保险费。 国际上工伤保险受保人覆盖范围发展的基本情况与趋势2、承保事故范围工伤保险承保的事故范围工伤保险承保的事故范围以工伤保险立法中的明文规定为依据。 （1）规定在哪些情况下发生的急性伤害应当属于工伤；（2）规定在哪些情况下发生的急性伤害，虽不属于工伤，但比照工伤处

10、理，即视同工伤；（3）规定在哪些情况下发生的急性伤害不属于工伤。国际标准：1964年国际劳工大会通过的“职业伤害赔偿公约”（第121号公约）。若干国家工伤保险覆盖范围国别 覆盖范围德国受雇人员，各种类别独立劳动者，学徒，学生，幼儿园幼儿，家庭佣工瑞典所有雇员和独立劳动者，受雇于瑞典雇主在国外第一年，受雇于外国雇主外籍人员驻瑞典第一年日本企事业雇员，除船员、国家公务员、地方公务员，以及农林水产业中常用职工，不满5人的部分企事业属自愿加入单位英国受雇人员；矿工另有附加补贴制度；独立劳动者除外印度20人以上某些公司雇员，动力工厂为10人以上；月薪超过1600卢比的雇员或商业、农业部门雇员除外基本趋势

11、扩大受保人覆盖范围，减少限制性条款。发达国家开始将农业工人、保姆、家庭工人、家庭教师等其纳入覆盖范围。工伤保险条例（2004）第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到机动车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的他情形。工伤保险条例（2004）第十五条规

12、定：职工有下列情形之一的，视同工伤(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第(三)项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。工伤保险条例（2004）第十六条规定：职工有下列情形之一的，不得认定或视同工伤(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的； (二)醉酒导致伤亡的； (三)自残或者自杀的。（二）

13、因工负伤的认定工伤是，职工在劳动过程中因执行职务（业务）而受到的急性伤害， 其本质是“工”与“伤”之间存在因果关系。认定工伤与非工伤通常考虑以下因素： （1）时间界限 （2）空间界限 （3）职业（业务）界限。 （4）职工本人故意造成的急性伤害除外 （5）法定特殊界限，应属于工伤的特殊情况。（三）职业病的范围界定及其认定职业性危害因素的分类与界定 1、与生产过程有关的毒害 2、与劳动过程有关的有害因素 3、生产环境的卫生条件不良造成的危害因素 职业病的范围与认定职业病与其它疾病比较具有它自己的特点： （1）有明确的病因。 （2）发病与劳动条件密切相关。 （3）具有群体性发病的情况。 （4）具有临

14、床特征。与生产过程有关的毒害化学因素及物理化学因素的毒害：包括：金属及非金属化合物，如铅、汞、镉、氧化锌等；有机化合物，如苯、汽油等；生产性粉尘，如矽尘、石棉尘等；刺激性及窒息性气体，如硫酸、氟、氨、硫化物等；化学农药，如杀虫剂、杀菌剂等；高分子化合物，如合成橡胶、塑料；等等。 物理因素的毒害：包括：异常的气象条件，如高温、高湿、强烈的热幅射等；异常的气压，如高气压、低气压等；各种电磁波和各种能量的辐射，如无线电波、红外线、紫外线、X射线和放射性元素蜕变性发射的、射线以及中子等；振动和生产性噪音；等等。 生物因素的毒害：包括各种病原微生物、寄生虫等的侵袭和感染，如炭疽杆菌、硬蜱虫等。 与劳动过

15、程有关的有害因素作业时间过长劳动强度过大 劳动安排与劳动者生理状况不相适应 长时间处于某种不良体位或使用不合理的工具 个别器官或人体系统过度紧张 等等三、工伤保险基金工伤保险基金的筹集原则： （1）以支定收、收支平衡； （2）雇主单方缴费； （3）地级以上城市建立统筹基金 工伤保险基金的来源： （1）企业缴纳的工伤保险费； （2）工伤保险费滞纳金； （3）工伤保险基金的存款利息； （4）法律、法规规定的其它资金。（一）工伤保险基金的费率机制国外工伤保险费的确定方法： （1）单独确定法，即一定时期内以单个企业的安全考绩为依据确定费率；（2）集体确定法，即以某一行业所有企业的安全考绩为依据确定费率

16、； （3）统一确定法，即所有企业确定同一费率。 多数国家实行前两种方法。工伤保险的差别费率从操作角度看，规定最低费率和最高费率，在这个区间内，再依据企业或行业的风险程度和工伤频率将工伤保险费率分成若干个等级。 其中，风险程度和工伤频率的估算一般运用大数法则。 案例一：德国的工伤保险差别费率制度案例二：大连市行业风险等级及差别费率德国社会工伤保险的差别费率制度标准/依据费率情况第一个层次按行业划分造纸业的平均费率为0.71% 矿业行业为14.38%第二个层次在行业内部确定企业风险等级表电力行业划分0.3%-3.0% 共32个风险等级第三个层次补充风险等级：即对处于同一风险等级的企业，按照其事故发

17、生率，安全生产情况，建立奖罚制度处同一风险等级的企业彼此之间缴费相差幅度可达25%工伤保险的浮动费率浮动费率是在执行差别费率的基础上，每年对各个企业的劳动安全和劳动卫生状况以及保险费用支出情况进行评估后，适当调高或调低企业下一年度工伤保险费率，实行上下浮动。 调整工伤保险浮动费率的指标通常有：工伤事故/职业病发生频率、负伤严重率、千人死亡率及工伤保险费用支付率等的增减变化。四、工伤的劳动能力鉴定劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。 劳动能力鉴定工作应当客观、公正。 评残标准是依据职工工伤与职业病残程度

18、鉴定（GB/T161801996）。职工工伤与职业病致残程度分级表级别级别综合判定依据一级器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，需特殊医疗依赖，完全或大部分生活不能自理二级器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或大部分生活不能自理三级器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，需特殊医疗依赖，或生活不能自理四级器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，需特殊医疗依赖，生活可以自理五级器官大部分缺损或明显畸形，有较重功能障碍或并发症，需一般医疗依赖，生活能自理六级器官大部分缺损或明显畸形，有中等功能障碍或并发症，需一般医疗依赖，生活能自理七级器官大部分缺损或畸形，有

19、轻度功能障碍或并发症，需一般医疗依赖，生活能自理八级器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，有医疗依赖，生活能自理九级器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理十级器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖，生活能自理五、工伤保险待遇工伤保险待遇：职工因工发生暂时或永久人身健康或生命损失的一种补救和补偿。 其作用是使伤残病者的医疗、生活有保障，使工亡者的遗属的基本生活得到保障。 工伤保险待遇一般包括三类：医疗待遇、伤残待遇、死亡待遇。（一）医疗待遇的项目与标准项目支付主体标准限制性条件医疗费：含挂号费、住院费、医疗费、药费、当地就医路费工伤保险基 金全额（100%）协议医疗

20、机构，项目符合目录或标准规定住院伙食补助费原用人单位公差伙食补助标准的70%出外就医交通、食宿费原用人单位公差伙食补助标准全额康复性治疗费工伤保险基金全额（100%）协议医疗机构，项目符合目录或标准规定停工留薪期工资福利待遇：即工伤津贴原用人单位原工资福利待遇不变一般不超过12个月 ，不得超过24个月 生活护理费停工留薪期间原用人单位依据生活护理依赖等级：全部、大部 分、部分，分别按照统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%支付。停工留薪期后工伤保险基金（二）伤残待遇的项目与标准伤残等级基金支付一次性伤残补助金劳动关系按月支付伤残津贴社会保险费退休待遇一至四级一级本人工资24个月保

21、留劳动关系，退出岗位本人工资90%基金支付用人单位和个人按规定缴纳停发伤残津贴，享受基本养老保险，并补差额二级22个月85%三级20个月80%四级18个月75%70%单位支付16个月若难以安排工作，退出岗位五级60%14个月六级七至十级七级12个月劳动合同期满可终止单位或个人提出终止劳动合同，用人单位按照当地相关规定支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金八级10个月九级8个月十级6个月（三）死亡待遇的项目与标准项目基数标准限制条件丧葬补助费统筹地区上年度职工月平均工资6个月供养亲属抚恤金工亡职工生前工资配偶：40%/人月；其他亲属：30%/人月；孤寡老人：50%/人月；孤儿：40%/人月各项之和不得高于工亡职工生前工资一次性工亡补助金统筹地区上年度职工月平均工资48个月至60个月六、工伤预防与工伤康复劳动过程中的不安全因素： （1）物的因素：如设备缺陷；存在危险的生产工艺过程和作业； （2）人的原因：如不安全的作业方式；未经许可的作业；不安全的速度； （3）环境的原因：如照明不良或不充