护理学基础课件-第9-10章

1、 第9章 病人的清洁护理 病人的清洁护理 口腔护理 1头发护理 2皮肤护理 3卧有病人床整理更换床单法 4晨晚间护理 5 第1节 口腔护理口腔护理评估 1口腔清洁护理操作法 2四、医院感染的预防与控制基本状况和自理能力评估 评估病人每日清洁口腔的情况，及口腔的清洁活动是自行完成还是需要他人协助等。口腔状况评估 包括口唇、口腔粘膜、牙、牙龈、舌、口咽部及口腔气味的评估。口腔保健知识评估 指病人对保持口腔卫生重要性的认识程度和预防口腔出现异常情况的了解程度。义齿状况评估 询问并观察病人有无活动性义齿、佩戴情况以及义齿的清洁、保养知识了解程度。 口腔清洁护理操作法口腔清洁护理操作法特殊口腔护理一般口

2、腔卫生指导 一般口腔卫生指导【目的】【评估】【准备】【实施】协助病人刷牙 1.核对解释 2.安置体位 3.围巾漱口 4.指导刷牙 5.观察口腔 6.整理记录【评价】 情景案例9-1： 病人，陈某，女，59岁，因患肺炎入院，连续7天给予抗生素治疗。近日发现其口腔黏膜破溃，创面上附着白色膜状物，拭去附着物后可见轻微出血。问题：1.病人口腔发生了什么病变？2.如何给病人进行口腔护理？8科学出版社卫生职业教育出版分社Company Logo 特殊口腔护理【目的】两保持一观察【评估】1.病人病情、意识状态及生活自理能力2.病人心理反应及合作程度3.口腔基本情况4.病人的知识及口腔卫生习惯高热、昏迷、危重

3、、禁食、鼻饲、大手术后、口腔疾病以及生活不能自理的病人特殊口腔护理【准备】1.护士准备2.病人准备3.用物准备4.环境准备【实施】【评价】9科学出版社卫生职业教育出版分社Company Logo 常用漱口溶液及其作用 名 称 作 用适用口腔pH0.9%氯化钠溶液清洁口腔、预防感染中性0.02呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌中性复方硼酸（朵贝尔液）除臭，抑菌中性13过氧化氢溶液抗菌除臭，用于口腔有溃烂、坏死组织者偏酸性14碳酸氢钠溶液改变细菌生长环境，用于真菌感染偏酸性23硼酸溶液酸性防腐剂，抑制细菌生长偏碱性0.1%醋酸溶液用于铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染偏碱性10科学出版社卫生职业教育出版分社

4、Company Logo治疗盘内常用外用药常用漱口液11科学出版社卫生职业教育出版分社Company Logo1.核对解释2.安置体位3.观察口腔4.协助漱口 5.擦洗口腔6.再次漱口7.涂漱口药8.整理记录擦洗顺序左右外侧面内侧面咬合面上齿下齿颊黏膜（弧形擦洗）硬腭舌面舌下 特殊口腔护理操作流程12科学出版社卫生职业教育出版分社Company Logo1.擦洗动作要轻2.传染病人处置3.清醒昏迷不同 一防溶液吸入 二防棉球遗留 三用辅助器械钳式开口器丁字开口器 一次一个要夹紧 操作前后点清数禁忌漱口 特殊口腔护理注意事项 怎样进行护患沟通？ 情景案例9-1： 护士在为该病人进行口腔护理时该如

5、何沟通呢？咱们来个角色扮演吧！操作前解释：操作中指导：操作后嘱咐： 口腔健康维护知识 1.养成良好的口腔卫生习惯 2.选择合适的口腔清洁用具 3.掌握正确的刷牙方法4.使用牙线剔牙5.活动性义齿的清洁保养6.牙龈保健按摩 第2节 头发护理床上梳发1床上洗头 2头虱及虮灭除法 3 床上梳发【目的】 【评估】 【准备】 【实施】 打结的头发如何处理？ （30%乙醇湿润） 梳下的头发及头皮如何处理？（用纸包好焚烧） 梳发时应从？ （发梢发根）【评价】 床上洗头【目的】 【评估】 【准备】 【实施】 1.核对解释 2.安置体位 3.垫治疗巾 4.头置水槽 5.保护眼耳 6.洗净头发 7.撤垫吹发 8.

6、整理用物【评价】19科学出版社卫生职业教育出版分社Company Logo 一防受凉 二防沾湿 三防污水 一 观 察“三防一观察” 调节室温2226 水温合适(40-45） 及时擦干 床上洗头注意事项 头虱及虮灭除法【目的】【评估】【准备】 【实施】核对解释涂擦药液带帽包裹篦虱和虮消毒处理整理记录【评价】 第3节 皮肤护理 1淋浴、盆浴 2 床上擦浴 3 压疮的预防和护理 调节体温保护功能吸收功能排泄功能分泌功能感觉功能皮肤功能 23科学出版社卫生职业教育出版分社Company Logo淋浴盆浴床上擦浴【目的】 【评估】【准备】 护士准备 病人准备 用物准备 环境准备（关闭门窗、调节室温、屏风

7、遮挡）【实施】 【评价】床上擦浴24科学出版社卫生职业教育出版分社Company Logo 核对解释 送入浴室 沐浴中 沐浴后正在使用 防止跌倒 盆浴水位 入浴时间 淋浴、盆浴25科学出版社卫生职业教育出版分社Company Logo【目的】 【评估】 【准备】 【实施】 1.毛巾处理 2.擦洗顺序 3.穿脱衣服 4.保护隐私 5.注意节力 6.密切观察 【评价】 脱衣服先近侧对侧（外伤:健患） 穿衣服先对侧近侧（外伤：患健） 床上擦浴 26科学出版社卫生职业教育出版分社Company Logo 小毛巾的折叠方法27科学出版社卫生职业教育出版分社Company Logo 三、 压疮的预防和护理

8、 压疮发生的原因 压疮发生的易发部位 压疮发生的预防 压疮的临床分期压疮的治疗及护理压疮的预防和护理 （一）压疮发生的原因 压力因素 理化因素 机体营养不良 导致压疮的物理力有垂直压力、摩擦力和剪切力，通常是多个力联合作用所致。 其他因素 是导致压疮的重要因素。 如老年人、感觉能力下降的病人、肥胖和水肿病人及使用石膏绷带、夹板或牵引的病人等，均可诱发局部组织血液循环不良，导致压疮。皮肤经常受潮湿及磨擦等物理因素的刺激，降低了皮肤的防御功能，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织易破损。 垂直压力剪切力摩擦力 （二）压疮发生的易发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉层较薄骨

9、骼隆突处，并与卧位有密切的关系。 Company Logo 压疮发生的易发部位 足趾 膝前部 生殖器 髂前 肋缘 肩部 耳廓 男性 上棘 面颊部 足跟 骶尾部 肘 肩胛部 枕骨隆突 脊椎体隆突处 内外踝 膝关节内外 髋部 肘部 肩峰 耳部 压疮发生的易发部位 （三）压疮发生的预防 1避免局部组织长期受压措施？ 3促进局部血液循环措施？ 2避免皮肤受理化因素的刺激措施？ 4改善机体营养状况 措施？ Company Logo翻身记录卡日期时间卧位皮肤情况及备注执行者 姓名床号： 诊断： （四）压疮的临床分期 （1）浅度溃疡期:表皮水泡破 溃，可显露出潮湿红润的疮 面，有黄色渗出液流出；感 染后有脓

10、液覆盖，致使浅层 组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 （2）坏死溃疡期:坏死组织 发黑，脓性分泌物增多，有 臭味；感染向周围及深部组织 扩展，可深达骨骼；严重者可引起败血症，危及生命。如果红肿部位继 续受压，静脉回 流受阻，局部 静脉出现瘀 血。受压皮 肤转为紫红 色，有皮下硬 结，表皮常有 水泡，病人有疼痛感 。 为压疮初期，受 压部位出现暂 时性血液循环 障碍，局部皮 肤表现为红、 肿、热、麻木 或有触痛，为 可逆性改变 。瘀血红润期炎性浸润期 溃疡期 瘀血红润期 浅度溃疡期 炎性侵润期 深度溃疡期 （五）压疮的治疗及护理瘀血红润期（1）护理原则：去除致病因素，加强护理措施，避免压疮继续发展。

11、（2）护理措施： 炎性浸润期（1）护理原则：保护皮肤，预防感染。（2）护理措施：水泡的处理方法 ？溃疡期 （1）处理原则：清洁疮面，促进愈合。（2）护理措施： 1）浅度溃疡期： 2）深度溃疡期： 第4节 卧有病人床整理更换床单法【目的】 保持病室整洁美观，使病人感到舒适。观察病情变化，预防压疮等并发症。【评估】 【准备】 护士准备病人准备用物准备环境准备 卧有病人床整理更换床单法【实施】卧有病人床整理法 1.核对解释2.移开桌椅3.松开各单4.清扫各单5.铺好各单6.整理对侧7.整理盖被8.整理枕头9.移回桌椅10.整理洗手 卧有病人床整理更换床单法卧有病人床侧卧位更换床单法 ：适用于卧床但病

12、情允许翻身侧卧的病人 。1.核对解释2.移开桌椅3.松开被单4.卷单扫床5.铺近侧单6.翻身移枕7.松单扫床8.铺对侧单9.整理盖被10.更换枕套11.整理归位 卧有病人床整理更换床单法卧有病人床仰卧位更换床单法 1.核对解释2.移开桌椅3.取枕卷单4.铺清洁单5.撤离污单6.铺好各单7.换被枕套8.整理洗手 卧有病人床整理更换床单法【评价】1.床单位整洁、美观。2.护士操作轻、稳、准，应用节力原理。3.护患沟通有效，病人感觉舒适、安全。 附：卧床病人更换被套法 第5节 晨晚间护理 晨间护理 1 晚间护理 2四、医院感染的预防与控制 晨间护理 【目的】【评估】 【准备】 【实施】 1.核对解释

13、 2.留取标本 3.协助排便 4.清洁护理 5.观察病情 6.整理洗手 晚间护理 【目的】【评估】 【准备】 【实施】1.核对解释2.清洁护理3.观察病情4.保持安静5.整理洗手 附：协助病人使用便器法当病人不能自行如厕时，护士应协助病人床上使用便器，保证病人舒适安全。 第10章 生命体征的评估与护理体温的评估与护理1脉搏的评估及护理2呼吸的评估与护理3血压的评估与护理4第10章 生命体征的评估与护理 第1节 体温的评估与护理体温的产生与生理调节1正常体温及生理变化2异常体温的评估及护理3 体 温 测 量 法4一、体温的产生与生理调节（一）体温的产生体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解

14、而产生。（二）体温的生理调节正常人的体温是由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢所调节一、体温的产生与生理调节（三）散热方式辐射：传导：对流：蒸发： 临床上为高热病人采用乙醇拭浴，通过乙醇蒸发达降温作用 临床上利用传导散热的原理采用冰袋、冰帽、冰水湿敷为高热病人物理降温冰敷头部二、正常体温及生理变化 体核温度不易直接测出，临床上常以口温、直肠、腋下等处温度来代表体温。（一）正常体温二、正常体温及生理变化（二）生理变化 1. 昼夜变化：正常人体温在24h内呈周期性波动，一般清晨26时体温最低,下午28时体温最高 2. 年龄差异： 儿童成人老人；新生儿尤其是早产儿，因体温调节中枢发育不完善,体温易受环境

15、温度影响而波动 3. 性别差异：成年女性男性（约高0.3）二、正常体温及生理变化 女性基础体温随月经周期呈现规律性变化，在排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温逐渐升高二、正常体温及生理变化4. 环境因素：受外界环境温度的影响,体温可略高或略低5. 运动影响： 运动后机体代谢率增强,体温可升高约12,安静、睡眠时因机体代谢率低,体温可略降低6. 情绪： 心理紧张及情绪波动可使体温升高7. 其他 三、异常体温的评估及护理（一）体温过高1.定义：指机体体温超过正常范围。由于致热源作用于体温调节中枢，或体温调节中枢功能障碍等原因，导致体温超出正常范围，称为发热。2.临床分级：以口腔温度为例 低热中等

16、热 高热 超高热37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上3.发热过程和表现（1）体温上升期特 点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒护 理：观察体温、保暖、喝热饮料 三、异常体温的评估及护理特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，头痛头晕甚至惊厥昏迷护 理：观察病情、降温、多喝水 高热持续期体温上升期三、异常体温的评估及护理（2）高热持续期 体温过高的评估高热持续期体温下降期体温上升期 特 点：散热大于产热 体温恢复正常 退热方式：骤降和渐降 临床

17、表现：皮肤潮湿温度 血压可轻度 护 理：擦汗、更衣、 喝水、观察病情 （3）体温下降期4.热型： 体温昼夜波动 稽留热： 持续39.040.0 急性传染病， 小于1.0 如伤寒等弛张热： 39.0以上、大于1.0 败血病间歇热： 高热与正常交替出现,间歇 疟疾 数小时、1 天、2天等。 不规则热： 变化不规则但仍高于正常 流行性感冒、 水平。持续时间不定 肿瘤性发热冰敷头部5、护理措施（1）观察：(2)保暖（2）降温：物理降温冰袋、乙醇、温水等。药物降温根据医嘱（3）补充水分和营养：（4）保持清洁舒适：口腔护理增进食欲、预防感染皮肤护理：舒适、防止受凉。（5）长期卧床的注意预防压疮坠积性肺炎等

18、。（6）卧床休息：减轻心脏负担、预防并发症。（7）心理护理 三、异常体温的评估及护理（二）体温过低 1.定义：体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35以下称为体温不升。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。 2.原因 （1）散热过多：长时间暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失。 （2）产热减少：重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少。3.临床分级：4.临床表现：发抖，血压下降，心跳、呼吸减慢，皮肤苍白冰冷，躁动不安，嗜睡，意识障碍，甚至出现昏迷。 轻度中度 重度 致死温度3235 3032 30，瞳孔散大，对光反射消失2325 5.护理措施（1）

19、采取适当保暖措施：（2）密切观察病情：（3）病因治疗：（4）随时做好抢救准备：四、体温测量法（一）体温计的种类 1.玻璃汞柱式体温计：分口表、肛表、腋表三种，利用汞受热沿毛细玻璃管上升的程度检测体温2.电脑数字式体温计3.可弃式化学体温计4.额温仪5.报警体温计6.红外线耳温枪7.感温胶片实施方法种类 测量部位 时间及要求口温 舌系带旁热窝处 3分钟，勿用牙 咬体温计。腋温 腋窝深处 10分钟，屈臂过胸 夹紧体温计。肛温 插入肛门34 3分钟，肥皂水或 油剂润滑体温计。(二)体温测量的方法（2）注意事项 1）测量体温前后，应清点体温计数目并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。 2）婴幼儿

20、、精神异常、昏迷、口腔患者、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量。腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；直肠或肛门手术、腹泻、禁忌肛温测量；心肌梗死者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓 3）患者进冷、热饮食，蒸汽吸入，面颊冷热敷等需隔30分钟后，方可口温测量；沐浴、乙醇擦浴应隔30分钟后，方可腋下测量；灌肠、坐浴后30分钟，方可直肠测温。（4）不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出。（5）发现体温和病情不符合，应守护在患者身旁重测，必要时可同时做口温和肛温对照，

21、予以复查。（6）严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病患者的体温计应固定使用。1.体温计消毒常用的消毒溶液有75%的乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘伏溶液等2.体温计的检查法 甩至35以下，同时入40的温水中3 分钟，读数相差0.2不能使用。(三)体温计消毒及检测 第2节 脉搏的评估及护理 在每个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动，简称脉搏。常用“P”表示。 第2节 脉搏的评估及护理正常脉搏及生理性变化1异常脉搏的评估及护理2 脉 搏 测 量 法3 一、正常脉搏及生理性变化 1.脉率:是指每分钟动脉血管搏动

22、的次数，安静状态下成人 60100次分 2.脉律：均匀规则、间隔时相等 3.脉搏的强弱：正常脉搏强弱相等 4.动脉壁：正常动脉壁光滑、柔软，有弹性。 名称 判断依据 常见 频 速脉 成人脉率超过100次分 发热和大出血病人 率 异 缓脉 成人脉率低于60次分 颅内高压、房室传 常 导阻滞病人。 节 间歇脉 在均匀的脉搏中出现一次 各种心脏病或洋地黄 提前其后有一延长间歇而 中毒病人。正常人如 较弱的搏动。 过度疲劳、精神兴奋、 律 体位改变可偶尔出现。 异 二联律 每隔一个（二联律）或二个 各种心脏病心律失常 三联律 （三联律）正常搏动后出现 的病人。 一次早搏。 常 绌脉 单位时间内脉率少于

23、心率， 各种心脏病病人心房 细速、极不规则。 纤颤病人。（一）异常脉搏强 洪脉 搏动强大有力 高热、甲亢病人弱异 丝脉 搏动细弱无力 衰竭病人常 交替脉 强弱交替出现 高血压心脏病 紧张度异常如扪条索感动脉硬化病人无弹性 名称 判断依据 常见续上表:异常脉搏（二）护理措施1.休息与活动：2.病情观察：3.急救准备：4.心理护理：5.健康教育：三、脉搏测量法（一）测量部位 颞动脉、颈动脉、动动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动、脉动脉测量部位（二）测量方法【评估】（1）患者的病情（2）患者有无偏瘫、功能障碍。（3）患者30min内无剧烈活动、情绪波动； （4）体位是否舒适，是否配合 测

24、量方法 【计划】 用物准备： 有秒针的表、笔记本、笔、听诊器 环境准备： 室温适宜、安静整洁 【实施】 核对解释取卧位测脉记录 脉搏短绌：应由两名护士同时测量，一人听心率，一人 测脉搏。注意事项（1）不可用拇指诊脉（2）为偏瘫病测脉，应选择健侧肢体。（3）如脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟。第三节 呼吸的评估及护理一、正常呼吸及生理变化（一）正常呼吸 安静状态下、成人：1620次/分。（二）生理变化： 稍快 幼儿、女性、活动、紧张、情绪激动等。 稍慢 老人、男性、消沉、休息、睡眠时。名 称判 断 依 据常 见 频率异常呼吸增快成人呼吸超过24次分 高热或缺氧病人。呼吸缓慢成人呼吸少

25、于10次分 呼吸中枢抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒等病人。节律异常潮式呼吸呼吸由浅慢逐渐加快加深至高潮后逐渐变浅变慢暂停数秒后，又重复加快加深有如潮水样。 中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥中毒等病人。间断呼吸有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一短时间以后开始呼吸，重复出现， 颅内高压、呼吸中枢衰竭的病人，多在呼吸停止前出现。深浅度异常深度呼吸 深长而有规则的呼吸。尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。浮浅呼吸表浅而不规则的呼吸，有时呈叹息样 濒死的病人 （一）异常呼吸音响异常 蝉鸣样呼吸吸气时有一种高调的音响(声带附近有异物)气管或支气管内有较多的分泌物)喉头水肿、痉挛

26、、喉头异物的病人。 鼾声呼吸呼气时出现粗糙的鼾声。 深昏迷病人。呼吸困难吸气性呼吸困难病人吸气费力、吸气时间长于呼气、出现三凹征为上呼吸道部分梗阻、喉头水肿气管或喉头异物的病人。呼气性呼吸困难病人呼气费力，呼气时间长于吸气时间。 为下呼吸道部分梗阻、哮喘病人。混合性呼吸困难吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅。 肺部感染的病人。续上表：呼吸异常潮式呼吸间断呼吸深度呼吸 异常呼吸曲线 二、护理措施1保持呼吸道通畅2氧气吸入3病情观察4改善环境5心理护理6健康教育 指导进行有效咳嗽三、呼吸测量的方法 要点： 分散病人注意力，一般情况测30秒，呼吸不规则或婴儿测一分钟。 注意事项： 测呼吸时使病人处于自然呼吸状态，以保证测量的准确性。 第 四 节 血 压 的 评 估 及 护 理 （一）血压概念 血压（BP)是血液在血管内流动时对管壁的侧压力。一般是指动脉血压。 一、正常血压及生理变化当心脏的收缩时，血液射入主动脉，此时动脉管壁所受的压力最高被称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁所受的压力最低称为舒张压；收缩压和舒张压之差称为脉压差。（二）正常血压及生理变化 1正常血压及生理变