导管相关性血流感染(CRBSI)

1、导管相关性血流感染（CRBSI）的监测与预防 血流感染是一种非常严重的院内获得性感染 2002年美国主要的医院感染类型 泌尿系感染 32% 手术部位感染 22% 肺炎 15% 血流感染 14% 其他 17% Klevens RM,etal.Public Health Reports.2007,122:160-166虽然血流感染仅占全部医院感染的14%，其导致的死亡却占到医院感染相关死亡的约1/3 新生儿血流感染在世界各地，每年有160万新生儿死于感染新生儿败血症发病率占活产儿千分之6-38，发展中国家比发达国家高3-20倍严重感染的新生儿病死率高达20%-40%NICU中，有约33%-66%的

2、新生儿曾发生医院感染导管相关性血流感染现况在美国 每年有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用 每年约有248000例血源性感染发生，其中大部分与中心静脉导管有关 导管相关性感染病死率为10%-20%，ICU甚至高达25%或以上 参照静脉输液治疗手册 导管相关性血流感染的定义 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 2011年卫

3、生部导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）血管内导管的类型血管内导管的类型 CVC PICC PROTCRBSI的发病机制微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI（3）微生物污染导管接口和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径 CRBSI的危险因素1、导管相关因素 导管的选择 导管的材料与感染的发生密切相关。 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越

4、光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为 2%5%,双腔导管感染率 4 . 9%22 . 7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间 放置时间72h感染危险性明显增加CRBSI的危险因素 2、操作相关因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比 CRBSI的危险因素 3、其它与CRBSI相关的因素 输液 药物

5、配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率 患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑 制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理Page 13所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管CRBSI的病原学平均留置3周的导管污染70%来自于接头和导管腔内，而仅30%来源于皮肤和血液播散国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色

6、葡萄球菌和念珠菌在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌肝素帽不同擦拭时间在荧光剂下的表现 Slide courtesy kristina bryant，kosair childrens hosp一旦怀疑病人发生CRBSI，应如何处理呢？处 理 可疑导管相关性血流感染时 应立即停止输液 拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PROT 遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录 一旦确诊导管相关性血流感染，立即拔管！ 中华人民共和国卫生行业标准.静脉治疗护理技术操作规范（2014年5月1日实施）CRBSI的诊断怀疑CRBSI时 拟拔除导管

7、留外周血培养及导管尖端培养 暂不拔除导管 应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本注意事项 在抗菌治疗应用前采集血培养 培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位 参照美国感染性疾病协会血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更新版本CRBSI的诊断实验室（保留导管）导管外周静脉条 件结果判断+CRBSI可能+导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌-非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近（间隔60%。尤其在急性传染性

8、疾病流行期间90%.正常体温 3637.4 低 热 37.537.9 中度发热 3838.9 高 热 3941 超 高 热 41 以上 疾病的严重程度与体温高低不成正比！热型 稽留热:24h体温波动1,败血症、类风 湿、肝脓肿、粟粒性肺TB 间歇热:疟疾、间日疟、三日疟 波浪热:黑热病 不规则热:白血病、淋巴瘤 双峰热: 24h内体温有两次波动，脊髓灰 质炎、黑热病 儿童时期的体温改变不象成人一样典型，且抗生素的过早应用，糖皮质激素的滥用，致多种疾病的热型发生改变，但掌握特殊疾病的典型体温曲线对疾病的鉴别诊断仍有意义！只有产热散热保持动态平衡,肌体才能维持正常体温,小儿年龄愈小,体温调节中枢发

9、育愈不完善,体温愈容易波动,可因多种因素致生理性体温升高,如哭闹、喂奶、衣被过厚、天气炎热。 发热是机体本身抵抗病原微生 物侵袭, 适应内外环境温度变化, 保护机体的一种生理性防御反应. 发热仅仅只是一个症状在儿科临床中，同一症状可见于多种疾病，做好症状的鉴别诊断，尤其是识别一些急聚发生的危重症状，是关系到早期诊断和及时合理治疗的关键。从不同的病理生理考虑各年龄阶段发生某一症状的原因，结合病史、体征、必要的实验室检查，才能做出正确的诊断。 小儿发热的特点: 热度高低与疾病轻重程度不一定 成正比 婴幼儿对高热有耐受力,年长儿 稍差 部分儿童(6月-6岁)高热时可伴 惊厥病因1.感染性发热最常见,

10、由各种病原体感染引起，细菌、病毒、寄生虫 、螺旋体 、立克次体。2.非感染性发热：组织破坏或坏死、结缔组织、变态反应、大量失水失血、中枢神经系统体温调节失常、产热多散热少等。 病史: （详细认真的采集病史非常重要，儿童往往没有主诉，家长代替，如何准确快速搜集有价值的病史尤其是急性传染病流行，） 一般情况年龄1-2天新生儿脱水热 6个月小儿麻疹少见、季节冬春流感 夏季腹泻菌痢、流行病学、接触史、预防接种史、发病急缓、热型及热程 。 伴随症状呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(呕吐、腹泻、腹痛)NS疾病(头痛、呕吐、惊 厥、意识障碍);泌尿系疾病(尿频、尿急、尿痛、)体格检查:一般情况+常

11、见体征+特殊体征精神反应、面色、神志、呼吸、生命体征化脓性扁桃体炎扁桃体红肿并有脓性分泌物；麻疹科氏斑; 猩红热鸡皮样皮疹;川崎病指趾端脱皮等。辅助检查: 一般检查+特殊检查 +确定性检查 血尿粪三大常规 涂片染色,血沉，培养,穿刺活检 肥达氏、外斐氏反应, 冷凝集试验, 病原体抗原抗体检测, X线,超声CT,核磁共振。血常规白细胞计数升高：细菌性感染，重度烧伤，中毒，大手术后12-24小时。极度升高见于白血病。白细胞计数减少：病毒感染，某些细菌感染白细胞计数升高+中性粒细胞升高：化脓性疾病，白喉，乙型脑炎等。白细胞计数减少+中性粒细胞升高：病毒感染，伤寒，免役功能低下等。这里要说明的是中性粒

12、细胞与淋巴细胞的比例是有变化的 中性粒细胞 淋巴细胞出生时： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4岁： 30% 60%4-6岁： 相等 相等 6岁： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量极微；在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并发症的指标：3、可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大

13、多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。 诊断发热是许多疾病的常见症状,需要从病史、症状、体征、实验室检查等多方面进行分析。急性发热伴皮疹 麻疹、风疹、水痘、幼儿急诊、猩红热、 伤寒、流行性脑脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，荨麻疹等。水痘大多见于1-10岁的儿童，学龄前儿童多见。起病急，轻、中度发热，体弱者可出现高热。发病24小时内出现皮疹。为米粒至豌豆大的圆型紧张水疱，周围明显红晕。皮疹呈向心性分布，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，痛痒明显。斑丘疹、水疱和结痂，各期皮疹同时存在。粘膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，在接触

14、过敏原（食物，鱼虾蛋，药物，动物的毛屑，细菌病毒）的时候，会在身体不特定的部位，冒出一块块形状、大小不一的红色斑块，突出皮肤，压之腿色，这些产生斑块的部位，会发生发痒 。中度以上发热、体温可突然升高至40。上呼吸道感染症状、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状。结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊粘膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜。发热3-4天出现皮疹，为斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上

15、肢，第3天皮疹累及下肢及足部。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征（口腔溃疡后会感疼痛）。皮疹在发病当天或第二天出现，1-2天后出齐，先是玫瑰色红斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水疱,主要见于手指或脚指掌面,指甲周围,以及足跟边缘，婴幼儿或皮疹多者,还见于手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部，有时膝、肘部也可见到。疱疹呈圆形或椭圆形扁平小至米粒，大至豌豆大，较硬并内有混浊液体疹子周围绕以红晕, 一般不破溃继发感染少见 。 好发于人体的暴露部位，如脸部、四肢等部位.蚊虫咬性皮炎表现皮肤上出现皮疹，如纺

16、锤形的水肿性红色丘疹，皮疹四周有明显红晕，而且皮疹常密集分布，有时也会分散分布，并伴有剧烈瘙痒，很容易被患者抓破而引发感染。注意发热只是症状,不是疾病本身,一定要找到病因,做到治标亦治本! 发热伴有惊厥发热是引起小儿惊厥最常见的原因感染性：颅内感染 细菌 、病毒等感染致脑 炎及脑膜炎 颅外感染 呼吸道、消化道等的感染 中毒性脑病高热惊厥 高热惊厥特点如下:年龄6个月6岁惊厥发生在病初体温骤升时,多在24h以 内, 急性上呼吸道感染引起者占60%全身性抽搐伴意识障碍,止惊后意识 迅速恢复 一次病程发作一次,少数2次以上持续数秒至数分钟,不超过5-10分钟神经系统检查无异常发作1-2周后做ECG正常有家族史预后好,少数可变为癫痫(1-3%)门急诊诊疗中很难在短时间内确定有无颅内感染，无论何种类型的惊厥都应在第一时间建议家属住院治疗，做进一步的检查及病情的观察。发热的处理物理降温冷湿敷,温水浴,青蒿浴，酒精 擦浴 。药物降温最常用对乙酰氨基酚,布洛酚, 对于反复持续发热