妊娠期非产科手术的麻醉

1、妊娠期非产科手术的麻醉妊娠期非产科手术的麻醉第1页背景介绍孕期非产科手术发生率为0.3%2%，换言之，在美国每年大约有4,000,000例孕妇生产，而其中有80,000例孕妇在孕期需要接收麻醉，且大个别是在未诊疗妊娠之前即需要实施手术。有研究表明很多接收手术女性患者并不知道自己怀孕。未知妊娠女性患者实施手术百分比在成年人中约为0.3%1.3%，而在1520岁青少年中约为2.4%。所以，除非出现紧急临床情况，育龄女性患者术前均应考虑行尿妊娠检验。妊娠期非产科手术的麻醉第2页尽管瑞典一项包含720,000例病例大规模研究发觉，手术最常发生于于孕期前三个月（42%），其次是孕中期（35%）和最终三个

2、月（24%），但实际上在孕期任何时候都可能实施手术。阑尾切除术是孕期最常见非产科手术。然而，几乎全部类型手术均已成功实施于孕妇，包含体外循环下开放心脏手术，需要低体温和低血压神经外科手术，以及肝脏移植手术。妊娠期非产科手术的麻醉第3页孕妇麻醉是一个较为罕见情况，此时，麻醉科医师必须同时考虑母体和未出生胎儿这两个患者。安全麻醉需要了解孕妇生理改变以及麻醉和手术对胎儿影响。孕妇方面应考虑其妊娠生理改变会影响几乎全部器官，而胎儿方面则应考虑麻醉药品可能致畸作用、防止胎儿宫内窘迫以及预防早产。妊娠期非产科手术的麻醉第4页主要内容母体原因呼吸循环胃肠血液肝脏神经胎儿原因药物致畸动物研究氧化亚氮苯二氮卓类

3、人类研究流行病学孕期手术愈后研究婴幼儿行为畸形学和新生儿脑细胞妊娠期非产科手术的麻醉第5页呼吸系统因为孕期前三个月孕酮水平升高，分钟通气量增加约50%，且在之后孕期保持于这一水平。因为孕期解剖无效腔没有显著改变，故至孕期末肺泡通气量增加70%。孕20周后，因为妊娠子宫使膈肌上移，功效残气量（FRC）、补呼气量和残气量开始下降；这些参数在孕期末下降最高达20%。妊娠期非产科手术的麻醉第6页与孕前相比，潮气量没有显著改变。分钟通气量增加造成动脉血CO2分压降至约30mmHg。因为肾分泌碳酸氢根离子代偿性增加，动脉血pH保持不变。肺泡通气量增加和功效残气量下降造成吸入麻醉药吸收和排出愈加快速。因为功

4、效残气量下降，同时心排出量、代谢速率及氧耗增加，所以在呼吸暂停及呼吸道梗阻时，孕妇发生低氧血症危险显著增加。妊娠期非产科手术的麻醉第7页气道解剖改变包含咽喉部水肿，这会使通气、喉部暴露和气管插管更困难。另外，在气道操作期间，粘膜毛细血管充血会造成出血。Mallampati评分在孕期增加：Pilkongton等发觉从孕12周至孕38周，4级气道发生率增加了38%。再加上本身体重增加和乳房增大，使气管插管愈加困难，事实证实插管失败是公认造成孕妇死亡原因。妊娠期非产科手术的麻醉第8页循环系统CO =HR x SV , 在孕期前三个月心排出量增加30%40%，至孕期末增加50%。这主要是因为每搏量增加

5、（30%40%），其次是因为心率增加（15%）。在分娩期和产后即刻心排出量将深入增加。妊娠期非产科手术的麻醉第9页孕期血压普通会降低，这是因为雌激素和孕酮舒血管作用造成体循环系统血管张力降低。舒张压（10%20%）降低程度比收缩压（015%）更为显著。在孕期末，10%15%患者在仰卧位时血压急剧下降，并常伴随出汗、恶心、呕吐、脸色苍白及神智改变。此即为仰卧位低血压综合征，它是因为妊娠子宫压迫下腔静脉和主动脉引发。这种情况可能更早开始于孕中期，并可能造成肾和子宫胎盘血流降低。孕妇左侧卧位可减轻此症状。妊娠期非产科手术的麻醉第10页妊娠子宫压迫下腔静脉可造成奇静脉系统和硬膜外静脉扩张。硬膜外静脉扩

6、张使硬膜外和蛛网膜下腔容量降低所以神经阻滞时应降低药品用量。妊娠期非产科手术的麻醉第11页胃肠道系统普通认为，孕末三个月时孕妇胃排空延迟，而这与孕酮和增大子宫使胃上移而造成蠕动改变相关。然而，近期关于对乙酰氨基酚吸收研究发觉孕妇胃排空并未发生改变。Wong等发觉，不论肥胖或者非肥胖孕妇，孕期末饮用50ml水和300ml水，胃排空没有差异。而产妇在分娩期胃排空确有延迟。即使在临产前胃排空不会延迟，不过在孕20周时妊娠子宫进入腹腔，可造成腹内压增加。另外，受激素影响，孕妇胃酸分泌增多且食管括约肌张力降低。妊娠期非产科手术的麻醉第12页分娩未作的孕产妇的胃排空功能无明显降低358周，禁食8-10小时

7、，所有孕妇胃内均观察不到固体残余物质正常进食后4h，胃内观察不到残余物质Arzola C, Carvalho J C A, Cubillos J, et al. Anesthesiologists learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: a cohort studyJ. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien danesthsie, , 60(8): 771-779.妊娠期非产科手术的麻醉第13页 Cynthia等人

8、研究为了比较肥胖、足月、未分娩孕妇（孕前身体质量指数35kg/m2）在摄取50ml或者300ml水之后，胃排空情况与非肥胖孕妇是否有所不一样，对其进行连续超声检验以及对乙酰氨基酚吸收监测交叉对照试验研究。 结果显示，两组胃排空时间差异并无统计学意义，且两组在60min后，其胃窦横断面面积与基础值相比差异也无统计学意义。Wong C A, McCarthy R J, Fitzgerald P C, et al. Gastric emptying of water in obese pregnant women at termJ. Anesthesia & Analgesia, , 105(3):

9、 751-755.妊娠期非产科手术的麻醉第14页 Carp等人对39名分娩发作且硬膜外置管后1小时之内还未接收镇痛药品产妇进行观察。 结果显示，在正常进餐后4h有75%产妇胃内有固体残余物质，而在禁食8-24h之后，依然有64%产妇被检测到胃内固体残余物质。 说明在分娩发作开始后，胃内固体食物在患者胃内停留时间较长，其胃排空速度较正常人稍慢。Carp H, Jayaram A, Stoll M. Ultrasound examination of the stomach contents of parturientsJ. Anesthesia & Analgesia, 1992, 74(5):

10、 683-687.妊娠期非产科手术的麻醉第15页血液系统因为血浆量增加，孕妇血管内容量增加45%。因为血管内容量增加程度（55%）高于红细胞容积增加（30%），所以孕期存在相对贫血。然而，当血红蛋白低于11g/L时，应认为存在异常。大多数凝血因子在孕期均升高，所以孕妇处于高凝状态，发生血栓事件风险增加。正常孕期血小板计数普通下降20%；约7%产妇血小板计数150109/L，0.5%1%产妇血小板计数100109/L。妊娠期非产科手术的麻醉第16页肝脏孕期肝功效指标普通升高，但这并不一定意味着肝功效异常。在孕期前三个月假性胆碱酯酶活性下降20%，且随即孕期保持于此水平。然而，给予标准剂量琥珀酰胆

11、碱后发生长时间呼吸暂停很罕见，酯类局麻药作用时间不会延长。妊娠期非产科手术的麻醉第17页神经系统因为孕酮和内啡肽影响，吸入麻醉药最低肺泡有效浓度（MAC）降低达40%，且孕期前三个月就开始下降。另外，在子宫增大前，孕酮可能增强了神经对于局部麻醉药敏感性，且降低了椎管内药品需求。妊娠期非产科手术的麻醉第18页药品致畸作用致畸剂是一个在胎儿发育期间增加胎儿特定缺点发生率物质，这种缺点发生是非偶然。致畸剂必须在发育关键点给予足够剂量才会产生致畸作用。在人类中，这种关键时期是器官形成时期，即从孕15天至孕60天左右。每个器官系统都有其特定易感期，比如，心脏发育在孕1840天，四肢发育在孕2434天。而

12、中枢神经系统直至出生后还未发育完全，所以，其发育关键时期应延伸至出生后。妊娠期非产科手术的麻醉第19页因为伦理学限制以及研究罕见发育缺点需要大量患者，人类研究随机对照试验本质上不可能实施。有四条路径已经用来研究麻醉对孕妇影响：动物试验，有限回顾性人类研究，手术室人群对残留吸入麻醉药慢性暴露研究，妊娠期间实施手术孕妇愈后研究。妊娠期非产科手术的麻醉第20页动物研究已发觉几乎全部麻醉药在动物模型中都有致畸作用。然而，因为物种不一样，而且在动物试验中所用麻醉药剂量比临床上使用要高，所以动物试验结果价值有限。另外，其它致畸原因如高碳酸血症、低体温以及低氧血症未被监测或控制。物种不一样尤为主要。反应停在

13、大鼠中没有致畸效应，因而被美国FDA同意使用于人体。但以后事实证实反应停在人类确有致畸作用。妊娠期非产科手术的麻醉第21页美国FDA已经建立了风险分级系统方便医师在为孕妇选择药品治疗时评定利弊。到当前为止，仅有五种药品已知有致畸作用，反应停、泰尔丝、香豆素（华法林）、丙戊酸和叶酸拮抗剂，没有一个是麻醉药。很多麻醉药被归为B类或C类。只有苯二氮卓类被归为D类（风险阳性，调查和上市后数据表明其对胎儿有风险，然而潜在利大于弊）。可卡因归为X类，禁用于孕妇。妊娠期非产科手术的麻醉第22页FDA已经建立了风险分类系统，以帮助医师在选择孕妇治疗药品时权衡风险和益处。妊娠期非产科手术的麻醉第23页多数麻醉药

14、包含静脉诱导用药、局麻药、阿片类药品和神经肌肉阻滞剂被定为B类和C类。妊娠期非产科手术的麻醉第24页氧化亚氮氧化亚氮在哺乳动物中被认为是一个致畸剂并可快速经过胎盘。有些人推测氧化亚氮在动物中致畸性与VitB12氧化相关，氧化VitB12不能作为甲硫氨酸合酶辅因子，而甲硫氨酸合酶对于DNA亚单位胸腺嘧啶核苷合成是必要。尽管理论上认为氧化亚氮有致畸性，但还未发觉氧化亚氮与人类先天性畸形相关。妊娠期非产科手术的麻醉第25页苯二氮卓类孕期前三个月内是否能使用镇静药品，尤其是苯二氮卓类，当前仍存争议。苯二氮卓类药品是经过抑制中枢神经系统-氨基丁酸（GABA）受体而起到镇静作用。抑制GABA受体已被证实可

15、抑制腭板再定位，从而可造成腭裂。一些关于人类回顾性研究发觉在孕六周内服用安定与腭裂相关。然而，两项前瞻性研究结果并未证实这种相关性。妊娠期非产科手术的麻醉第26页苯二氮卓类应注意是，结果显示存在相关研究中，评定对象为慢性暴露于苯二氮卓类药品女性，而非单次低剂量暴露女性，而后者更符合手术过程中经典场景。FDA将苯二氮卓类分级为D类。尽管尚存争议，本文作者倾向于提议孕妇在接收非产科手术时不使用苯二氮卓类药品，除非存在特殊强有力原因支持其使用。妊娠期非产科手术的麻醉第27页人类研究已经有两种方法来评定麻醉药品对孕妇愈后影响：a. 大型关于慢性暴露于麻醉气体孕妇回顾性流行病学研究， b. 对比在孕期曾

16、接收手术和未接收手术孕妇回顾性数据研究。妊娠期非产科手术的麻醉第28页流行病学研究二十世纪七十年代已经有很多流行病学研究来识别慢性暴露于麻醉气体健康危害，包含出生缺点和自发流产。全部研究结果均很相同，且其中最为一致结果是暴露于麻醉气体孕妇流产率比非暴露孕妇高约25%30%。然而，全部研究均因缺乏对照组、调查问卷应答率低、回顾偏倚以及统计误差而遭受质疑。妊娠期非产科手术的麻醉第29页对孕期接收手术孕妇愈后研究已经有很多关于孕期接收手术回顾性研究用于寻求麻醉和手术与先天畸形、自发流产及胎儿死亡关系。其中规模最大研究是由Mazze和Kallen实施。他们把来自瑞典三个健康档案中心，即医学出生档案中心

17、、先天畸形档案中心以及出院登记处，19731981九年间数据综合起来。他们从四个不良结果分析数据：先天缺点，死胎，新生儿出生后七天内死亡，以及新生儿出生体重小于1,500g或2,500g。妊娠期非产科手术的麻醉第30页普通资料：来自720,000例孕妇样本中，5,405例在孕期接收了手术。其中大多数手术发生在孕期前三个月（41.6%），而孕中期三个月（34.8%）和孕后期三个月（23.5%）发生率降低。大多数（54%）病例为全麻下手术，几乎全部孕妇（98%）均接收了氧化亚氮吸入。结果：并未发觉在孕期任何时期接收手术时先天畸形和 死胎发生率增加。然而在孕期接收手术孕妇，出生后低体重（小于1,50

18、0g或2,500g）胎儿数量以及出生后七天内死亡胎儿数量增加。这一结果在孕期任何时期均一致。尚不能把这些风险与何种麻醉药或麻醉技术相联络。妊娠期非产科手术的麻醉第31页胎儿风险程度增加首先来自于孕妇所需实施手术病因，尤以妇科手术发生率最高。这些数据非常主要，因为其清楚表明麻醉药品不是致畸物，同时最大风险是早产且伴新生儿低体重。妊娠期非产科手术的麻醉第32页行为畸形学和新生儿脑细胞1963年Werboff和Kesner用行为畸形学术语描述了药品不良反应对后代环境行为影响。众所周知，卤化剂尤其是氟烷和恩氟烷能造成啮齿动物学习能力丧失。大多数麻醉药是经过阻断NMDA受体或加强GABA来发挥作用。研究

19、表明，在啮齿动物突触形成期间给予经过这些机制发挥作用药品（如氯胺酮、氧化亚氮、咪达唑仑、巴比妥类药品和挥发性麻醉药），均可诱导发育中大脑广泛神经元凋亡。妊娠期非产科手术的麻醉第33页暴露于常见麻醉药雌鼠后代出现学习能力丧失，而且对其组织学检验时可看到神经元变性。动物模型所包括不但是直接对受试动物麻醉，也包含对怀孕母体麻醉。有动物研究表明发育中胎儿可发生广泛凋亡，且出生后即出现行为问题，而且有研究表明丰富环境可减轻麻醉药对后代影响。当前没有些人类研究评定过非产科手术中胎儿发育。妊娠期非产科手术的麻醉第34页即使动物模型证实了麻醉药和神经元凋亡之间存在关联，但从动物研究外推到人类研究仍存疑问。尽管

20、大多数器官系统在孕期前三个月末或更早期已发育完全，但大脑在分娩后仍继续发育。最令人关注是孕期后三个月到三岁之间这一突触形成期或快速增加期。经过随机试验来证实人类大脑中细胞凋亡显然是极不现实，而且麻醉药对大脑影响极为复杂。近期两位作者分别评定了麻醉和手术对人类远期行为影响，一位着眼于学习能力丧失，另一位研究行为异常。两人均发觉麻醉和手术与研究结果之间存在相关。因为这些研究并非随机研究，而且有一个是观察性研究，所以尚不能令人信服。但他们确实强调了需要良好对照试验。妊娠期非产科手术的麻醉第35页自年以来，FDA举行过屡次研讨会来讨论麻醉镇静药与人脑发育可能联络。年12月，FDA公布了一份对医疗健康提

21、供者警告，重复或长时间接收麻醉或镇静药品可能影响儿童大脑发育，而且更新了相关药品说明书。美国妇产科学院对这份警告做出了回应，强调全部这些研究对于胎儿大脑发育影响都是基于动物模型基础上，并给出结论：任何女性不应被拒绝接收可能包括这些药品手术或医疗行为。这份警告是否或怎样影响麻醉实施尚不清楚。妊娠期非产科手术的麻醉第36页防止新生儿宫内窘迫在实施非产科手术时对胎儿最为主要考虑是维持正常子宫内环境和防止胎儿宫内窒息。胎儿氧合直接取决于母体动脉血氧分压、携氧能力、氧亲和力和子宫胎盘灌注。所以，维持孕妇正常PaO2、PaCO2和子宫血流量至关主要。胎儿普通能耐受产妇轻至中度低氧血症，因为胎儿血红蛋白对氧

22、有高亲和力。然而，孕妇严重缺氧会造成胎儿死亡。妊娠期非产科手术的麻醉第37页因为气道管理可能存在困难，而且因为功效残气量下降和耗氧量增加，血红蛋白去氧饱和速率增快，所以全身麻醉对孕妇有尤其风险。椎管内麻醉也必须慎重，因为麻醉平面过高、局麻药毒性反应或过分镇静也会造成缺氧。全身麻醉中母体氧分压常升高。也有些人担心，孕妇吸入氧浓度升高可能会对胎儿不利，造成胎儿动脉导管提前关闭或晶状体后纤维增生。然而，因为胎盘血液分流，即使产妇氧分压为600mmHg，胎儿动脉血氧分压也从未高于60mmHg。所以，母体吸入氧浓度不应受到限制。妊娠期非产科手术的麻醉第38页产妇高碳酸血症和低碳酸血症均可能对胎儿不利。正

23、压通气过分产生严重低碳酸血症可能会增加平均胸内压，降低静脉回流，造成子宫血流量降低。另外，产妇因过分换气造成碱中毒将经过直接收缩血管降低子宫血流量，并经过母体氧合血红蛋白解离曲线左移而降低氧气输送。严重高碳酸血症是有害，因为CO2很轻易经过胎盘，并可造成胎儿酸中毒和心脏抑制。妊娠期非产科手术的麻醉第39页药品和麻醉操作均可影响子宫血流。胎盘血流量与跨绒毛膜间隙净灌注压成正比，与其阻力成反比。低血压可造成灌注压降低，而前者可由硬膜外或蛛网膜下腔给予局麻药抑制了交感神经、仰卧位时主动脉-腔静脉压迫或者出血等造成。妊娠期非产科手术的麻醉第40页预防早产产科手术期间，自然流产和早产是对胎儿最大风险。当

24、前还不清楚这一风险是否与外科手术、麻醉药或潜在疾病相关，但风险最高是妇科或盆腔手术时触及子宫，风险最低是在孕中期实施手术。强效吸入麻醉药可降低子宫张力，抑制子宫收缩，所以从这个角度看是有益。另外，理论上来讲，应防止使用增加子宫张力药品，如大于2mg/kg剂量氯胺酮。然而，没有研究曾表明任何特定麻醉药或操作可增加或降低流产或早产发生率。妊娠期非产科手术的麻醉第41页腹腔镜手术腹腔镜手术在孕期曾被认为是绝对禁忌证，但现在却已成为常规操作。Reedy等比较了在孕4周到孕20周之间实施过剖腹探查术（n=2,181）或腹腔镜手术（n=1,522）孕妇以及未接收手术普通孕妇，其胎儿五个结局变量，结果发觉这

25、两个手术组早产及低体重儿（小于2,500g）发生风险比未接收手术普通孕妇高。不过，任何其它结局变量在两个手术组之间并无差异。妊娠期非产科手术的麻醉第42页腹腔镜手术中麻醉特殊考虑包含维持呼末CO2，因为CO2经常被用于维持气腹。调整产妇通气保持呼末CO2在3035mmHg之间，防止产生高碳酸血症和胎儿酸中毒。美国胃肠镜外科医师学会对孕期实施腹腔镜手术推出了指南。手术需要注意问题包含慎重置入套管穿刺器，如若不妥则可能变成开放性手术，并保持气腹压力（35mmHg）以维持子宫灌注压。妊娠期非产科手术的麻醉第43页胎心率监测在孕1618周后，即可使用外部监测仪进行胎心率（FHR）监测，但其在术中使用适

26、应证尚不明确，显然它还不能用于全部情况下，比如腹部手术。其中一个问题就是怎样利用其取得信息。假如胎儿还不能被分娩，而考虑实施胎心率监测，则所要做就是维持正常生理环境。不过，假如不论怎样均应做到这一点，即维持正常生理环境，那么是否还有充分理由来实施胎心监测？Katz等报道了一个个案：对于一例接收眼科手术孕妇，经过提升其吸入氧分压可纠正异常胎心率。妊娠期非产科手术的麻醉第44页另一个问题是应由谁来解释监测到得胎心率。麻醉药会改变胎心率基线，降低胎心率变异，这些改变需要与胎儿窘迫相区分。然而，假如胎心率改变显著而且胎儿已可被分娩，那么产科医师会紧急干预分娩胎儿吗？妊娠期非产科手术的麻醉第45页美国妇

27、产科医师学和麻醉科医师协会联合申明（1）应指定有资质医师来解读胎心率。（2）假如胎儿尚不能被分娩，那么在术前和术后有充分理由监测胎心率，不过在可选择情况下术中监测胎心率被认为有利于体位调整和干预氧合。（3）假如胎儿已达被分娩标准，那么术中应给予实时胎心率和子宫收缩监测，而且应备有产科医师对有适应证胎儿进行干预。这份申明总结是，“是否实施胎儿监测应个体化”且“最终，每例患者应有一个团体以确保为孕妇和胎儿提供最大安全”。妊娠期非产科手术的麻醉第46页麻醉管理提议1. 假如可能话，孕期前三个月应该防止麻醉和手术。尽管没有麻醉药品已被证实对人类致畸，不过若可能，在胎儿器官发育期间降低或者防止胎儿暴露于麻醉药品是明智。2. 使用任何麻醉药品之前应咨询产科医师并应统计胎儿心率情况。早在孕12周时候就应考虑预防误吸，应考虑给予非微粒口服抗酸剂、H2受体阻滞剂和甲氧氯普胺。妊娠期非产科手术的麻醉第47页3.若可能，孕妇恐惧应经过麻醉科医师抚慰来缓解而非给予麻醉前用药。患者应该被通知没有已知危险原因造成胎儿先天畸形，不过流产和早产危险原因增加。这是个很好机会来通知孕妇早产征兆，如有些孕妇临产前会背痛，此症状可能发生在术后一周之久。孕1618周后孕妇入手术室后应采取子宫左倾位以防止主动脉-