神经内科常见疾病及抑郁障碍

1、神经内科常见疾病及抑郁障碍神经内科常见疾病及抑郁障碍第1页 内容提要脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁 癫痫伴发抑郁 头痛、头晕与抑郁神经科疾病伴发抑郁治疗神经内科常见疾病及抑郁障碍第2页脑血管病与抑郁障碍卒中后抑郁：在DSM-中，卒中被列为是“直接”造成抑郁原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调整相关胆碱能通路或神经环路，从而“直接”造成抑郁。卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率增加相关。神经内科常见疾病及抑郁障碍第3页脑血管病与抑郁障碍 早期行为改变发生率为：攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除5

2、6%和显著悲伤72%。研究发觉，患者早期行为改变与脑损伤部位相关，哭泣病人有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；显著悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。神经内科常见疾病及抑郁障碍第4页脑血管病与抑郁障碍 1卒中后抑郁发病率重度抑郁发病率高峰出现在卒中后16个月，发病率937%，不过，即使在卒中后13年内，其发病率依然很高。 轻度抑郁在率中后2个月发病率为22%，4个月时为8%。 若不区分抑郁严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%70%，多数报道为40%50%。神经内科常见疾病及抑郁障碍第5页脑血管病与抑郁障碍2卒中后抑郁病因病理学 尽管DSM-分类标准

3、已经提醒卒中经由直接生物机制“造成”抑郁，但几十年来文件中依然对联络卒中和抑郁真正机制有争议，反对者认为社会心理机制是其病因。神经内科常见疾病及抑郁障碍第6页脑血管病与抑郁障碍3卒中后抑郁生物学治疗使用三环类（TCAs）和5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）抗抑郁药品治疗卒中后抑郁有效；有效者60%，当前还没有证据显示哪一个特异药品显著优于其它药品；但在用药时需考虑安全性与合并用药问题；卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药；现有证据提醒在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全，且耐受性好，对抑郁症状有主动治疗作用；电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应做深入严格临床试验来确定该结论；对卒中后抑郁一级预防

4、既迫切、又可行。神经内科常见疾病及抑郁障碍第7页脑血管病与抑郁障碍 值得指出是：功效残疾严重程度是引发卒中后抑郁和功效性抑郁最强有力和最一致危险原因之一；绝大多数卒中后抑郁是多源性，这与心身疾病生物-心理-社会医学模式相一致；当前证据提醒：病灶特异性部位在卒中后抑郁发病中仅起较小作用；在卒中后抑郁患者中，有认知功效障碍要比无认知功效障碍抑郁病程之慢性化更显著；在老年抑郁患者中，大脑影像上识别脑纹状体-额叶环路缺血性病灶与加重认知功效障碍以及抑郁病程慢性化相关。神经内科常见疾病及抑郁障碍第8页 内容提要脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁 癫痫伴发抑郁头痛、头晕与抑郁神经科疾病伴发抑郁

5、治疗神经内科常见疾病及抑郁障碍第9页阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁 AD患者症状中，除了以认知功效下降为标志症状外，精神障碍则是其病程进展中出现另一主要症状（AD患者中90%会出现精神障碍）：激动、妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和行为问题等。神经内科常见疾病及抑郁障碍第10页阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁AD中抑郁状态自然病程：尚无定论，但抑郁往往是AD中一个症状；流行病学资料提醒：在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见（可能是在重度AD中情感症状难以识别缘故）。有3040%抑郁症状时常在AD病程中时起时伏（可长达6个月）。神经内科常见疾病及抑郁障碍第11页阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁A

6、D中出现抑郁状态是能够治疗，其治疗效果对逆转AD发展后果有影响（这里是指发展后果，而非指AD病程发展），最少对降低AD附加残废程度和生活质量是有所帮助。神经内科常见疾病及抑郁障碍第12页阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁AD病中抑郁病因和病理生理：至今还未明确，有些资料称：AD神经病理特征对产生抑郁有所影响。据尸检发觉：AD患者蓝斑区存在去甲肾上腺素能细胞选择性缺失；AD伴抑郁者产生背侧腹盖5-HT能神经核丧失，提醒AD中发生抑郁包括到相关神经递质系统改变。神经内科常见疾病及抑郁障碍第13页阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁AD中抗抑郁药品治疗：1、抗抑郁药治疗：在抑郁消除后最少应维持几个月之久（普通认为

7、应维持治疗6个月）药品剂量标准上不变动；2、在6个月维持治疗后，经与患者及其家眷、监护人深入交谈了解病情后再作出剂量调整决定；3、是否停药，必须慎重，应在随访观察剂量调整后情况才能作出决定，同时应注意预防停药后抑郁病情可能复发；4、如有复发（抑郁），则应重新进行药品治疗，并进行更长时期维持治疗。神经内科常见疾病及抑郁障碍第14页阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁若使用剂量得当、并对老年个体剂量调整适宜，抗抑郁药治疗AD中抑郁是安全各类抗抑郁药疗效相差无几，但痴呆患者对TCA耐受性远不如SSRI对于老年人，抗抑郁剂使用尤其需要关注安全性及合并用药问题应选择对认知功效无影响或影响小药品神经内科常见疾病及

8、抑郁障碍第15页 内容提要脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁 癫痫伴发抑郁头痛、头晕与抑郁神经科疾病伴发抑郁治疗神经内科常见疾病及抑郁障碍第16页癫痫中抑郁症在重复发作癫痫患者中，抑郁症患病率为2055%；在癫痫患者死因中，自杀是含有最高标准死亡率（SMR）之一；癫痫患者自杀率比普通人群高10倍。神经内科常见疾病及抑郁障碍第17页癫痫中抑郁症瑞典汇报：成年起病诊疗为癫痫群体病例对照研究发觉，患者组抑郁发作史比正常对照组高出6倍；当侧重分析癫痫个别发作患者组，则高出17倍。美国汇报：关于55岁新发癫痫之发病率人群对照研究发觉：与对照人群相比，癫痫患者在首发之前曾有抑郁发作史者要高出3

9、.7倍（在控制抑郁症药品治疗条件下）；患者组重度抑郁发作与第一次癫痫发作时间很相近（推测这两种共病发作都与颞叶亲密相关，而抑郁发作可能促使癫痫发生）。神经内科常见疾病及抑郁障碍第18页癫痫中抑郁症 癫痫与抑郁症高共病率可能起因于两种疾病有着共同发病机制：据单胺类假说，5-HT能和去甲肾上腺素（NE）能功效低下是抑郁症关键病理机制。一些癫痫动物模型显示这些神经递质功效低下对癫痫病灶点燃过程起着促进作用，可加剧癫痫发作严重度和易感性。神经内科常见疾病及抑郁障碍第19页癫痫中抑郁症癫痫伴发抑郁治疗对其治疗是基于一个未经验证假说共患抑郁症和癫痫患者反抗抑郁药反应应该与无癫痫抑郁症患者是一样。然而，对此

10、开展药品治疗必须慎重，因为数种抗抑郁药有诱发癫痫作用。同时，抗癫痫药血药浓度改变会引发发作重复，所以抗抑郁剂与抗癫痫药药品相互作用越小越好。在抗抑郁药品治疗前，应首先排除因治疗癫痫药品量改变而造成抑郁发作药源性病因，此时可用SSRI来治疗抑郁发作。神经内科常见疾病及抑郁障碍第20页 内容提要脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁 癫痫伴发抑郁 头痛、头晕与抑郁神经科疾病伴发抑郁治疗神经内科常见疾病及抑郁障碍第21页头痛与抑郁（1）头痛病人抑郁症发病率高伴发抑郁症头痛病人相当多，抑郁症发病率随头痛加重而增加。神经内科常见疾病及抑郁障碍第22页（2）连续性偏头痛易发生抑郁症不一样类型头痛中

11、，抑郁症百分比也有所不一样。普通来说，连续性头痛病人伴发抑郁症较多。另外，女性头痛病人轻易伴发抑郁症，年纪越大，越轻易发生抑郁症。头痛与抑郁神经内科常见疾病及抑郁障碍第23页（3）5-HT水平下降是头痛和抑郁症共同之处从病理生理机制来看，头痛和抑郁症可能都是因为脑中5-HT或其它神经递质水平下降所致。当前，较为显著是偏头痛和抑郁症关系，临床、流行病学和家族相关研究证实，偏头痛和抑郁症病人都有5-HT水平下降；从治疗学上也得到验证，抑郁症和偏头痛用三环类或选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）治疗都能取得显著疗效。在老年人中，头痛和抑郁症可能含有共同躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等

12、。头痛与抑郁神经内科常见疾病及抑郁障碍第24页（4）头痛和抑郁症在临床上可展现为因果关系抑郁症可能是头痛病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不显著，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出症状；抑郁症还可能是头痛影响原因，抑郁症能够加重头痛。头痛也可能是抑郁症病因，抑郁症可能是病人长久头痛后遗症；头痛还可能是抑郁症诱发原因之一。最能说明二者互为因果关系是担心型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉担心所致，与心理原因关系亲密，抑郁症状本身就是担心型头痛诊疗标准之一。临床上，担心型头痛大多与头痛伴发抑郁症相互重合。头痛与抑郁神经内科常见疾病及抑郁障碍第25页头晕与抑郁研究对象: 纳入条件神经内科门诊1999年1月1

13、月就诊患者以头晕为主诉，既 往无脑卒中史 ；临床可诊疗为ACI,查体未见脑及视网膜症状，影像学和多谱勒超声检验见有局部腔隙性脑梗死，以及颈动脉B超检出异常。依照VBI药品治疗六个月以上，头晕症状无显著缓解患者；排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药品戒断反应者。 神经内科常见疾病及抑郁障碍第26页与头晕相伴发其它躯体症状治疗前后改变 气短心悸失眠易疲劳慢性疼痛肢体无力晕厥治疗前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治疗后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0

14、(0.0)治疗前后其它躯体症状 例(%)治疗后，症状消失或得到显著缓解依次为晕厥，肢 体无 力 ，慢性疼痛，气短 ，心悸 ；有约1/3患者依然存在易疲劳和失眠症状。 表 1神经内科常见疾病及抑郁障碍第27页 应转向生物心理社会医学模式 以头晕为主诉就诊于神经内科患者，当辅助检验未见其它病变时大都就作为VBI来诊治，然而当治疗六个月以上仍未见效时，在医疗思维上就不应仅受诊治躯体疾病局限，而应考虑到患者主诉可能是某种心理障碍躯体症状。神经内科常见疾病及抑郁障碍第28页 内容提要脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中抑郁 癫痫伴发抑郁 头痛、头晕与抑郁神经科疾病伴发抑郁治疗神经内科常见疾病及抑郁

15、障碍第29页神经系统疾病伴发抑郁抗抑郁药品治疗 神经系统疾病伴发抑郁治疗时，选择抗抑郁药品标准：药品安全性高药品疗效确切无/少有药品相互作用神经内科常见疾病及抑郁障碍第30页心脏直立性低血压 高血压心传导阻滞心动过速泌尿生殖器勃起障碍 射精困难性感缺乏 连续勃起中枢神经系统眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感胃肠道恶心 便秘 消化不良呕吐 腹泻自主神经系统口干 尿潴留视力含糊 多汗抗抑郁剂治疗可能引发副反应神经内科常见疾病及抑郁障碍第31页SSRI与作用受体西酞普兰帕罗西汀氟西汀氟伏沙明舍曲林Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998喜普妙作用机理最纯粹，临床出现不良反应最少神经内科常见疾病及抑郁障碍第32页喜普妙引发药品相互作用最少1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展0（0）（）（）CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组胺药0（0）（）（）CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0（）（）（）CYP2D6抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类0（0）/（/）/（/）CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲0（0）（）（）CYP2C9甲苯磺丁脲（0）（）（）CYP1