慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述

1、慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第1页一个以连续气流受限为特征，能够预防和治疗疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有毒颗粒慢性炎症反应增多相关。慢性阻塞性肺疾病Chronic obstructive pulmonary disease,COPD患者以呼吸道症状加重为特征临床事件，其症状程度超出日常变异范围并造成药品治疗方案改变。慢性阻塞性肺疾病急性加重 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第2页流行

2、病学中国对7个地域20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。依据“全球疾病负担研究项目”预计，年慢阻肺将位居全球死亡原因第3位。年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担第5位。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第3页 肺栓塞（ pulmonary embolism, PE ）是指各种栓子阻塞肺动脉系统所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为其主要临床病理生理特征，包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺栓塞深静脉血栓Deep venous thrombosis, DVT肺血栓栓塞Pulmonary thromboembolism, PTE静脉血栓栓塞症Veno

3、us thrombus embolism，VTE肺栓塞（PE）慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第4页Page 5流行病学静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞（PE）是静脉血栓栓塞症最严重临床表现。 年，经过对六个欧洲国家总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发觉有超出317,000人死于静脉血栓栓塞症（VTE）。34%患者死于突发致命性肺栓塞59%患者生前未诊疗出PE仅7%在死前明确诊疗出PE慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第5页COPD呼吸困难（经典表现）慢性咳嗽、咳痰喘息全身性症状PE呼吸困难（常见症状）胸痛、咯血晕厥低血

4、压、休克COPD合并PE时，轻易误诊为AECOPD或漏诊。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第6页COPD和肺栓塞之间存在什么联络？慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第7页魏尔啸三要素(Virchows triad)高凝状态血流淤滞血管壁损伤 深静脉血栓形成应具备魏尔啸三要素中1项或者1项以上条件。因为多数PTE栓子都来自DVT，所以，DVT发病机制能够视同PTE发病机制。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第8页血液黏滞度增高： COPD患者因为慢性低氧和高碳酸血症刺激骨髓造血功效，红细胞生成代偿性增加，血液黏滞度增加；另外，脱水、红细胞变形性降低、血流减慢、酸碱失衡都会造成血液高凝状态。这些

5、病理改变造成红细胞聚集成团形成血栓，促进血小板和内皮细胞黏附和聚集，损伤血管内皮细胞，开启血液凝血过程，造成凝血过程异常。高凝状态慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第9页内皮损伤正常内皮细胞主要表现出抗凝作用，当内皮细胞受到炎症刺激或损伤时，裸露细胞外基质被激活，黏附分子表示增多，与白细胞结合，诱发局部炎症，内皮促凝血活性增强。COPD是一个以系统炎症为主要表现疾病，在对COPD观察中,系统炎症被认为是造成高凝状态首要原因。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第10页内皮细胞活化引发凝血功效改变促凝物质生成增加：当内皮细胞受到刺激或损伤时，其能本身合成凝血因子V，在钙离子及凝血酶作用下，促进纤维

6、蛋白单体之间相互连接，形成纤维蛋白多聚体，加速血栓形成。抗凝物质生成降低：内皮细胞产生抗凝物质如硫酸乙酰肝素，血栓调整蛋白和纤溶酶原激活剂等降低，促进凝血发生。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第11页COPD患者并发PE其它原因老年：伴随年纪增加，人体组织型纤溶酶原激活物活性，血浆中凝血因子、活性增高，机体内皮细胞介导凝血作用增强，抗凝作用、纤溶作用减弱，血小板黏附和聚集作用亢进，血液处于高凝状态，有利于血栓形成。吸烟：吸烟能增加血小板活性，直接损伤血管内皮，抑制内皮细胞合成和释放前列环素，促进血小板聚集。吸烟能加重气道炎症，加重机体高凝状态。活动受限：卧床时间较长，肢体制动可造成血流迟缓，

7、激活凝血因子不能被血液及时稀释和去除，血流迟缓也可使内皮细胞因缺氧而受损，使内皮细胞抗凝功效发生障碍，诱发血栓发生。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第12页糖皮质激素使用一项基于MEDLINE和、EMBASE数据系统回顾，比较了糖皮质激素使用是否对个体凝血状态造成影响，研究结果表明：在健康志愿者中，能够观察到凝血因子、在使用激素后显著升高。这些数据均提醒血液高凝状态。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第13页 肺栓塞是常见肺血管阻塞性疾病,它发生并不孤立,而是与各种引发高凝状态、静脉血液淤滞、静脉内皮损伤危险原因相关。凡能影响上述三个原因遗传性或取得性易患原因均可引发肺栓塞,这些原因单独存在

8、或相互作用,对外周静脉血栓形成和PE发生有主要意义。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第14页Page 15肺栓塞危险原因慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第15页二者关联COPD患者老年吸烟活动受限手术药品血液高凝血流迟缓内皮损伤肺栓塞慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第16页COPD合并PE发病率慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第17页Page 18AECOPD发生肺栓塞发病率Rizkallah J经过MEDLINE,、CINAHL、EMBASE搜索了2407篇关于COPD并发肺栓塞文件，其中共5篇符合标准（包含550名患者）。PE总体患病率是19.9% (95% 可信区间 6.7 to

9、 33.0%; p = 0.014) ；住院患者PE患病率是24.7% (95% 可信区间 17.9 to 31.4%; p = 0.001)； 急诊患者PE患病率则是3.3%；(95% 可信区间 17.9 to 31.4%; p = 0.001) .慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第18页Page 19AECOPD发生肺栓塞发病率 中国王芳等经过在PubMed、EMBASE、中国生物医学文件数据库、中国期刊全文数据库、维普数据库等搜索至-6关于COPD并发PE发病率文件共2273篇：其中5篇符合要求，共762名患者中，145名明确诊疗为PE，5份报道发病率是3.3%-33.0%；Meta分

10、析结果显示，总发生率15.8%（95%可信区间：5.1%-26.4%）；对病因不明慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中，发生率29.0%（95%可信区间：20.8%-37.1%）。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第19页Page 20AECOPD发生肺栓塞发病率 台湾COPD组PE发生率为：1.37/10000人/ 年，对照组PE发生率为：0.35/10000人/ 年。Chen WJ等经过台湾全民健康保险研究资料库（到），对355,878 COPD 患者和355,878 非COPD患者PE发病率进行统计得出：慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第20页诊疗与治疗慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第2

11、1页Page 22肺栓塞临床表现 PE临床症状和体征特异性不强，很可能漏诊。患者临床表现提醒PE时，须马上行深入客观检验。摘自ESC急性肺栓塞诊疗和管理指南慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第22页Page 23AECOPD合并肺栓塞临床表现 AECOPD与肺血栓有许多共同临床表现，包含呼吸困难、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功效不全，所以单从临床表现上极难判断是 AECOPD引发还是肺栓塞本身所引发。 但没有显著感染征象抗感染及支气管扩张剂治疗无效患者，要高度怀疑 COPD 合并 PTE 可能。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第23页辅助检验血气分析、心电图、心脏彩超、多排CT血管造影、MR

12、ID-二聚体： D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一个特异性降解产物。当发生PE时，血管内血栓形成会引发继发性血浆纤溶酶活性增强，对应D-二聚体含量随之增高。 D-二聚体含量异常增高对诊疗PE敏感性达90-100%，特异性为30-40%，若含量500ug/L，可基础排除PE.慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第24页肺动脉造影：侵入性、费用昂贵，经过直接造影可见小支动脉内1-2mm栓子，肺栓塞表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等。AECOPD患者常难以完成。肺通气-灌注核素扫描：静脉注射锝（Tc）-99标识大颗粒聚合蛋白，这些蛋白能阻塞一个别肺毛细血管，因而能够在组织层面进行核素

13、扫描评定肺灌注。经典征象为肺段分布肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第25页 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提出AECOPD患者处于血液高凝状态，发生DVT及PE风险高，需住院接收抗凝及预防血栓形成治疗。慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第26页治 疗抗凝溶栓治疗血栓切除术经皮导管介入治疗静脉滤器Page 27摘自ESC急性肺栓塞诊疗和管理指南慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第27页预 后L.Bertoletti等对2984名COPD组患者及2

14、5936名非COPD组患者进行分析，COPD组患者在第7天死亡率显著高于非COPD组（分别是2.6%和1.7%），而PE是造成大个别AECOPD患者死亡主要原因。同时对COPD组患者随访3个月发觉：合并静脉血栓类疾病COPD患者累计死亡率显著升高，为10.8%，其主要死因为PE，其次为呼吸功效不全、感染。Paul D.Stein;Fadi Matta.Vena cava filters in hospitalsed patients with COPD and pulmonary embolismJ.Thromb Haemost,109:897-900.慢性阻塞性肺疾病与肺栓塞的关系阐述第28页预后随即，他们继续对4036名合并静脉血栓类疾病COPD患者进行回顾性分析，合并PE患者病死率为3.1%，而合并DVT患者病死率仅为0.4%。慢性阻塞性肺疾病与肺栓