新护理压疮诊疗

1、新护理压疮诊疗新护理压疮诊疗第1页 压疮 也称压力性损伤（pressure injury,PI),是指皮肤和（或）皮下组织局限损伤，通常发生在骨隆突部位，与医疗器械或其它器械接触部位。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。医疗器械相关压疮：用于诊疗、治疗医疗器械造成压力性损伤。粘膜压疮：医疗器械造成对应粘膜部位出现压力性损伤。新护理压疮诊疗第2页 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处，并与卧位有亲密关系。仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶尾部、足跟侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性

2、）坐位： 肘关节、臀部新护理压疮诊疗第3页发生压疮高危人群神经系统疾病病人老年人 肥胖者身体衰弱、营养不佳者水肿病人 疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发烧病人使用镇静剂病人强迫体位严格限制翻身新护理压疮诊疗第4页 压疮受压时间摩擦力及剪切力体温升高局部潮湿姿势摆位排泄物刺激活动、感觉障碍医疗器械使用不妥年纪疾病 体型 营养不良 感染急性应激原因形成压疮危险原因新护理压疮诊疗第5页患者入院时首次进行压疮危险原因评定（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提醒轻度危险,每七天最少评定一次。评分在13-14分提醒中度危险，每七天最少评定两次。评分在1012分提醒高度危险

3、每七天最少评定两到三次。病情改变时，随时评定。9分以下提醒极度危险，病情稳定需长久护理病人入院时进行评定，第一个4周内每七天评定一次，之后每个月至每季度评定一次，病情改变时随时评定。 Braden评分在1518分之间应建立压疮护理评定单，采取预防压疮办法，统计观察皮肤受压情况；评分18分取消预警防范。Braden评分12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时依据患者实际情况采取适当压疮防范办法，观察统计皮肤受压情况。压疮护理评定表.doc压疮评定新护理压疮诊疗第6页新护理压疮诊疗第7页1.表面测量：测量表面最宽、最优点，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如2.深度测量：把一根无菌长棉签或探针直接放

4、入伤口最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点长度就是伤口深度。压疮伤口测量新护理压疮诊疗第8页 期 Stage 临床表现在骨隆突处皮肤完整，但伴有压之不褪色不足红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发烧或者冰凉。表明处于“危险状态”。新护理压疮诊疗第9页压疮一期治疗方案处理方案：透明贴、水胶体（人工皮）或泡沫敷料保护。换药间隔：710天或敷料自然脱落护理目标：保护皮肤 ，促进血运护理办法 加强翻身与检测皮肤情况， 局部能够依据情况使用透明贴或水胶体。防止再受压，观察局部发红皮肤颜色消退情况，对于深色皮肤患者观察局部皮肤颜色与周围皮肤颜

5、色差异改变。防止发红区连续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改进受压部位微循环。解除受压，减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用皮肤保护剂，保持局部干燥。新护理压疮诊疗第10页期 Stage个别表皮缺失；伴真皮层暴露，表现为浅表开放性溃疡；创面呈粉红色，无腐肉，也可表现为完整或破损浆液性水疱。新护理压疮诊疗第11页压疮期治疗方案处理方案:创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐水胶体敷料泡沫敷料外敷。换药间隔：35天。水泡处理：小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体

6、敷料外敷。新护理压疮诊疗第12页期压疮护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织护理办法： 小水疱（直径小于2cm-3cm） 未破小水疱要降低和防止摩擦，能够让其自行吸收，局部垫气圈； 大水疱（直径大于7.5cm） 局部消毒后，在水疱最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。假如水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡标准处理伤口。 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上表皮破损组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。新护理压疮诊疗第13页期 Stage临床表现全层皮肤缺失，可见

7、皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失深度不明确，可出现窦道潜行。因解剖部位不一样，深浅表现也不一样：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多部位此阶段压疮可能形成非常深溃疡。新护理压疮诊疗第14页临床表现全层皮肤和组织缺损，伴有骨、肌腱或肌肉外露，能够显露或探及外露骨骼或肌腱，创面基底部可有腐肉和焦痂覆盖，常伴有潜行和窦道。可扩展至肌肉和筋膜、肌腱或关节囊，严重时可造成骨髓炎。期 Stage新护理压疮诊疗第15页压疮期、期治疗方案处理方案：黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）高吸收性敷料外敷。换药间隔：12天

8、。黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：23天。红色期：水胶体糊剂高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：35天。窦道（潜行）：渗出液多者用藻酸盐填充条高吸收性敷料或纱布外敷。渗出液少者用水胶体糊剂吸收性敷料或纱布外敷。新护理压疮诊疗第16页期、期压疮护理办法 帮助临床医生完成 去除坏死组织：期、期压疮创面通常覆盖较多坏死组织，所以，首先进行伤口创面清创处理。评定患者全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织细菌培养和药敏结果选择适当抗生素治疗。感染性伤口可选择适当消毒

9、液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 伤口渗液处理：依据伤口愈合不一样时期渗液特点，选择恰当治疗，也可使用当代医学负压治疗，主要目标到达伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。 对大面积深达骨骼压疮，应配合医生去除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。新护理压疮诊疗第17页不明确分期 Unstageable临床表现全层皮肤和组织缺损，损伤程度被掩盖，创面基底部覆盖腐肉和焦痂，无法确定其实际缺损深度，彻底去除坏死组织或焦痂，暴露创面基底个别后方可判断其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。新护理压疮诊疗第18页不明确分期治疗方案 处理方案：清创

10、是基础处理标准。足跟部稳定干痂予保留。护理目标： 去除焦痂和腐肉护理办法 ：帮助临床医生完成完全减压 生理盐水清洗伤口.外科清创 清创后可外涂紫草油或20%新鲜白蛋白原液。新护理压疮诊疗第19页可疑深部组织损伤SubspectedDeep Tissue Injury临床表现皮肤完整，局部区域出现紫色或深红色，颜色改变，出现充血性水疱，是因为压力和剪切力所致皮下软组织受损所致。伴疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。新护理压疮诊疗第20页 可疑深部组织损伤遵照综合处理方法综合处理法：1、经常评定患者，向患者及家眷做健康教育及心理护理，使其

11、主动参加护理。2、减压护理： 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 定时翻身，间歇解除身体各部位压力，是预防及治疗压疮最有效办法。 掌握翻身技巧，防止拖、拉、推等动作。3、加强营养，改进全身情况。何时需更换治疗方案？创面加深或变大。创面上渗出液变多。伤口在2-4周内没有显著改进迹象。伤口出现感染迹象。治疗方案执行有困难。新护理压疮诊疗第21页预防办法进行皮肤评定 采取预防性皮肤护理办法预防医疗器械相关压疮进行营养筛查与营养评定进行体位交换选择和使用适当支撑面勉励病人早期活动实施健康教育新护理压疮诊疗第22页 系统、全方面皮肤评定对于压疮预防、分类、诊疗及治疗至关主要。评定时需检验皮肤有没有

12、红斑，若有红斑需判别红斑范围和分析红斑产生原因，另外，皮肤评定时还应评定皮肤温度、有没有水肿和疼痛，以及相对于周围组织硬度改变。进行皮肤评定新护理压疮诊疗第23页保护皮肤、预防皮肤损伤办法包含：摆放体位时防止红斑区域受压；保持皮肤清洁干燥，防止局部不良刺激；禁止按摩或用力擦洗压疮易患部位皮肤，预防造成皮肤损伤；使用皮肤保护用具或采取隔离防护办法，预防皮肤浸渍。采取预防性皮肤护理办法 新护理压疮诊疗第24页营养不良既是造成压疮发生原因之一，也是直接影响压疮进展和愈合原因。在病情允许情况下，给予压疮高危人群高热量、高蛋白及高维生素饮食，增强机体抵抗力和组织修复能力，并促进创面愈合。维生素C和锌对伤

13、口愈合含有主要作用，对于压疮高危人群可适当给予补充. 进行营养筛查与营养评定 新护理压疮诊疗第25页进行体位交换 体位变换可间歇性解除压力或使压力再分布，防止局部组织长久受压，从而减轻受压程度。勤翻身是长久卧床病人最简单而有效地解除压力方法。普通每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。变换体位时需掌握翻身技巧或借助辅助装置，防止推、拉、拽等动作，防止皮肤受摩擦力和剪切力作用。体位变换后需合理摆放体位。长久卧床病人，可采取30度斜侧卧位，防止采取使压力加大躺卧姿势，如90度侧卧位或半坐卧位；且在病情允许情况下床头抬高角度限制于30度内，防止身体下滑而形成剪切力。变换体位同时，应评定病人皮肤情

14、况，建立床头翻身统计卡，统计翻身时间、卧位改变及皮肤情况。新护理压疮诊疗第26页支撑面是指用于压力再分布装置，可调整组织负荷和微环境情况，如气垫床、泡沫床垫、减压床等。选择和使用适当支撑面 新护理压疮诊疗第27页早期活动可降低因长久卧床造成病人临床情况风险，活动频率和活动强度需依据病人耐受程度和发生压疮危险程度决定。在病情允许情况下，帮助病人进行肢体功效练习，勉励病人尽早离床活动，预防压疮发生。勉励病人早期活动 新护理压疮诊疗第28页采取办法预防医疗器械相关压疮：合理选择和正确使用医疗器械：选择医疗器械时防止压力或剪切力所致损伤，使用时佩戴适当，防止过分受压，在不造成额外压力情况下预防脱落。定

15、时评定皮肤，做好皮肤护理：天天最少检验医疗器械下方或周围皮肤情况，观察有没有压力相关损伤迹象，并注意保持医疗器械下方皮肤清洁干燥。对于不足或全身性水肿病人需增加皮肤评定次数。采取压力再分布办法：经过调整体位、交替使用或重新放置医疗器械，使医疗器械所致压力得以再分布。使用预防性敷料。预防医疗器械相关压疮新护理压疮诊疗第29页确保病人和家眷知情权，使其了解本身皮肤状态及压疮危害，指导其掌握预防压疮知识和技能，如营养知识、翻身技巧及预防皮肤损伤技巧等，从而勉励病人及家眷有效参加或独立采取预防压疮办法。实施健康教育 新护理压疮诊疗第30页新护理压疮诊疗第31页六勤： 勤翻身 勤擦洗 勤整理 勤按摩 勤

16、观察 勤更换新护理压疮诊疗第32页我院压疮治疗与护理压疮治疗采取局部治疗和全身治疗相结合综合性治疗办法。1.全身治疗与护理 主动治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗等。良好营养是创面愈合主要条件，给予病人平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素摄入。长久不愈压疮，可静脉滴注复方氨基酸溶液。低蛋白血症病人可静脉输入血浆或人血清蛋白，提升血浆胶体渗透压，改进皮肤血液循环。新护理压疮诊疗第33页2.局部治疗与护理 除可采取上述压疮预防办法用于压疮局部治疗和护理外，还需依据压疮各期创面特点和伤口情况，采取针对性治疗和护理办法。压疮评定及愈合监测：全方面压疮评定是制订压疮治疗和护理方案前提。初始评定后

17、，需每七天进行压疮评定最少一次，评定内容包含压疮部位、分期、大小（长、宽、深）、颜色、组织类型、创缘、窦道、潜行、瘘管、渗出、气味及伤口周围情况等。新护理压疮诊疗第34页疼痛评定与处理：压疮会产生痛感，不论在静息状态和进行治疗和护理操作时均可出现。因而，做好压疮相关性疼痛评定、预防和管理，尤其是预防和减轻治疗和护理造作所致疼痛至关主要。使用伤口敷料：常见湿性敷料包含水凝胶敷料、银离子敷料、泡沫敷料、银锌皮肤抑菌霜等。新护理压疮诊疗第35页伤口护理：包含清洗和清创。清洗：每次更换敷料时需进行伤口清洗，以去除表面残留物和敷料残留物。清创：指去除压疮创面或创缘无活力坏死组织。药品治疗：为控制感染和增加局部营养供给，可于局部创面采取药品治疗，如碘伏、胰岛素等，或采取含有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌中草药治疗。新护理