青光眼临床诊断及鉴别诊断

1、青光眼临床诊断及鉴别诊断青光眼临床诊断及鉴别诊断第1页概述青光眼认识过程秦汉时代 神农本草经 称之为青盲，但还包含其它眼病唐朝 外台秘要 绿翳青盲元明时代 眼科龙木论 绿风内障Hippocratic 时代 Glaucosis1622年 Rikchard Banister 首先描述了绝对期青光眼，眼球硬，无光感1830 Mackenzies classical text-book 把青光眼和白内障判别开1850 检眼镜创造加深了对青光眼认识，视杯凹陷1868 Donders眼压计，眼压和青光眼关系Donder 提出了慢性单纯性青光眼概念1857 von Graefe 虹膜周切1949 Sugar

2、依据房角镜检验提出了青光眼当代分类体系。我国古代认识认为多与肝肾血衰、心思忧郁、愤恨相关西方认识近代认识发展当代认识青光眼临床诊断及鉴别诊断第2页概述什么是青光眼？青光眼（glaucoma）是一组威胁视神经视觉功效，主要与眼压升高相关临床征群或眼病。即眼压超出了眼球内组织，尤其是视网膜视神经所能承受程度，将带来视功效损害。(眼科学，P142) 视野损害视神经损害青光眼临床诊断及鉴别诊断第3页眼压概念眼球内容物作用于眼球壁压力眼球内容物：晶状体、玻璃体、眼内血液量、房水生理作用：维持眼球固有形态；恒定角膜曲率；确保眼内液体正常循环；维持屈光间质透明性 因为眼球内容物中晶状体、玻璃体和眼内血液量改

3、变不大，房水循环动态平衡能够影响眼压状态。青光眼临床诊断及鉴别诊断第4页房水循环路径 房水由睫状突产生，进入后房，越过瞳孔抵达前房，大多数经前房角小梁网进入Schlemm管（占7585），再经过巩膜内集合管和房水静脉，汇入巩膜表面睫状前静脉，回流到体循环。个别房水（1020）经葡萄膜小梁、睫状肌间隙流入睫状体和脉络膜上腔，经巩膜、涡静脉旁间隙流出。少许房水（5）被虹膜表面吸收。青光眼临床诊断及鉴别诊断第5页 房水产生 房水排出正常平衡状态正常眼压 任何造成房水生成和流出平衡破坏原因都能够造成眼压升高，造成青光眼产生增多眼压升高排出降低眼压升高青光眼临床诊断及鉴别诊断第6页房水动态平衡被打破原因

4、房水生成增加：睫状突分泌房水增加房水排出降低：房水经过小梁网排出阻力增加表层巩膜静脉压增加 临床上大个别眼压升高是因为房水外流阻力增加造成，尤其是小梁网外流阻力增加。青光眼临床诊断及鉴别诊断第7页前房角解剖回顾：青光眼临床诊断及鉴别诊断第8页青光眼评价指标眼压：统计学上正常值为1021mmHg测量方法：压平眼压计：Goldmann眼压计等压陷眼压计：Schotz眼压计青光眼临床诊断及鉴别诊断第9页房角检验：青光眼临床诊断及鉴别诊断第10页眼底：正常眼底青光眼眼底改变青光眼临床诊断及鉴别诊断第11页视野改变青光眼临床诊断及鉴别诊断第12页视网膜神经纤维层青光眼临床诊断及鉴别诊断第13页青光眼治疗

5、当前主要以降低眼压为主，辅助以营养保护神经药品。治疗方法：药品：激光：手术：青光眼临床诊断及鉴别诊断第14页药品：解除瞳孔阻滞，抑制房水生成，增加房水外流拟胆碱能药品：增加房水外流，不良反应：瞳孔缩小、调整痉挛毛果芸香碱受体阻滞剂：降低房水生成，不良反应：减缓心率、诱发加重慢阻肺、哮喘。如噻吗心安青光眼临床诊断及鉴别诊断第15页受体激动剂：兴奋2受体，使小梁网房水流出阻力降低，增加葡萄膜巩膜路径房水外流不良反应：收缩局部血管、扩瞳0.1地匹福林受体激动剂：选择性2受体激动剂，抑制房水生成，增强葡萄膜巩膜房水流出。不良反应：疲惫乏力，口干，眼部不适。阿法根青光眼临床诊断及鉴别诊断第16页碳酸酐酶

6、抑制剂：抑制房水生成不良反应：磺胺类药品过敏者禁用，可产生口唇、四肢末梢神经麻木感，尿路结石，肾绞痛，再障。全身用药：醋氮酰胺局部用药 ：哌立明青光眼临床诊断及鉴别诊断第17页高渗剂：脱水作用，降低眼压。高血压、心肾功效不全者要注意全身情况。20甘露醇青光眼临床诊断及鉴别诊断第18页激光治疗：解除瞳孔阻滞，开大房角增加房水外流激光周围虹膜切除术激光周围虹膜成型术氩激光小梁成型术选择性激光小梁成型术准分子激光内路小梁切开术青光眼临床诊断及鉴别诊断第19页手术治疗周围虹膜切除术小梁切除术非穿透滤过手术引流阀植入手术青光眼临床诊断及鉴别诊断第20页青光眼分类临床上常分为以下几类：原发性青光眼：没有与

7、能够认识眼病有确切联络。继发性青光眼：因为眼部疾患或一些全身病引发青光眼发育性青光眼：眼球在胚胎期和发育期内房角结构发育不良或发育异常所致一类青光眼。混合型青光眼：两种或两种以上原发性青光眼、继发性青光眼合并存在。青光眼临床诊断及鉴别诊断第21页原发性青光眼原发性闭角型青光眼：是一类由当前尚不完全清楚原因而造成房角突然或进行性关闭，周围虹膜阻塞小梁网使房水排出受阻，眼内压急骤升高或进行性升高一类青光眼。依据临床表现形式可分为：原发性急性闭角型青光眼原发性慢性闭角型青光眼原发性开角型青光眼：因为病理性高眼压引发视神经乳头损害和视野缺损，而且眼压升高时前房角开放一个青光眼。青光眼临床诊断及鉴别诊断

8、第22页原发性闭角型青光眼流行病学研究：原发性闭角型青光眼发病有地域、种族、性别、年纪上差异：主要分布在亚洲地域，尤其是在我国，黄种人多见，女性多于男性，多发生在40岁以上，是我国最常见青光眼类型。1989年胡铮教授在顺义地域调查结果显示我国40岁以上人群中原发性闭角型青光眼患病率为1.37，高于白种人14倍。原发性闭角型青光眼占青光眼病例79，居各类青光眼之首。1996年赵家良教授在顺义地域调查结果显示我国50岁以上人群中原发性闭角型青光眼患病率为1.66，依然是我国青光眼主要类型。青光眼临床诊断及鉴别诊断第23页原发性闭角型青光眼眼前段解剖特征：前房深度：平均比正常人浅1mm晶状体位置和晶

9、状体厚度：晶状体位置可前移0.40.6mm，厚度可增加0.751.1mm。晶状体前曲率半径：变小房角结构：虹膜膨隆程度、虹膜根部长度及厚度、虹膜根部附着点位置眼轴短。青光眼临床诊断及鉴别诊断第24页原发性闭角型青光眼房角关闭病理生理相对性瞳孔阻滞非瞳孔阻滞原因：青光眼临床诊断及鉴别诊断第25页房角关闭诱发原因最多见是情绪波动，还有过分疲劳，近距离用眼过分，暗室环境，全身疾病等。可能机制：眼部自主神经功效紊乱。青光眼临床诊断及鉴别诊断第26页房角关闭形式突然，全部房角关闭，造成眼压急骤升高突然，但个别房角关闭，可造成眼压中度升高或间歇性升高 以上表现为急性闭角型青光眼房角迟缓逐步关闭，造成慢性房

10、角关闭，眼压逐步升高。 表现为慢性闭角型青光眼。青光眼临床诊断及鉴别诊断第27页原发性急性闭角型青光眼临床表现依据急性闭角型青光眼临床经过及疾病转归可分为以下6期： 临床前期 先兆期 急性发作期 缓解期 慢性期 绝对期青光眼临床诊断及鉴别诊断第28页临床前期：有可能发生急性闭角型青光眼，但当前还未发生。临床上普通指一眼发生了急闭，对侧眼也具备发生急闭解剖特征，此时可诊疗为临床前期。青光眼临床诊断及鉴别诊断第29页先兆期间歇性小发作1/3患者急性发作前出现含有解剖原因、诱发原因轻度眼部酸胀、头痛，雾视，虹视。休息或睡眠后好转。临床检验：眼压3050mmHg，角膜上皮轻度水肿，瞳孔对光反射略显迟钝

11、，前房浅，眼底正常。青光眼临床诊断及鉴别诊断第30页急性发作期：猛烈眼痛伴同侧头痛，常合并恶心、呕吐、发烧、寒颤、便秘以及腹泻等症状。视力下降眼压：普通在40mmHg以上，严重者达100mmHg。混合充血：角膜水肿瞳孔散大，房水闪辉虹膜萎缩，虹膜后粘连及前粘连，前房角闭塞晶状体改变眼底改变：视野改变青光眼临床诊断及鉴别诊断第31页缓解期急性闭角型青光眼经治疗或自然缓解后，眼压可恢复至正常范围。眼部充血、水肿消退房角全部或个别开放青光眼临床诊断及鉴别诊断第32页慢性期急性期未经及时、恰当治疗，房角广泛粘连进入慢性期。眼压中度升高角膜基础恢复透明房角粘连眼底和视野发生和慢闭相同损害。青光眼临床诊断

12、及鉴别诊断第33页绝对期因为急性发作期治疗延误或其它期未能得到恰当治疗，发作眼失明后则称之为绝对期。视力完全丧失，无光感眼压连续升高自觉症状轻重不一。青光眼临床诊断及鉴别诊断第34页诊疗关键点解剖特征眼压升高房角关闭对侧眼含有一样解剖结构可见急性高眼压造成眼部损害青光眼临床诊断及鉴别诊断第35页判别诊疗内科疾病其它继发性青光眼引发眼压急性升高急性虹膜睫状体炎：青光眼临床诊断及鉴别诊断第36页治疗：治疗目标：开放房角，解除瞳孔阻滞，降低眼压，防治视神经深入损害。治疗方法：急诊处理，争分夺秒药品治疗：高渗剂、缩瞳剂、抑制房水生成剂激光治疗：临床前期、缓解期手术治疗：房角关闭1/2周以上，药品不能控

13、制眼压；激光虹膜周切术后失败可接收小梁切除术青光眼临床诊断及鉴别诊断第37页原发性慢性闭角型青光眼临床表现病史：约2/3以上患者有重复发作病史，另1/3患者无任何自觉症状。眼压改变：发作性升高房角关闭：瞳孔阻滞、非瞳孔阻滞、混合机制间断性粘连关闭重复功效性关闭爬行性关闭眼底和视野：视神经萎缩、视杯扩充，神经纤维层丢失，对应视野缺损。青光眼临床诊断及鉴别诊断第38页诊疗及判别诊疗诊疗关键点：闭青解剖特征，重复轻至中度眼压升高房角窄，进展期至晚期可见类似开青青光眼视乳头及视野改变眼前段无急性高眼压造成缺血性损害体征。判别诊疗：窄角开角型青光眼青光眼临床诊断及鉴别诊断第39页治疗药品治疗：早期患者可

14、用药品控制眼压激光治疗：含有瞳孔阻滞原因患者可行激光周围虹膜切除术。手术治疗：中晚期患者选择小梁切除术。青光眼临床诊断及鉴别诊断第40页高褶虹膜综合征少见非瞳孔阻滞性闭角型青光眼青光眼临床诊断及鉴别诊断第41页临床表现可类似急闭和慢闭。治疗：缩瞳剂激光周围虹膜成型术如房角广泛粘连，可行滤过手术。青光眼临床诊断及鉴别诊断第42页恶性青光眼原发或继发晶状体或玻璃体与水肿睫状环相贴，后房房水不能进入前房而向后逆流并积聚在玻璃体内，同时将晶状体和虹膜向前推挤，使前房变浅。多发生于闭角型青光眼术后。青光眼临床诊断及鉴别诊断第43页治疗：药品：睫状肌麻痹剂，降眼压药品，激素手术：抽吸玻璃体内液体，晶体玻璃

15、体切除术。青光眼临床诊断及鉴别诊断第44页原发性开角型青光眼流行病学研究患病率：胡铮教授 0.11危险原因：种族、年纪、家族史、糖尿病患者、心血管疾病患者、近视青光眼临床诊断及鉴别诊断第45页病因和发病机制各种学说当前认为房水流出阻力增加是造成眼压升高主要原因，但造成房水流出受阻确实切部位和机制则不完全清楚。青光眼临床诊断及鉴别诊断第46页临床表现发病隐匿，进展迟缓，早期多无自觉症状。随病情进展，个别患者有轻度眼胀、视力疲劳或视物含糊，少数患者可有虹视、头痛。晚期患者视野损害严重，出现夜间视力差、夜盲和行动不便。如不及时治疗可最终造成失明。青光眼临床诊断及鉴别诊断第47页视力：多不损害中心视力

16、。眼压：眼压升高。不一样阶段眼压改变不一样， 24小时某一阶段升高，或眼压波动增大。眼前节检验：晚期有瞳孔散大，相对性传入性瞳孔阻滞前房深度和前房角：前房深，房角开放青光眼临床诊断及鉴别诊断第48页眼底改变：盘沿出血，神经纤维层缺损盘沿变窄和盘沿切迹青光眼临床诊断及鉴别诊断第49页视野改变：是青光眼诊疗和评价主要指标之一。旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓型暗点、环行暗点。青光眼临床诊断及鉴别诊断第50页诊疗和判别诊疗：眼压升高、视乳头青光眼性改变、对应视野改变、房角开放可诊疗。早期诊疗较困难判别诊疗：高眼压症生理性大视杯青光眼临床诊断及鉴别诊断第51页治疗目标：尽可能阻滞青光眼病程进展。治疗策略药品

17、激光 手术（AGIS)手术 激光 药品 (CIGTS)激光 药品 手术（GLT)个性化治疗青光眼临床诊断及鉴别诊断第52页继发性青光眼因为一些眼病或全身疾病，干扰或破坏了正常房水循环，使房水出路受阻而引发眼压增高青光眼。青光眼临床诊断及鉴别诊断第53页虹膜角膜内皮综合征角膜内皮特征性异常，造成不一样程度角膜水肿，前房角进行性关闭伴青光眼，以及一系列虹膜改变。中青年女性多见，单眼发病，虹膜异常，瞳孔形状和位置异常，视力减退和眼痛，房角周围前粘连。依据临床表现不一样可分为Chander综合征、原发性虹膜萎缩和CoganReese虹膜痣综合征。原发性虹膜萎缩青光眼临床诊断及鉴别诊断第54页治疗：预后

18、差早期可用药品药品不能控制可行小梁切除术。青光眼临床诊断及鉴别诊断第55页糖皮质激素性青光眼糖皮质激素诱导一个开角型青光眼。糖皮质激素造成小梁细胞功效和细胞外基质发生改变，房水外流阻力增加。表现为激素局部使用后26周出现类似于原发性开角型青光眼表现。治疗：停用激素，降眼压药品，假如不能控制病情可行滤过手术。青光眼临床诊断及鉴别诊断第56页晶状体相关青光眼晶状体溶解性青光眼：成熟或过熟白内障中可溶性晶状体蛋白大量溢出，阻塞了小梁网房水外流通道所致青光眼。晶状体残留皮质性青光眼：白内障术后，残留皮质和囊膜碎片阻塞小梁网引发。晶状体过敏性青光眼：晶状体损伤后，对晶状体蛋白产生过敏性反应所致。青光眼临

19、床诊断及鉴别诊断第57页新生血管性青光眼以虹膜和房角新生血管为特征难治性青光眼。由眼部缺血缺氧性疾病引发。如视网膜中央静脉阻塞，糖尿病视网膜病变等。临床表现：眼痛显著，高眼压，虹膜房角可见新生血管。早期房角开放，晚期因新生血管膜收缩造成房角关闭。治疗：视网膜光凝、冷凝，滤过手术青光眼临床诊断及鉴别诊断第58页青光眼睫状体炎综合征前部葡萄膜炎伴青光眼一个特殊形式。中青年发病，高眼压，房水闪辉轻，羊脂状KP，房角开放，不发生瞳孔后粘连。可重复发作。自限性疾病，治疗采取降眼压药品、激素和非甾体类消炎药。青光眼临床诊断及鉴别诊断第59页眼钝挫伤引发青光眼眼内出血前房积血：红细胞等血液成份机械性阻塞小梁

20、网。治疗：降低再出血，促进出血吸收，降眼压。血影细胞性青光眼：眼内出血后，红细胞变性，形成影细胞，阻塞小梁网。多见于玻璃体出血。治疗：前房冲洗，玻璃体切除。溶血性青光眼：眼内出血后，含血红蛋白巨噬细胞阻塞小梁网。治疗：降眼压，控制炎症。房角后退：钝挫伤致睫状肌中环行肌和纵行肌分裂，造成虹膜根部向后移位，房角变宽。治疗标准同原发性开角型青光眼。青光眼临床诊断及鉴别诊断第60页色素性青光眼是一个以色素颗粒沉积于房角为特征青光眼。临床表现：角膜后色素从容Krukenberg梭周围虹膜透光缺损呈环状分布前房角色素从容34级UBM可见反向瞳孔阻滞青光眼临床诊断及鉴别诊断第61页青光眼临床诊断及鉴别诊断第62页治疗：药品激光周围虹膜切除术手术：滤过手术用于有视神经和视功效损害病例。青光眼临床诊断及鉴别诊断第63页剥脱综合征伴青光眼：发生机制不明确，灰白色物质沉积小梁网造成青光眼。临床表现：晶状体表面灰白色物质沉积，该物质还沉积在虹膜、