食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗

1、食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第1页药品治疗三腔两囊管止血食管胃底静脉曲破裂出血内镜治疗目 录序言食管胃底静脉曲张介入治疗食管胃底静脉曲张手术治疗 内容介绍食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第2页序言EGVB是肝硬化门静脉高压症最严重并发症。肝硬化病人中有50%出现食管胃底静脉曲张。有EGV病人中约有50%60%并发大出血。出血突出特点：量较大、来势猛、病情险、病死率高达40以上。如不及时治疗可因急性出血性休克而造成严重后果。对EGVB治疗一直以来是我国外治疗肝硬化门静脉高压症主要目标和内容之一，意义十分主要。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第3页食管胃

2、底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第4页肝硬化门静脉高压治疗理论基础 门静脉压力升高 是曲张静脉形成基础所以,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调最少20食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第5页肝硬化门静脉高压治疗理论基础曲张静脉破裂主要原因是曲张静脉壁张力升高，一旦曲张静脉壁压力超出静脉弹力程度时，便造成曲张静脉破裂与出血。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第6页肝硬化曲张静脉防治三步曲第一步第二步预防首次出血控制急性活动性出血第三步防治再出血食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第7页是内镜下治疗EV主要方法之一。1986年Stiegmanm首先汇报。能有效消除曲张静脉且

3、并发症较少。其疗效和安全性逐步为学术界所认可。当前唯一可用于EV一级预防内镜治疗方法。现多有报道将EVL用于急诊止血治疗。食管静脉曲张套扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第8页急性缺血、无菌性炎症浅溃疡及疤痕使静脉腔闭塞。静脉血栓形成曲张静脉血流中止套扎治疗机制食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第9页套扎治疗机制套扎后急性缺血浅溃疡形成食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第10页食管静脉曲张套扎治疗示意图食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第11页套扎前后食管血流图食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第12页EVL螺旋上升结扎法套扎关键点食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第13页套扎关键点EV

4、L吸引过程视野全变红。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第14页胃镜检验见食管静脉曲张食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第15页食管静脉曲张套扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第16页套扎治疗后出血可能原因治疗后早期再出血原因：橡皮圈小、吸引力大、结扎紧，造成被结扎静脉球机械切割，被结扎静脉球小，橡皮圈滑脱也能够引发出血。正常脱圈后再出血原因：曲张静脉过于粗大，曲张静脉直径大于橡皮圈直径，结扎时只将个别静脉吸引到橡皮圈内，未能结扎整条静脉,未能完全阻断血流，在被结扎静脉球坏死时发生大出血。 食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第17页套扎治疗脱圈后出血防治办法严格掌握适应症。吸引时“满堂红

5、”。多环密集套扎。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第18页食管静脉曲张硬化治疗适应症 急性食管静脉曲张出血； 外科手术后食管静脉曲张再发；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。不适合EVL治疗食管静脉曲张者。 注：1、 因为胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血 管，所以胃静脉曲张较少应用EIS。 2、当前301医院进行硬化剂联合组织胶治疗胃底静脉曲张患者。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第19页 有上消化道内镜检验禁忌证； 出血性休克未纠正； 肝性脑病期； 伴有严重肝、肾功效障碍、大量腹水； 或出血抢救时应依据医师经验及医院情况而定。食管静脉曲张硬化治疗禁忌症食管胃

6、底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第20页食管静脉曲张硬化治疗机制机制：硬化剂注射入静脉后首先破坏血管内皮，引发白细胞侵润，形成血栓性静脉炎，同时出现纤维母细胞增生，一周左右发生局部组织坏死，3-4周发生纤维化，血管闭塞，以上病理改变时间与曲张静脉粗细、血流速度、硬化剂用量等有亲密关系。硬化治疗主要作用：增加静脉管腔厚度，形成静脉内血栓，使静脉管壁及其周围组织发生坏死、纤维化，从而到达止血与消除静脉曲张作用。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第21页硬化剂注射入静脉血管内皮破坏 白细胞浸润 血栓性静脉炎纤维母细胞增生局部组织坏死，重者形成溃疡1014d肉芽组织纤维化血管闭塞34w一周食管静脉曲张硬化

7、治疗机制食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第22页食管静脉曲张硬化治疗示意图食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第23页食管静脉曲张食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第24页食管静脉曲张硬化治疗拔针后出血食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第25页食管静脉曲张完全消失食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第26页无出血贲门部GV：依大小先结扎1-3点，后在结扎处注2-3ml硬化剂，结扎周围每点注硬化剂3ml。1周后若有残留追加EIS，直至曲张静脉消失。2贲门GV活动出血时：确认出血点，直接对准出血点结扎。后一样方法EIS ，一周后复查。未消失者再追加硬化治疗。贲门部胃静脉曲张治疗食管胃底静脉曲张破裂出

8、血内镜下治疗第27页贲门部胃静脉曲张EVL-EIS并使用方法贲门部胃静脉曲张治疗食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第28页急性胃静脉曲张出血；胃底静脉曲张即使无出血，但食管静脉曲张出血且需要内镜治疗者；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）；食管静脉曲张硬化治疗后出血补救治疗。组织粘合剂治疗适应症食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第29页胃底组织胶注射原理注射原理：-氰基丙烯酸烷基酯，其结构式-碳原子结合CN和COOR基团使位碳原子含有很强吸电性，在微量阴离子存在下，瞬间产生聚合反应生成链状化合物，产生较强胶接强度，与组织液、血、水马上产生固化。组织粘合剂接触血液3-5秒钟即形成固

9、体栓塞曲张静脉止血消除曲张静脉。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第30页氰基丙烯酸盐血管血液药品聚合反应固体栓子止血胃底组织胶注射原理食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第31页碘化油（48）组织胶碘化油（48）注射前预充1.3ml选点后V内注射1ml注射NBCA后再注射 1.4ml注：1-2周可重复注射。 1周、2周、1月、3月及6月复查胃镜。 可重复治疗至胃静脉闭塞。 三明治夹心注射方法。当前最好注射方法。 总量依据胃曲张静脉大小估行，最好一次将曲张静脉闭塞。组织粘合剂治疗方法食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第32页胃底静脉曲张组织胶注射食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第33页胃底静脉

10、曲张组织胶注射食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第34页胃底静脉曲张组织胶注射食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第35页治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。有一定操作难度及风险。胃底静脉曲张组织胶注射注意事宜食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第36页适合用于内镜治疗后小残留静脉曲张或新生小静脉曲张。此方法还未得到大个别人认可。食管静脉曲张钛夹治疗食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第37页食管静脉曲张钛夹治疗食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第38页食管静脉曲张钛夹治疗食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第39页食管静脉曲张钛夹治疗食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第40页食管静脉曲张

11、钛夹治疗后2周食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第41页术前心理护理1、了解和评定患者心理状态、社会关系、性格特点等，采取相适应护理办法；2、向患者耐心讲解相关套扎治疗过程和可能有感觉，告诉患者怎样有效配合才能减轻不适；、耐心说明套扎治疗优越性、安全性和疗效，并介绍过去 治疗成功病例，增强患者勇气，树立战胜疾病信心；4、取得患者及家眷同意后签定相关通知书。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第42页术前基础护理 1、禁食；2、对于急性食管静脉曲张破裂出血患者要在术前主动进行抗休克治疗，待血液动力学稳定后尽早实施内镜止血治疗；3、术前抽血检验血常规、血型、出凝血时间、肝。肾功效、心电图等，交叉配血

12、并备血单位；食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第43页4、在患者右上肢用留置针建立静脉通路条，保持输液通畅，以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想病人采取颈静脉插管；5、术前用微量注射泵泵入醋酸奥曲肽等降低门静脉压力药品，降低术中出血。药品要准备充分；6、必要时术前肌注山莨菪碱或阿托品.5，并肌注或静脉注射地西泮； 食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第44页术中护理 术中亲密观察患者反应，并注意血压、脉搏、心电及血氧饱和度等监测。保持呼吸到通畅，吸引器处于功效状以备用。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第45页术后护理严密观察患者生命体征改变,监测血压、呼吸、脉搏每小时1次,待病情平稳可改

13、为24 h /次；术后24 h指导患者绝对卧床休息,将床头抬高1530,以减轻胃酸反流对食管侵蚀。2周内防止猛烈运动。指导患者床边备便器，床上大小便，严密观察患者大便颜色、量、性状；保持大小便通畅,防止腹压增高。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第46页术后治疗准确执行医嘱,保持两条静脉通路通畅,术后2448 h连续使用输液泵入奥曲肽降降门脉压力,补充血浆、白蛋白以利套扎形成静脉球脱落愈合。输液速度不能过快,量不宜过多。食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗第47页术后饮食护理术后7-10天是复发出血高危期，在绝大多数复发出血患者中，80%以上是由饮食不妥而引发。所以饮食护理至关主要。术后应禁食2-48，2-48后可