山西省医保中心

1、支付方式改革助力县乡一体化2017年9月山西省医疗保险管理服务中心目 录CONTENT2医保配套一体化的做法3医疗集团面临的机遇与挑战1政策文件背景目录5要求4预期的效果政策文件背景推进医保支付制度改革。采用“总额管理、结余留用、合理超支分担”的原则，建立按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的复合式医保总额预付管理制度。全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革 山西省深化医改领导小组关于全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见（2017年6月出台） 建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机

2、构从规模扩张向内涵式发展转变。 2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。进一步加强医保基金总额预算，全面推行以按病种付费为主的多元医保支付方式国办2017年55号文关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（2017年6月发文）政策文件背景楼阳生省长强调要完善医保体系，尽快落实医保总额打包付费。要科学制定医疗集团绩效考核办法，突出医疗质量、费用控制、医德医风和群众满意度等考核指标。以考核促进医疗卫生工作重心下移和优质资源下沉，真正让群众在家门口就看得上病、看得起病、看得好病。省政府召开全面推行县乡医疗卫生机构一体化改革电视电话会议 （20

3、17年8月15日）目 录CONTENT2医保配套一体化具体做法3相关主体的权利与义务1政策文件出台背景目录5要求4预期效果医保配套一体化的具体做法科学测算、协商谈判的总额预算机制结余留用，合理超支分担的激励、风险共担机制实行医保资金“集团直接管理、经办机构监管”的双重管理机制 在全省范围内全面实施对县级医疗集团的医保基金总额预算，打包 付费，实现医保、医疗联动。打包付费、年初预拨的医保基金拨付机制相关部门各司其职、通力配合的联动机制一、总额预算、打包付费医疗集团具备的条件：已完成法人登记、具备独立法人资格。对集团内各医疗机构人员、资金、医疗服务等实行统一管理。实行医保业务统一管理，对集团内各医

4、疗机构有完善的医保业 务管理、监督和考核办法，配备与业务规模相适应的专职机构和工作人员。信息系统统一管理，具备与医保经办机构联网的软硬件条件，能够将医疗费用、诊疗服务等数据信息按不同医疗机构统一上传医保经办机构。二、总额的科学测算 基本原则：以收定支，收支平衡，略有结余 总额预算的支付范围：职工、城乡居民基本医疗保险，服务内容包括 门诊、住院 预算总额=门诊统筹总额+住院总额 总额预算依据： 医保基金收支总预算、县域内其他医疗机构及县域外就医费用比重。门诊统筹总额考虑因素：门诊统筹人均标准、签约人数，考虑签约人数的变化、服务量的合理增加给予适当的浮动调整； 住院费用总额考虑因素：县乡两级医疗机

5、构的服务能力、服务特色、各级各类医疗机构分级诊疗病种开展情况、按床日付费开展情况。总额预算核心指标：上年度（或近三年）住院人次、次均费用，及近三年住院人次的平均增长率、次均费用的自然、合理增长率（和居民消费价格增长指数相匹配）。总额预算与其它付费方式的关系：总额预算体现的是医保经办机构与医疗集团的总体预算额度，集团内部可依据各医疗集团的特色，积极推动按床日、按病种、按疾病分组等支付管理的方式，引导集团内各医疗机构提升服务效率、控制费用不合理增长，在合理服务的前提下、将集团利益最大化。 总额预算体系预算总额住院服务门诊服务门诊统筹住院服务医疗集团医疗机构A医疗机构B医疗机构C住院服务门诊服务核定

6、标准签约人数历史次均费用历史住院人次按床日按病种按床日三、预拨制度 基本原则：年初预拨，按月结算，年终清算拨付对象：医疗集团（一个改变）预拨额度：预算总额的90%分解到月，每年1月初向医疗集团预拨1个月费用；次月拨付额度由医疗集团所申报的上月医疗费用决定，医疗费用低于预拨额度，次月按上月发生额拨付，超出预拨额度，按预拨额度拨付，其余部分年终清算。医保若审核发现集团内任何医疗机构存在严重错误和管理漏洞时，需暂停拨付。四、结余留用，合理超支分担的清算机制 年终清算与服务量、服务质量、医保考核相挂钩。 医疗集团在年底足额完成年初确定服务量，且考核达标的，因加强管理、提升效率结余的资金，集团留用 ；

7、对于留用金额部分可用于医务人员的绩效奖励。 因合理原因超支的费用，可依据医保和集团协议商定的分担机制进行分担。分担机制一方面可降低集团改革风险，另一方面也促使医疗机构自觉控制不合理的费用增长。 五、医保、集团双重机制管理机制 医保总额预算，预拨集团，向集团购买医疗服务。并考核、监管集 团及各机构的医疗服务质量。 医疗集团负责集中管理医保基金，在集团内各机构调剂、共享。 医疗集团要负责医保基金的合理、高效使用。需将基金管理与业务相结合，合理安排基金分配使用，提升服务效率，充分调动各医疗机构，为参保人提供合理、足量的服务。调动医务人员参与医疗费用的不合理增长，增加医疗集团合理留用金额。 六、医保、

8、集团各司其职、注重协商、高效联动 目 录CONTENT2医保配套一体化具体做法3相关主体的权利与义务1政策文件出台背景目录4预期效果 医疗集团医保（参保人）医疗机构监管服务付费、监管服务费用分配、监管 服务 相关主体间的相互关系相关主体的权利与义务一、医保经办机构的权利与义务 （一）权利 作为付费方，代表参保人向医疗集团购买医疗服务，主导打包总额的预算； 监督医保基金的合理、有效使用； 监督医疗机构向参保人提供合理、优质的医疗服务。（二）义务 按协议约定向医疗集团支付医保基金 二、医疗集团的权利与义务 （一）权利结合专业需求（机构发展需求）合理分配医保基金，提升医保 基金 的利用效率； 调配医

9、保医师在集团内自由流动，充分盘活基层医疗机构，提升基层服务能力。 （二）义务 核心任务：要对各机构进行监督、管理、指导、考核，确保各 机构高效运行、所有服务对象得到优质服务、医保基金得以高效使用。 促进“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊” 的分级诊疗制度完善，解决参保人“看病难、看病贵”的问题 。调动医务人员积极性，推动家庭医生签约服务工作，强化疾病预防和健康管理工作，保障参保群众健康，降低住院率 。规范医疗行为、自动杜绝过度治疗、过度检查、过度用药行为，控制医疗费用不合理增长。 推进总额预算下按病种、按床日、按疾病分组等多种付费方式的开展。 三、医疗机构的任务履行医疗集团的要求，明确服务范围、服务标准，为服务人群提供合理、优质的医疗服务；依照卫生行政部门、医保部门管理要求，自觉规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。四、卫生行政部门的任务 发挥行业监管作用，加强对医疗集团、医疗机构医疗服务行为监管，促进合理诊疗、节约费用。 目 录CONTENT2医保配套一体化具体做法3相关主体的