02冠心病的二级预防

1、冠心病的二级预防的一些重要问题动脉粥样硬化是累及全身动脉系统,包括冠状动脉、颈动脉和主-股动脉血管床的慢 性血管性疾病， 可导致心肌梗死、脑卒中、动脉粥样硬化性肾病和间歇性跛行。动脉粥样硬 近30 年来，预防动脉粥样硬化的基础与临床研究取得了重大进展，尤其在循证医 学原则的指导下，获得了大量前瞻性干预的随机临床试验（randomized clinical trial，RCT） 的证据，在此基础上产生了the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III （NCEP ATPIII）和the Joint Task

2、Force of European以及中国的血脂异常干预参考方案等各 要阐述冠心病二级预防的策略与措施。冠心病二级预防目标范围与策略 客观证据的患者。最近， 随着人们认识到，糖尿病患者在预后意义上是冠心病的等危症，使 心血管疾病最高危的人群。 综合评估与干预多重危险因素而不是针对单一危险因素是心血管疾病预防的现代 angina and Recurrent Event）试验显示，在使用阿司匹林的基础上，加用氯吡格雷使心血管 素转换酶抑制剂（ACEI）显著降低冠心病高危患者的死亡率。30 多年前提出的动脉粥样硬化不是老龄化的必然后果，动脉粥样硬化可防可逆转 的假说，已被以他汀为代表的调脂干预的前瞻

3、性随机临床试验证实。动脉粥样硬化斑块消退试验的启示降低胆固醇动脉粥样硬化研究（the Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study，CLAS）为降 试验的荟萃分析估计预防冠心病进展需要胆固醇平均下降44%。 脉造影的替代终点不能平行反应预后终点的改变。一直被人们视为诊断冠心病金标准的冠状动脉造影并不能看到动脉粥样硬化斑块 管“壁”的疾病过程，而管腔的狭窄只是血管壁病变发展到一定程度的后果。血管内超声技术的出现和对动脉粥样硬化过程中动脉重构更深入理解对冠心病和 急性冠状动脉综合征的发病机制提供了大量重要信息。血管内超声技术已揭示，在冠状动脉造影正常的血管段

4、存在严重的动脉粥样硬化斑 冠状动脉造影斑块消退研究的主要贡献是证实了使用他汀、贝特或二者联合降低血 浆胆固醇和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可预防冠状动脉造影显示的病变加重和促进 临床研究奠定了基础。他汀类药物的问世开启了血脂干预预防冠心病的新时代。这些药物明显抑制胆固醇 降脂预后试验的证据 三个具有里程碑意义的冠心病二级预防临床试验的公布使冠心病二级预防步入了重要的新 治疗的基线 LDL-C 水平。根据现已发表的资料难以解决这一问题，对之有数种可能的解释。 令人关注的是他汀类药物可能有降 LDL-C 以外的抗动脉粥样硬化和血栓形成的作用 （pleiotropic effects可能涉及

5、与药物对LDL-C 血浆水平影响无直接相关的多种生物学效应。 这些生物学效应是否真正具有生物学意义在临床上很难评价。一项正在进行的试验PROVE-IT 伐他汀80mg 对心血管事件的影响。 的高危(先前心肌梗死、确诊冠心病或动脉粥样硬化性血管疾病、糖尿病或高血压)患者，分 别接受辛伐他汀40mg 和安慰剂，治疗5 年。无论病人的基线TC 或LDL-C 水平、年龄、性 即NCEP ATPIII 的治疗目标水平，他汀干预仍可获益。 伴或不伴有 TG 增高和 LDL-C 低的冠心病患者。基线 TC 4.5 0.6mmol/L,LDL-C2.9 1200mg/d，使血浆TG 下降31%，HDL-C 升

6、高6%，LDL-C 水平无变化，主要终点（联合计算 心血管事件）减少22%。 平越高的研究，主要心血管事件的绝对减少越明显。 NCEPII（1993 ）的制定。有关冠心病一级和二级预防的大规模临床试验、综合危险因素评估 HPS 的结果，这一试验提出了现有指南尚未回答的一些重要问题。 时，启用普伐他汀干预,很少可能获益。但4S 未见有在较低基线水平LDL-C 时辛伐他汀的有 的亚组从辛伐他汀获益程度与其他 LDL-C 基线水平类似。在 HPS 中，基线 LDL-C 水平 分别接受辛伐他汀20mg/d 和80mg/d，同时联合使用叶酸和维生素B12 降同型半胱氨酸或 40mg 和阿托伐他汀80mg

7、。 鉴于总apoB 反应了循环中的颈动脉粥样硬化颗粒之总和，也推荐将apoB 列入治疗目标。 血脂指标进行筛查，除外血脂异常的继发原因和可能影响血脂情况的共存因素，例如饮食、 剂，观察早期他汀干预的安全性与效果。其结果表明，治疗16 周，他汀干预组的冠心病事 件减少16%。主要获益来自需住院的心绞痛恶化减少。研究显示，在高危个体，出院前使用 访期间的副作用与安慰剂组无显著差别。在 LDL-C 水平100mg/dl(2.6mmol/L)的患者，未报 水平？或起始治疗后是否需根据定期复查血脂水平调整药物剂量？ 2）间隔多久复查血脂水 许多这些问题可能永远不能有临床试验回答。但NCEPIII 应作为

8、血脂干预的底线标 和 rosuvastatin80mg/d）已证明安全有效，胆肌炎和横纹肌溶解症的危险增高。目前，我国 很少需要或可能使用如此大剂量的他汀药物，大多数病人可能需用的辛伐他汀剂量范围为 10-40mg/d，阿托伐他汀10-20mg/d。就安全性而言，美国FDA 的资料表明，除西立伐他汀 外，报告的所有他汀引起的致死性横纹肌溶解症发生率20%/10 年（或20000/百万 风险-获益比支持他 全的。在6-12 周内，滴定剂量，将LDL-C 降至100mg/dl(2.6mmol/L)是适宜的。尚未确定更 重复性资料表明，高敏CRP（hsCRP）为独立的心血管危险因素，预测危险性，在统

9、计学上 优于 LDL-C。并且，从大规模治疗研究的回顾性资料显示他汀将hsCRP，并且为他汀的类作 这些病人可能不准确，尤其在代谢综合征的患者。这一作法仍需前瞻性研究评价。 40mg/dl(1.03mmol/L),LDL-C145mg/dl(3.75mmol/L),均经冠状动脉造影确诊有冠心病。自 10-20mg 起始，允许递增至80mg 的辛伐他汀单独使用或联合烟酸，联合或不联合抗氧化剂 治疗3 年后，联合使用辛伐他汀和烟酸使HDL-C 增加26%，严重心血管事件减少90%。HPS 显示，在基线 LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L)的患者,使用 40mg 辛伐他汀有类似获益,同基

10、线 LDL-C 高于此水平的患者获益程度也类似。在此类高危病人, 目前的证据建议,依据已发表研究资料,可是当选用大剂量他汀(相 当于辛伐他停 40mg)、联合使用小剂量他汀和烟酸（2-4g/d）或吉非罗齐 1200mg/d。是否 型糖尿病患者用冠状动脉造影评价非诺贝特冠心病的斑块进展的影响。血脂的入选标准为低 HDL-C 水平和TG 增高。尽管主要终点未见显著性差异，但非诺贝特对冠状动脉造影的最小 腔直径具有有益的作用，改善了其它冠状动脉造影的评价指标，临床事件减少。 VA-HIT 等大规模临床试验以及BIP、DAIS 和HATS试验都提供有药物对HDL-C 的作用。与安 辛伐他汀（4S）增高

11、的 HDL-C 伴有心血管事件减少，而在4S、多因素回归分析后，这一相 可升高HDL-C，这些措施本身就有利于心血管事件的预防。动脉粥样硬化为炎症疾病。他汀可降低CRP，诱发平滑肌细胞凋亡，改变动脉粥样 用的可能性，应加强随访和监测不良反应。在LDL-C 严重升高，如家族性高胆固醇血症的患 者，在使用他汀基础上，可加用胆酸结合树脂（colestipol 或cholestyramine）或加用抑制胆 固醇小肠吸收的药物ezetimibe，可使LDL-C 下降60%。混合型脂蛋白异常的患者的治疗困 知识，首要的干预目标仍是LDL-C 的水平。持续存在的高甘油三酯血症，尤其并存HDL-C 低 的患者可能需联合使用他汀和贝特两类药物，但应注意尚无随机的临床试验评估这种联合用 研发选择性抑制肠道对胆固醇的吸收药物是治疗脂蛋白异常的一项重大进展。 Ezetimibe 是第一个用于临床的这类药物。其分子水平的精确作用机制尚未完全清楚，但该 药似乎是选择性抑制胆固醇经小肠上皮细胞的吸收。它适用于LDL-C 水平显著升高的病人， 与中等剂量的他汀合用，可使LDL-C 降低55-60%，与大剂量他汀