传染科诊疗指南培训记录

1、潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-1-99培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：贾德兴兴主任医师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：布氏氏杆菌病病培训内容容： 11人的的布病有有哪些主主要表现现： （11）发热热：患布布病后，首首先出现现的症状状是发烧烧，体温温可达33840度度，不同同人发烧烧的热型型差别较较大。有有的人体体温并不不太高，波波动于33738度度之间，持持续时间间长，处处于长期期低热状状态；有有的人体体温呈波波浪状，即即高热几几天，体体温降下下来几天天，又开开始高，反反复多次次，所以以布病又又称波浪浪热。 （22）多汗汗：多汗汗也是布布

2、病患者者的一个个主要症症状，尤尤其是急急性期更更为明显显，晚上上汗更多多，汗质质粘稠，多多出现在在头胸部部等，使使患者感感到紧张张、烦躁躁、甚至至影响睡睡眠。大大量出汗汗可导致致虚脱。 （33）乏力力：大多多数患者者均有乏乏力这一一症状，乏乏力的程程度轻重重不一，所所以有人人把此病病称为“懒汉病病”，病人人通常在在午后出出现疲劳劳的感觉觉，大量量出汗后后更为严严重。 （44）骨关关节和肌肌肉疼痛痛：患者者还经常常出现骨骨关节疼疼痛、肿肿胀等。发病初初期不明明显，体体温逐渐渐下降时时骨关节节症状相相继出现现。疼痛痛或骨关关节活动动障碍的的部位多多见于大大关节。如，腰腰、骶、髋、肩肩、肘、膝等关关

3、节。常常易误诊诊为风湿湿病。 （55）某些些部位淋淋巴结肿肿大（部部、腋下下、鼠蹊蹊部等），肝肝、脾肿肿大等。 22如何何诊断布布病： 诊断人人的布病病主要根根据三个个方面：第一是是布病的的流行病病学接触触史，第第二是病病人临床床表现，第第三是对对布病的的特异性性的试验验检查。 （11）布病病流行病病学接触触史：病病人的职职业、与与牲畜接接触的机机会如何何；是否否到过布布病疫区区，与牲牲畜皮毛毛接触机机会多少少，有无无喝生奶奶吃不熟熟的肉类类等习惯惯。 （22）特异异性试验验检查：如平板板凝集实实验、虎虎红平板板凝集实实验、补补体结合合试验（CCRT）、酶联免免疫吸附附试验（EELISSA）及

4、及抗球蛋蛋白试验验（Cooombbs）等等。从病病人标本本中分离离培养到到布氏菌菌菌株可可作为确确诊指标标。 记录录人：杨杨红园潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-1-114培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：李月波波主任医师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：发热热伴血小小板减少少综合征征培训内容容：一、临床表表现潜伏期尚尚不十分分明确，可可能为11周22周。急急性起病病，主要要临床表表现为发发热，体体温多在在38以上，重重者持续续高热，可可达400以上，部部分病例例热程可可长达100天以上上。伴乏力、明显纳纳差、恶恶心、呕呕吐等，部部分病例例有头痛

5、痛、肌肉肉酸痛、腹泻等等。查体体常有颈颈部及腹腹股沟等等浅表淋淋巴结肿肿大伴压压痛、上上腹部压压痛及相相对缓脉脉。少数病例例病情危危重，出出现意识识障碍、皮肤瘀瘀斑、消消化道出出血、肺肺出血等等，可因因休克、呼吸衰衰竭、弥弥漫性血血管内凝凝血（DDIC）等等多脏器器功能衰衰竭死亡亡。绝大多数数患者预预后良好好，既往往有基础础疾病、老年患患者、出出现精神神神经症症状、出出血倾向向明显、低钠血血症等提提示病重重，预后后较差。二、实验验室检查查（一） 血常规规检查。外周血血白细胞胞计数减减少，多多为1.0-33.0109/L，重重症可降降至1.0109/L以以下，嗜嗜中性粒粒细胞比比例、淋淋巴细胞胞

6、比例多多正常; 血小小板降低低，多为为30-60109/L，重重症者可可低于330109/L。（二） 尿常规规检查。半数以上上病例出出现蛋白白尿（+），少少数病例例出现尿尿潜血或或血尿。（三） 生化检检查。可出现不不同程度度LDHH、CKK及ASST、AALT等等升高，尤尤以ASST、CCK-MMB升高高为主，常常有低钠钠血症，个个别病例例BUNN升高。（四）病病原学检检查。1血清清新型布布尼亚病病毒核酸酸检测。2血清清中分离离新型布布尼亚病病毒。（五） 血清学学检查。1新型型布尼亚亚病毒IIgM抗抗体（尚尚在研究究中）。2新型型布尼亚亚病毒IIgG抗抗体。三、诊断断与鉴别别诊断（一）诊诊断标

7、准准。依据流行行病学史史（流行行季节在在丘陵、林区、山地等等地工作作、生活活或旅游游史等或或发病前前2周内内有被蜱蜱叮咬史史）、临临床表现现和实验验室检测测结果进进行诊断断。1. 疑疑似病例例：具有有上述流流行病学学史、发发热等临临床表现现且外周周血血小小板和白白细胞降降低者。2. 确确诊病例例：疑似似病例具具备下列列之一者者：（11）病例例标本新新型布尼尼亚病毒毒核酸检检测阳性性;（22）病例例标本检检测新型型布尼亚亚病毒IIgG抗抗体阳转转或恢复复期滴度度较急性性期4倍倍以上增增高者；（3）病病例标本本分离到到新型布布尼亚病病毒。（二）鉴鉴别诊断断。应当与人人粒细胞胞无形体体病等立立克次体

8、体病、肾肾综合征征出血热热、登革革热、败败血症、伤寒、血小板板减少性性紫癜等等疾病相相鉴别。四、治疗疗本病尚无无特异性性治疗手手段，主主要为对对症支持持治疗。患者应当当卧床休休息，流流食或半半流食，多多饮水。密切监监测生命命体征及及尿量等等。不能进食食或病情情较重的的患者，应应当及时时补充热热量，保保证水、电解质质和酸碱碱平衡，尤尤其注意意对低钠钠血症患患者补充充。高热热者物理理降温，必必要时使使用药物物退热。有明显显出血或或血小板板明显降降低（如如低于330109/L）者者，可输输血浆、血小板板。中性性粒细胞胞严重低低下患者者（低于于1109/L），建建议使用用粒细胞胞集落刺刺激因子子。体外

9、实验验结果提提示利巴巴韦林对对该病毒毒有抑制制作用，临临床上可可以试用用。继发发细菌、真菌感感染者，应应当选敏敏感抗生生素治疗疗。同时时注意基基础疾病病的治疗疗。目前前尚无证证据证明明糖皮质质激素的的治疗效效果，应应当慎重重使用。五、出院院标准体温正常常、症状状消失、临床实实验室检检查指标标基本正正常或明明显改善善后，可可出院。 记录人人：肖婷婷 潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-2-110培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：褚瑞海海主任医师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：急性性上消化化道出血血培训内容容： 记录人人：谭炳炳芹潍坊市人人民医院院传

10、染科科培训记记录培训时间间：20012-2-220培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：闫振武主主任医师师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：猩红红热的规规范化治治疗培训内容容：认真临床床表现本病病多见于于小儿尤尤以岁居多多潜伏期期天一般多亏亏为天生活临床床表现差差别较大大：清楚普通通型在流流行期间间大多数数患者不懂懂属于此此型理想想临床主主要可以以表现为为：发热：多为持持续性体体温可达达左右原因因可伴有有头痛全全身现象象不适等全全身中毒毒控制症状状；咽峡炎炎：表现现为咽痛痛吞咽痛痛局部充充血并可可有脓性性渗出液液颌下及及颈淋巴巴结呈非非化脓性性认真炎症症改变；皮疹：皮疹是是猩

11、红热热最显著著如些的药物症状状典型皮皮疹为均均匀分布布的弥漫漫充血性性针尖大大小的丘丘疹压之之褪色伴伴有痒感感皮疹不适适一般于小时不厌厌其烦达达高峰然然后按出出疹先后后成功开始始消退天内退退尽疹退退后开始始不懂出现现皮肤脱脱屑近年年来由于于花费患者者看病很早早使用抗抗菌素干干扰了疾疾病的自自然发展展出现症状状干净轻者者多见常常仅有低低热轻度度咽痛等等症状其他他皮疹脱屑屑等二年年症状较轻轻但仍可可引起变变态反应应性并发发症损害害这次心脏脏肾及关关节皮疹特征征：发热后后小时建议议内开始应该该发疹；始于耳耳后颈部部及上胸胸部然后后迅速蔓蔓及全身身；病程初初期舌覆覆白苔红红肿的乳乳头突出出于白苔苔之外

12、称称为“草草莓舌”天后白苔开始和蔼脱落舌面光滑呈肉红色乳头仍凸起又称为“杨梅舌”“口周周苍白圈圈”如颜颜面部仅仅有充血血而无皮皮疹口鼻鼻周围充充血不高高超明显显相比之之下显得得 发白白称为“口口周苍白白圈”“帕氏氏线”（在在皮肤皱皱褶皮疹疹密集或或样子由于于摩擦出出血称紫紫色线状状称为“线线状疹”或或帕氏线线）记录人：魏文杰杰潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-3-22培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：贾德兴兴主任医师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：自身身免疫性性肝病治治疗方案案培训内容容：（1）成成人AIIH患者者治疗方方案：泼尼松松联合硫硫唑

13、嘌呤呤治疗：其中，泼泼尼松初初始剂量量为300 mgg/d，并并于4周周内逐渐渐减量至至10 mg/d；硫硫唑嘌呤呤为500 mgg/d或或欧洲学学者习惯惯按12 mmg/kkg体重重计算用用量。优优先推荐荐联合治治疗方案案，特别别适用于于同时存存在下述述情况的的AIHH患者：绝经后后妇女、骨质疏疏松、脆脆性糖尿尿病、肥肥胖、痤痤疮、情情绪不稳稳及高血血压患者者。大剂量量泼尼松松单用：初始剂剂量为440660 mmg/dd，并于于4周内内逐渐减减量至220 mmg/dd。单药药治疗适适用于合合并血细细胞减少少、巯基基嘌呤甲甲基转移移酶缺乏乏、妊娠娠、恶性性肿瘤以以及疗程程小于66个月的的AIH

14、H患者。注：泼泼尼松龙龙可等剂剂量替代代泼尼松松（类，AA级）。（2）儿儿童AIIH患者者治疗方方案：泼泼尼松联联合硫唑唑嘌呤治治疗。其其中，泼泼尼松剂剂量为112 mg/（kggd），最最大剂量量60 mg/d；硫硫唑嘌呤呤为12 mmg/（kkgd）或或6-巯巯基嘌呤呤1.55 mgg/（kkgd）（类，BB级）。（3）需需长期接接受糖皮皮质激素素治疗的的AIHH患者，建建议治疗疗前做基基线骨病病检测并并每年监监测随访访（a 类类，C 级）。（4）骨骨病的辅辅助治疗疗包括：坚持规规律的负负重锻炼炼、补充充维生素素D和钙钙质，以以及适时时给予骨骨活性制制剂如二二磷酸盐盐治疗（a 类，C 级）

15、。（5）未未行甲型型和乙型型病毒性性肝炎疫疫苗接种种或对上上述病毒毒易感的的AIHH患者均均应在治治疗前接接种上述述疫苗（a 类，C 级）。通常提倡泼尼松龙和硫唑嘌呤的联合治疗，从而减低低糖皮质质激素的的用量和和不良反反应。泼泼尼松单单剂治疗疗时也可可选择起起始剂量量3040 mg/d。治治疗应强强调个体体化处理理。总体体原则是是，糖皮皮质激素素剂量较较大时可可每周减减量100 mgg，至200 mgg/d以以下时，每每周减量量2.555.00 mgg为宜。另一方方面，应应注意观观察患者者的治疗疗反应，如如患者应应答良好好，可按按计划减减量。如如在某一一剂量水水平患者者血清转转氨酶水水平下降降

16、不明显显时，可可以该剂剂量延长长治疗112周再考考虑减量量。硫唑唑嘌呤的的剂量一一般以550 mmg/dd为宜，偶偶可加量量至755 mgg/d，注注意观察察血象改改变。6治疗疗相关的的不良反反应（1）治治疗前需需与患者者共同评评估糖皮皮质激素素治疗可可能带来来的潜在在不良反反应（ a类类，C 级）。（2）鉴鉴于妊娠娠期间服服用硫唑唑嘌呤的的风险尚尚不明确确，建议议孕妇尽尽可能停停用（ 类，CC 级）。（3）美美国食品品药物管管理局（FFDA）将将硫唑嘌嘌呤定为为妊娠DD级，故故建议尽尽量在妊妊娠期间间停用（类，C 级）。（4）鉴鉴于产后后AIHH病情可可能发生生恶化，可可在分娩娩前2周周重新

17、予予以标准准化治疗疗。并且且产后每每3周监监测1次次血清AAST或或ALTT水平，至至少随访访3个月月（ a类类，C 级）。（5）硫硫唑嘌呤呤治疗前前或治疗疗过程中中出现血血细胞减减少的AAIH患患者，建建议检测测其血巯巯基嘌呤呤甲基转转移酶活活性（ a类类，C 级）。我们在临临床上确确有妊娠娠后初发发AIHH的患者者。对于于AIHH患者妊妊娠分娩娩的处理理尚缺乏乏系统观观察。在在准备妊妊娠和妊妊娠期的的育龄期期患者应应避免使使用硫唑唑嘌呤。巯基嘌嘌呤甲基基转移酶酶活性检检测尚未未在临床床常规开开展。 记录人人：魏文文杰潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-3-220培训

18、地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：李月波波主任医师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：自身身免疫性性肝病培训内容容：治疗终终点和效效果评价价（1）疗疗程中每每366个月检检测1次次血清AAST或或ALTT、总胆胆红素和和-球蛋蛋白或IIgG水水平，以以观察是是否有所所改善（a 类，C 级）。（2）治治疗应维维持ASST或AALT、总胆红红素、-球蛋蛋白或IIgG水水平降至至正常值值，并且且肝组织织学恢复复正常、无炎症症活动的的表现（a 类，C 级）。（3）建建议免疫疫抑制治治疗至少少持续224个月月，停药药前一段段时间内内患者的的生化指指标应已已达到缓缓解（a 类类，C 级）。

19、（4）骨骨病的辅辅助治疗疗包括：坚持规规律的负负重锻炼炼、补充充维生素素D和钙钙质，以以及适时时给予骨骨活性制制剂如二二磷酸盐盐治疗（a 类，C 级）。（5）未未行甲型型和乙型型病毒性性肝炎疫疫苗接种种或对上上述病毒毒易感的的AIHH患者均均应在治治疗前接接种上述述疫苗（a 类，C 级）。通常提倡倡泼尼松松龙和硫硫唑嘌呤呤的联合合治疗，从从而减低低糖皮质质激素的的用量和和不良反反应。泼泼尼松单单剂治疗疗时也可可选择起起始剂量量3040 mg/d。治治疗应强强调个体体化处理理。总体体原则是是，糖皮皮质激素素剂量较较大时可可每周减减量100 mgg，至200 mgg/d以以下时，每每周减量量2.5

20、55.00 mgg为宜。另一方方面，应应注意观观察患者者的治疗疗反应，如如患者应应答良好好，可按按计划减减量。如如在某一一剂量水水平患者者血清转转氨酶水水平下降降不明显显时，可可以该剂剂量延长长治疗112周再考考虑减量量。硫唑唑嘌呤的的剂量一一般以550 mmg/dd为宜，偶偶可加量量至755 mgg/d，注注意观察察血象改改变。6治疗疗相关的的不良反反应（1）治治疗前需需与患者者共同评评估糖皮皮质激素素治疗可可能带来来的潜在在不良反反应（ a类类，C 级）。（2）鉴鉴于妊娠娠期间服服用硫唑唑嘌呤的的风险尚尚不明确确，建议议孕妇尽尽可能停停用（ 类，CC 级）。（3）美美国食品品药物管管理局（

21、FFDA）将将硫唑嘌嘌呤定为为妊娠DD级，故故建议尽尽量在妊妊娠期间间停用（类，C 级）。（4）鉴鉴于产后后AIHH病情可可能发生生恶化，可可在分娩娩前2周周重新予予以标准准化治疗疗。并且且产后每每3周监监测1次次血清AAST或或ALTT水平，至至少随访访3个月月（ a类类，C 级）。（5）硫硫唑嘌呤呤治疗前前或治疗疗过程中中出现血血细胞减减少的AAIH患患者，建建议检测测其血巯巯基嘌呤呤甲基转转移酶活活性（ a类类，C 级）。我们在临临床上确确有妊娠娠后初发发AIHH的患者者。对于于AIHH患者妊妊娠分娩娩的处理理尚缺乏乏系统观观察。在在准备妊妊娠和妊妊娠期的的育龄期期患者应应避免使使用硫唑

22、唑嘌呤。巯基嘌嘌呤甲基基转移酶酶活性检检测尚未未在临床床常规开开展。 记录人人：王永永勤潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-4-33培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：褚瑞海海主任医师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：肠道道病毒感感染培训内容容：一、临床床分期根据发病病机制和和临床表表现，将将EV771感染染分为55期。第1期（手手足口出出疹期）：主要表表现为发发热，手手、足、口、臀臀等部位位出疹（斑斑丘疹、丘疹、小疱疹疹），可可伴有咳咳嗽、流流涕、食食欲不振振等症状状。部分分病例仅仅表现为为皮疹或或疱疹性性咽峡炎炎，个别别病例可可无皮疹疹。此期期病

23、例属属于手足足口病普普通病例例，绝大大多数病病例在此此期痊愈愈。第2期（神神经系统统受累期期）：少少数EVV71感感染病例例可出现现中枢神神经系统统损害，多多发生在在病程11-5天天内，表表现为精精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖抖动、急急性肢体体无力、颈项强强直等脑脑膜炎、脑炎、脊髓灰灰质炎样样综合征征、脑脊脊髓炎症症状体征征。脑脊脊液检查查为无菌菌性脑膜膜炎改变变。脑脊脊髓CTT扫描可可无阳性性发现，MMRI检检查可见见异常。此期病病例属于于手足口口病重症症病例重重型，大大多数病病例可痊痊愈。第3期（心心肺功能能衰竭前前期）：多发生生在病程程5天内内。目前前认为可可能与脑脑干炎症

24、症后植物物神经功功能失调调或交感感神经功功能亢进进有关，亦亦有认为为EV771感染染后免疫疫性损伤伤是发病病机制之之一。本本期病例例表现为为心率、呼吸增增快，出出冷汗、皮肤花花纹、四四肢发凉凉，血压压升高，血血糖升高高，外周周血白细细胞（WWBC）升升高，心心脏射血血分数可可异常。此期病病例属于于手足口口病重症症病例危危重型。及时发发现上述述表现并并正确治治疗，是是降低病病死率的的关键。第4期（心心肺功能能衰竭期期）：病病情继续续发展，会会出现心心肺功能能衰竭，可可能与脑脑干脑炎炎所致神神经源性性肺水肿肿、循环环功能衰衰竭有关关。多发发生在病病程5天天内，年年龄以00-3岁岁为主。临床表表现为

25、心心动过速速（个别别患儿心心动过缓缓）,呼呼吸急促促，口唇唇紫绀，咳咳粉红色色泡沫痰痰或血性性液体，持持续血压压降低或或休克。亦有病例例以严重重脑功能能衰竭为为主要表表现，肺肺水肿不不明显，出出现频繁繁抽搐、严重意意识障碍碍及中枢枢性呼吸吸循环衰衰竭等。此期病例例属于手手足口病病重症病病例危重重型，病病死率较较高。第5期（恢恢复期）：体温逐逐渐恢复复正常，对对血管活活性药物物的依赖赖逐渐减减少，神神经系统统受累症症状和心心肺功能能逐渐恢恢复，少少数可遗遗留神经经系统后后遗症状状。二、重症症病例早早期识别别EV711感染重重症病例例诊疗关关键在于于及时准准确地甄甄别确认认第2期期、第33期。下下

26、列指标标提示可可能发展展为重症症病例危危重型：（一）持持续高热热：体温温（腋温温）大于于39，常规规退热效效果不佳佳。（二）神神经系统统表现：出现精精神萎靡靡、呕吐吐、易惊惊、肢体体抖动、无力、站立或或坐立不不稳等，极极个别病病例出现现食欲亢亢进。（三）呼呼吸异常常：呼吸吸增快、减慢或或节律不不整。若若安静状状态下呼呼吸频率率超过330-440次/分（按按年龄），需需警惕神神经源性性肺水肿肿。（四）循循环功能能障碍：出冷汗汗、四肢肢发凉、皮肤花花纹，心心率增快快（1140-1500次/分分，按年年龄）、血压升升高、毛毛细血管管再充盈盈时间延延长（2秒）。（五）外外周血WWBC计计数升高高：外周

27、周血WBBC超过过15109/L，除除外其他他感染因因素。（六）血血糖升高高：出现现应激性性高血糖糖，血糖糖大于88.3mmmoll/L。可疑神经经系统受受累的病病例应及及早进行行脑脊液液检查。EV771感染染重症病病例甄别别的关键键是密切切观测患患儿的精精神状态态、有无无肢体抖抖动、易易惊、皮皮肤温度度以及呼呼吸、心心率、血血压等，并并及时记记录。 记录人人：刘艳艳菊潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-4-228培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：闫振武主主任医师师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：肠道道病毒感感染培训内容容：治疗要点点EV711感

28、染重重症病例例从第22期发展展到第33期多在在1天以以内，偶偶尔在22天或以以上。从从第3期期发展到到第4期期有时仅仅为数小小时。因因此，应应当根据据临床各各期不同同病理生生理过程程，采取取相应救救治措施施。第1期：无须住住院治疗疗，以对对症治疗疗为主。门诊医医生要告告知患儿儿家长细细心观察察，一旦旦出现EEV711感染重重症病例例的早期期表现，应应当立即即就诊。第2期：使用甘甘露醇等等脱水利利尿剂降降低颅内内高压；适当控控制液体体入量；对持续续高热、有脊髓髓受累表表现或病病情进展展较快的的病例可可酌情应应用丙种种球蛋白白。密切切观察体体温、呼呼吸、心心率、血血压及四四肢皮肤肤温度变变化等可可

29、能发展展为危重重型的高高危因素素，尤其其是3岁岁以内、病程55天以内内的病例例。第3期：应收入入ICUU治疗。在第22期治疗疗基础上上，阻断断交感神神经兴奋奋性，及及时应用用血管活活性药物物，如米米力农、酚妥拉拉明等，同同时给予予氧疗和和呼吸支支持。酌酌情应用用丙种球球蛋白、糖皮质质激素，不不建议预预防性应应用抗菌菌药物。第4期：在第3期期治疗基基础上，及及早应用用呼吸机机，进行行正压通通气或高高频通气气。肺水水肿和肺肺出血病病例，应应适当增增加呼气气末正压压（PEEEP）；不宜频频繁吸痰痰。低血血压休克克患者可可应用多多巴胺、多巴酚酚丁胺、肾上腺腺素和去去甲肾上上腺素等等。严重重心肺功功能衰

30、竭竭病例，可可考虑体体外膜氧氧合治疗疗。第5期：给予支支持疗法法，促进进各脏器器功能恢恢复；肢肢体功能能障碍者者给予康康复治疗疗；个别别病例需需长期机机械通气气治疗以以维持生生命。四、治疗疗措施（一）一一般治疗疗。注意隔离离，避免免交叉感感染；清清淡饮食食，做好好口腔和和皮肤护护理；药药物及物物理降温温退热；保持患患儿安静静；惊厥厥病例使使用地西西泮、咪咪达唑仑仑、苯巴巴比妥等等抗惊厥厥；吸氧氧，保持持气道通通畅；注注意营养养支持，维维持水、电解质质平衡。（二）液液体疗法法。EV711感染重重症病例例可出现现脑水肿肿、肺水水肿及心心功能衰衰竭，应应适当控控制液体体入量。在脱水降降颅压的的同时限

31、限制液体体摄入。给予生生理需要要量600-800 mll/（kkgd）（脱脱水剂不不计算在在内），建建议匀速速给予，即即2.55-3.3 mml/（kkgh）。注意维维持血压压稳定。第4期：休克病病例在应应用血管管活性药药物同时时，予生生理盐水水10-20mml/kkg进行行液体复复苏，330分钟钟内输入入，此后后可酌情情补液，避避免短期期内大量量扩容。仍不能能纠正者者给予胶胶体液输输注。有条件的的医疗机机构可采采用中心心静脉压压（CVVP）、有创动动脉血压压（ABBP）、脉搏指指数连续续心输出出量监测测（PIICCOO）指导导补液。（三）脱脱水药物物应用。应在严密密监测下下使用脱脱水药物物。

32、无低低血压和和循环障障碍的脑脑炎及肺肺水肿患患者，液液体管理理以脱水水剂和限限制液体体为主；如患者者出现休休克和循循环衰竭竭，应在在纠正休休克、补补充循环环血量的的前提下下使用脱脱水药物物。常用用脱水药药物包括括：1.高渗渗脱水剂剂：（11）200甘露露醇0.5-11.0 g/（kkg次），qq4-88h，220-330miin快速速静脉注注射，静静脉注射射10mmin后后即可发发挥脱水水作用，作作用可维维持3-6h。严重颅颅内高压压或脑疝疝时，可可加大剂剂量至11.5-2 gg/（kkg次），22-4hh一次。（2）110甘甘油果糖糖0.55-1.0 gg/（kkg次），qq4-88h，快快

33、速静脉脉滴注，注注射100-300minn后开始始利尿，330miin时作作用最强强，作用用可维持持24hh。危重重病例可可采用以以上两药药交替使使用，33-4hh使用一一次。2.利尿尿剂：有有心功能能障碍者者，可先先注射速速尿1-2 mmg/kkg，进进行评估估后再确确定使用用脱水药药物和其其他救治治措施（如如气管插插管使用用呼吸机机）。3.人血血白蛋白白：人血血白蛋白白通过提提高血液液胶体渗渗透压，减减轻脑水水肿，且且半衰期期长，作作用时间间较长。用法：0.44 g/（Kgg次），常常与利尿尿剂合用用。 记记录人：杨红园园潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-5-11

34、0培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：贾德兴兴主任医师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：肠道道病毒感感染培训内容容：（四）血血管活性性药物使使用。1第33期：此此期血流流动力学学常是高高动力高高阻力，表表现为皮皮肤花纹纹、四肢肢发凉，但但并非真真正休克克状态，以以使用扩扩血管药药物为主主。常用用米力农农注射液液：负荷荷量500-755g /kg，维维持量 0.225-00.755g /（kggminn），一一般使用用不超过过72小小时。血血压高者者将血压压控制在在该年龄龄段严重重高血压压值以下下、正常常血压以以上，可可用酚妥妥拉明11-200g/（kkgminn），或或硝普

35、钠钠0.55-5g/（kkgminn），一一般由小小剂量开开始逐渐渐增加剂剂量，逐逐渐调整整至合适适剂量。附：儿童童严重高高血压定定义年龄血压7天8-30天106110118118舒张压(mmHg)82842第44期：治治疗同第第3期。如血压压下降，低低于同年年龄正常常下限，停停用血管管扩张剂剂，可使使用正性性肌力及及升压药药物。可可给予多多巴胺（55-155g /kgminn）、多多巴酚丁丁胺（22-200g /kgminn）、肾肾上腺素素（0.05-2g/kkgminn）、去去甲肾上上腺素（00.055-2g /kgminn）等。儿茶酚酚胺类药药物应从从低剂量量开始，以以能维持持接近正正常

36、血压压的最小小剂量为为佳。以上药物物无效者者，可试试用左西西孟旦（起起始以112-224g /kg负负荷剂量量静注，而而后以00.1g /kgminn维持）、血管加加压素（每每4小时时静脉缓缓慢注射射20g/kgg，用药药时间视视血流动动力学改改善情况况而定）等等。（五）静静脉丙种种球蛋白白（IVVIG）应应用。在病毒感感染治疗疗中应用用IVIIG，主主要是针针对严重重脓毒症症。从EEV711感染重重症病例例发病机机制看，有有证据支支持下丘丘脑和/或延髓髓的损伤伤导致交交感神经经系统兴兴奋，发发生神经经源性肺肺水肿和和心脏损损害，但但EV771感染染能否导导致严重重脓毒症症尚不清清楚，而而且I

37、VVIG治治疗EVV71感感染重症症病例的的确切疗疗效尚缺缺乏足够够的循证证医学证证据。基基于文献献报道和和多数临临床专家家经验，第第2期不不建议常常规使用用IVIIG，有有脑脊髓髓炎和高高热等中中毒症状状严重的的病例可可考虑使使用。第第3期应应用IVVIG可可能起到到一定的的阻断病病情作用用，建议议应用指指征为：精神萎萎靡、肢肢体抖动动频繁；急性肢肢体麻痹痹；安静静状态下下呼吸频频率超过过30-40次次/分（按按年龄）；出冷汗汗、四肢肢发凉、皮肤花花纹，心心率增快快1440-1150次次/分（按按年龄）。可按照照1.00 g/（kggd）（连连续应用用2天）应应用。第第4期使使用IVVIG的

38、的疗效有有限。目前，已已有国内内企业生生产出特特异性EEV711免疫球球蛋白和和含有EEV711中和抗抗体的IIVIGG，但尚尚未应用用于临床床。（六）糖糖皮质激激素应用用。糖皮质激激素有助助于抑制制炎症反反应，降降低微血血管通透透性，稳稳定细胞胞膜并恢恢复钠泵泵功能，防防止或减减弱自由由基引起起的脂质质过氧化化反应。多数专专家认为为，糖皮皮质激素素有助于于减轻EEV711感染所所致的脑脑水肿和和肺水肿肿，但尚尚缺乏充充分循证证医学证证据支持持。第2期一一般不主主张使用用糖皮质质激素。第3期期和第44期可酌酌情给予予糖皮质质激素治治疗。可可选用甲甲基泼尼尼松龙11-2mmg/（kkgd），氢氢

39、化可的的松3-5 mmg/（kkgd），地地塞米松松0.22-0.5 mmg/（kkgd）。病情稳稳定后，尽尽早停用用。是否否应用大大剂量糖糖皮质激激素冲击击治疗还还存在争争议。（七）抗抗病毒药药物应用用。目前尚无无确切有有效的抗抗EV771病毒毒药物。利巴韦韦林体外外试验证证实有抑抑制EVV71复复制和部部分灭活活病毒作作用，可可考虑使使用，用用法为110-115 mmg/（kkgd），分分2次静静脉滴注注，疗程程3-55天。 记记录人：崔建芳芳潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-5-225培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：李月波波主任医师培训对象象：传染染科

40、全体体医护人人员培训主题题：肠道道病毒感感染培训内容容：（八八）机械械通气应应用。1机械械通气时时机。早期气管管插管应应用机械械通气，尤尤其是PPEEPP对减少少肺部渗渗出、阻阻止肺水水肿及肺肺出血发发展、改改善通气气和提高高血氧饱饱和度非非常关键键。机械械通气指指征为：（1）呼呼吸急促促、减慢慢或节律律改变；（2）气气道分泌泌物呈淡淡红色或或血性；（3）短短期内肺肺部出现现湿性啰啰音；（44）胸部部X线检检查提示示肺部渗渗出性病病变；（55）脉搏搏容积血血氧饱和和度（SSpO22）或动动脉血氧氧分压（PPaO22）明显显下降；（6）频频繁抽搐搐伴深度度昏迷；（7）面面色苍白白、紫绀绀；血压压

41、下降。2机械械通气模模式。常用压力力控制通通气，也也可选用用其他模模式。有有气漏或或顽固性性低氧血血症者可可使用高高频振荡荡通气。3机械械通气参参数调节节。（1）目目标：维维持PaaO2在600-800mmHHg以上上，二氧氧化碳分分压（PPaCOO2）在335-445 mmmHgg，控制制肺水肿肿和肺出出血。（2）有有肺水肿肿或肺出出血者，建建议呼吸吸机初调调参数：吸入氧氧浓度660%-1000%，PPIP 20-30 cmHH2O（含含PEEEP），PPEEPP 6-12 cmHH2O，ff 200-400 次/分，潮潮气量66-8 ml/kg。呼吸机机参数可可根据病病情变化化及时调调高与

42、降降低，若若肺出血血未控制制或血氧氧未改善善，可每每次增加加PEEEP 22cmHH2O，一一般不超超过200cmHH2O，注注意同时时调节PPIP，确确保潮气气量稳定定。（3）仅仅有中枢枢性呼吸吸衰竭者者，吸入入氧浓度度21%-400%，PPIP 15-25ccmH22O（含含PEEEP），PPEEPP 4-5cmmH2O，ff 200-400次/分分，潮气气量6-8mll/kgg。（4）呼呼吸道管管理：避避免频繁繁、长时时间吸痰痰造成气气道压力力降低，且且要保持持气道通通畅，防防止血凝凝块堵塞塞气管导导管。此外，适适当给予予镇静、镇痛药药，常用用药物包包括：咪咪唑安定定0.11-0.3mg

43、g/（kkgh），芬芬太尼11-4g/（kkgh）；预防呼呼吸机相相关性肺肺炎及呼呼吸机相相关性肺肺损伤。4撤机机指征。（1）自自主呼吸吸恢复正正常，咳咳嗽反射射良好；（2）氧氧合指数数（OII=PaaO2/FiOO21000）3000mmHHg，胸胸片好转转；（3）意意识状态态好转；（4）循循环稳定定；（5）无无其他威威胁生命命的并发发症。（九）体体外膜氧氧合（eextrracoorpooreaal mmembbranne ooxyggenaatioon，EECMOO）应用用。虽然ECCMO已已成功救救治很多多心肺功功能衰竭竭患者，但但治疗EEV711感染重重症病例例的经验验很少。当EV77

44、1感染染重症病病例经机机械通气气、血管管活性药药物和液液体疗法法等治疗疗无好转转，可考考虑应用用ECMMO。而而脑功能能衰竭患患者不宜宜应用EECMOO。 记记录人：刘燕潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-7-22培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：贾德兴兴主任医师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：肝癌癌局部消消融治疗疗规范培训内容容：治疗原则则1.射频频治疗前前须充分分评估患患者病情情及其肿肿瘤生物物学行为为（预测测可行性性及效果果，确定定消融治治疗及联联合治疗疗的措施施、步骤骤）。2.治疗疗前行充充分影像像学评估估，根据据肿瘤浸浸润范围围、位置置

45、等制定定治疗方方案、策策略，保保证足够够的安全全范围，尽尽可能获获得一次次性、适适形的完完全消融融治疗。3.选择择适合的的影像引引导路径径，并监监控治疗疗过程。4.制定定适宜的的综合治治疗方案案及科学学合理的的随访计计划。适应证和和禁忌证证适应证1.单发发肿瘤，最最大直径径5 cm；或者肿肿瘤数目目3个个，最大大直径3 ccm。2.没有有脉管癌癌栓、邻邻近器官官侵犯。3.肝功功能分级级为Chhildd-Puugh A或BB，或经经内科治治疗达到到该标准准。4.不能能手术切切除的直直径55 cmm的单发发肿瘤或或最大直直径33 cmm的多发发肿瘤，局局部消融融可作为为姑息性性治疗或或联合治治疗的

46、一一部分。禁忌证1.肿瘤瘤巨大，或或者弥漫漫型肝癌癌。2.伴有有脉管癌癌栓或者者邻近器器官侵犯犯。3.肝功功能分级级为Chhildd-Puugh C，经经护肝治治疗无法法改善。4.治疗疗前1 个月内内有食管管（胃底底）静脉脉曲张破破裂出血血。5.不可可纠正的的凝血功功能障碍碍及严重重血象异异常，有有严重出出血倾向向。6.顽固固性大量量腹水，恶恶液质。7.活动动性感染染，尤其其是胆道道系统炎炎症等。8.严重重的肝、肾、心心、肺、脑等主主要脏器器功能衰衰竭。9.患者者意识障障碍或不不能配合合治疗。此外，第第一肝门门区肿瘤瘤为相对对禁忌证证；肿瘤瘤紧贴胆胆囊、胃胃肠、膈膈肌或突突出于肝肝包膜为为经皮

47、穿穿刺路径径的相对对禁忌证证；伴有有肝外转转移的病病灶不应应被视为为禁忌，仍仍然可以以采用局局部消融融治疗控控制肝内内病灶情情况。术前准备备1.治疗疗前完善善检查：血常规规、生化化常规、凝血功功能、肿肿瘤标志志物、心心电图、胸片、超声检检查，必必要时进进行心肺肺功能检检查。2.采用用超声（有有条件者者尽量选选择超声声造影检检查）、肝三期期CT/MRII 等检检查评价价肿瘤情情况，并并选择合合理的引引导方式式和消融融治疗仪仪器。3.明确确诊断，必必要时行行穿刺活活检（诊诊断标准准参照中中国抗癌癌协会肝肝癌专业业委员会会20001年制制定的诊诊断标准准）。4.手术术区和穿穿刺部位位备皮。5.消融融

48、仪器的的准备：治疗前前先检查查消融治治疗仪器器是否处处于工作作状态、能否正正常工作作、电极极或线路路是否准准备好等等。6.签署署手术知知情同意意书：手手术治疗疗前每位位患者签签署知情情同意书书，告知知手术过过程、风风险及预预后可能能，充分分知情同同意。治疗程序序肝癌局部部消融治治疗可以以经皮、经腹腔腔镜或开开腹术中中进行。 记录录人：魏魏文杰潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-7-222培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：李月波波主任医师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：肝癌癌局部消消融治疗疗规范培训内容容：经皮肝癌癌局部消消融治疗疗（超声声或CTT

49、引导）1.术前前禁食88 小时时，行详详细超声声检查（或或阅读CCT片），明明确肝脏脏病灶情情况，制制定合理理的进针针路径和和布针方方案。2.麻醉醉方案应应视情况况选择穿穿刺点局局部麻醉醉、静脉脉镇痛、静脉麻麻醉、硬硬膜外麻麻醉和气气管麻醉醉等镇痛痛麻醉方方式。3.手术术区域常常规消毒毒、铺巾巾。4.进行行再次全全面超声声或CTT扫描检检查，确确定进针针点、进进针角度度和布针针以及布布针方案案；尽量量选择先先经过部部分正常常肝脏，再再进入肿肿瘤。5.尽量量选择肋肋间进针针，在超超声/CCT引导导下，尽尽量选择择先经过过部分正正常肝脏脏，再进进入肿瘤瘤；穿刺刺应准确确定位，避避免反复复多次穿穿刺

50、，导导致肿瘤瘤种植、损伤邻邻近组织织或肿瘤瘤破裂出出血等；如果进进针过深深，不应应直接将将电极针针退回，而而是应该该在原位位消融后后，再退退针重新新定位，避避免肿瘤瘤种植；一般情情况下，应应先消融融较深部部位的肿肿瘤，再再消融较较浅部位位的肿瘤瘤。6.参照照各消融融治疗仪仪的说明明，进行行消融治治疗，逐逐点进行行。为确确保消融融治疗的的效果，消消融范围围应该力力求达到到0.55 cmm 的安安全边界界，一针针多点的的重叠消消融方式式可以保保证消融融范围和和减少漏漏空的发发生；消消融完成成后，争争取在拨拨针时进进行针道道消融，防防止术后后出血和和肿瘤沿沿针道种种植。7.治疗疗结束前前进行再再次超

51、声声/CTT来全面面扫描肝肝脏，确确定消融融范围已已经完全全覆盖肿肿瘤，力力求有00.51.00 cmm的安全全消融边边界，并并排除肿肿瘤破裂裂、出血血、（血血）气胸胸等并发发症的可可能。术后注意意事项术后常规规禁食、监测生生命体征征4小时时，卧床床6小时时以上，注注意监测测血常规规、肝肾肾功能等等；并给给予护肝肝、预防防感染、镇痛、止血等等处理，预预防并发发症的发发生；发发生并发发症后应应进行积积极处理理。并发症的的预防和和处理并发症的的分级局部消融融并发症症可分为为轻度并并发症和和重度并并发症。轻度并发发症（mminoor ccomppliccatiion）A级：无无需治疗疗，无不不良后果

52、果；B级级：需少少许治疗疗，无不不良后果果，包括括仅需一一夜的观观察。重度并发发症（mmajoor ccomppliccatiion）C级：需需要治疗疗，住院院时间延延长448小时时；D级：需需要大量量治疗、增加了了医护级级别、住院时间间延长48小小时；E级：导导致了长长久的后后遗症；F级：死死亡。据文献报报道，射射频消融融具有很很高的安安全性。文献报报道，死死亡率为为011%，并并发症发发生率为为0112%。其中，轻轻微并发发症的发发生率约约为4.7%，主主要有发发热、疼疼痛、皮皮肤浅度烧伤伤、少量量胸腔积积液、少少量气胸胸等；而而严重并并发症的的发生率率约为22.2%，主要要有感染染、消化

53、化道出血血、腹腔腔内出血血、肿瘤瘤种植、肝功能能衰竭、肠穿孔孔等。充充分术前前准备、严格操操作规范范、准确确定位和和减少消消融次数数是降低低并发症症发生率率的重要要方法。 记记录人：王永勤勤潍坊市人人民医院院传染科科培训记记录培训时间间：20012-8-33培训地点点：传染染科三楼楼会议室室主讲人：褚瑞海海主任医师培训对象象：传染染科全体体医护人人员培训主题题：肝癌癌局部消消融治疗疗规范培训内容容：并发症的的种类消融后综综合征 主要表表现为发发热、疼疼痛等，少少见的有有血尿、寒战等等，具体体原因不不明。处处理主要要是术后后加强监监护，输输液，止止痛，对对症处理理，定期期检测肝肝肾功能能。感染

54、主主要有肝肝脓肿、穿刺点点感染等等。预防防措施包包括严格格无菌操操作，术术后应用用抗生素素预防感感染。消化道出出血 主主要原因因是食道道下段静静脉曲张张出血或或者应激激性溃疡疡出血。预防和和治疗包包括对伴伴有严重重门脉高高压的患患者，术术前先行行处理门门脉高压压；术后后常规使使用制酸酸剂，预预防应激激性溃疡疡出血。出血后后治疗包包括检测测生命体体征，禁禁食，积积极扩容容、输液液、止血血、输血血、制酸酸、升压压等，必必要时行行内镜下下止血。腹腔内出出血 临临床表现现取决于于出血量量。少量量出血无无明显症症状。出出血量大大时，常常有腹胀胀、腹痛痛，严重重时有冷冷汗、血血压下降降及休克克症状。原因主

55、主要是肿肿瘤较为为表浅，穿穿刺后肿肿瘤破裂裂；或者者患者凝凝血功能能差，肝肝脏穿刺刺点出血血。预防防措施包包括严格格掌握适适应证，对对肝硬化化凝血功功能差的的患者，行行纠正后后再治疗疗；对于于表浅病病灶，最最好采用用腹腔镜镜下或者者开腹直直视下进进行；经经皮射频频治疗时时，尽量量减少穿穿刺次数数；针道道消融结结束后应应行再次次超声或或者CTT 扫描描，排除除有无肿肿瘤破裂裂、出血血等表现现。治疗疗包括检检测生命命体征，积积极扩容容、输液液、止血血、输血血、升压压等，必必要时行行手术探探查止血血。肿瘤种植植 肿瘤瘤种植主主要是由由于反复复多次穿穿刺造成成。预防防措施包包括穿刺刺应准确确定位，避避

56、免反复复多次穿穿刺；如如果进针针过深，不不应直接接将电极极针退回回，而是是应该在在原位消消融后，再再退针重重新定位位。肝功能衰衰竭 肝肝功能衰衰竭的主主要原因因是治疗疗前肝硬硬化程度度重，患患者肝功功能差；或者发发生严重重并发症症（如感感染、出出血等）。预防和和治疗措措施包括括严格掌掌握适应应证，肝肝功能CChilld-PPughh C级级、大量量腹水、严重黄黄疸等均均为禁忌忌证；术术后注意意预防其其他并发发症的发发生，预预防感染染，行积积极护肝肝治疗。邻近脏器器损伤 肿瘤邻邻近胆囊囊、胃肠肠、胆管管、膈肌肌等或位位于第一一肝门区区、肝包包膜下等等部位时时，进行行经皮穿穿刺路径径下消融融治疗容

57、容易热损损伤邻近近脏器或或脉管。对于这这些部位位的肿瘤瘤，应该该尽可能能采用腹腹腔镜下下或者开开腹手术术直视下下射频消消融治疗疗，对邻邻近的脏脏器进行行隔离保保护。疗效评价价及随访访治疗后11 个月月复查肝肝三期CCT/MMRI，或或者超声声造影，以以评价消消融疗效效。完全消融融（Coomplletee Reespoonsee，CRR）肝脏三期期CT/MRII 或者者超声造造影随访访显示，肿肿瘤所在在区域为为低密度度（超声声表现为为高回声声），动动脉期未未见强化化。不完全消消融（IIncoomplletee Reespoonsee，ICCR）肝脏三期期CT/MRII 或者者超声造造影随访访显示

58、，肿肿瘤病灶灶内局部部动脉期期有强化化，提示示有肿瘤瘤残留。此外，对对治疗后后有肿瘤瘤残留者者，可以以进行再再次消融融治疗，若若两次消消融后仍仍有肿瘤瘤残留，则则确定为为消融治治疗失败败，应该该选用其其他治疗疗手段。随访术后前22个月每每月复查查肝三期期CT/MRII或者超超声造影影，以及及肝功能能、肿瘤瘤标志物物等，观观察病灶灶坏死情情况和肿肿瘤标志志物的变变化。之之后每223个个月复查查肿瘤标标志物、超声造造影或者者肝三期期CT/MRII（ 超超声造影影和CTT/MRRI间隔隔进行）。两年后后每36个月月复查肿肿瘤标志志物，彩彩超造影影或者肝肝三期CCT/MMRI（超超声造影影和CTT/M

59、RRI间隔隔进行）。根据随随访结果果判断肿肿瘤复发发和进展展情况如如下。局部肿瘤瘤进展（llocaal ttumoor pproggresssioon）肿瘤完全全消融后后，在消消融灶的的边缘出出现新的的病灶，新新病灶与与消融灶灶相连。新病灶（nnew lessionn）肝内其他他部位新新发生的的病灶。远处转移移（diistaant reccurrrencce）出现肝外外的转移移灶。其他高风险部部位肿瘤瘤的射频频消融肿肿瘤邻近近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等等或位于于第一肝肝门区、肝包膜膜下等部部位，均均为危险险部位。对这些些部位的的肿瘤进进行射频频消融治治疗，存存在热损损伤邻近近脏器或或脉管、肿瘤破

60、破裂、出出血等风风险，因因此要特特别小心心。对于高风风险部位位的肿瘤瘤，应该该尽可能能采用腹腹腔镜下下或者开开腹手术术直视下下进行消消融治疗疗，以便便对邻近近的脏器器进行隔隔离保护护。也有有报道在在人工胸胸水、人人工腹水水、或者者特殊的的手法（如如提拉法法）下行行射频消消融治疗疗的报道道。尽管如此此，文献献报道射射频消融融治疗危危险部位位肿瘤的的疗效与与其他部部位肿瘤瘤相比没没有显著著差异。大肝癌的的射频消消融目前应用用的射频频消融治治疗仪一一次消融融能够达达到的消消融范围围一般为为3.005.0 ccm，所所以对于于5.0 ccm的肿肿瘤，单单点射频频治疗较较难达到到完全消消融。文文献报道道