心外ICU护理质量持续改进

1、 2014年心外ICU 护理质量持续改进项目 项目： ICU术后患者气管插管非计划拔管的预防主题：识别术后患者气管插管非计划拔管发生的危险因素降低术后患者气管插管非计划拔管的发生率减轻气管插管非计划拔管后对患者造成的不良影响Unplanned extubation is defined as病人在计划性拔管之前自行拔管或处置病人操作过程中意外拔管。非计划性拔管（UEX）Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplannedextubation in the ICU. Chest. 2005;128(2):560-566.UEX发生率1.0

2、6% and 4.86% （ Australia， Between 1995 and 2002 ）32.14% in the MICU/CCU and 2.32% in the surgical ICU 2UEX发生率从2.8-22.5%不等（in the literature ）其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于其他意外法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX58.3% of these patients required reintubation 1L L Phoa, W Y Pek, W S Yap, A J

3、ohan. Unplanned Extubation: A Local Experience. Singapore Med J 2002 Vol 43(10) : 504-508.Amy L. Richmond, RN, CCRN Dena L. Jarog, Unplanned Extubation in Adult Critical Care. CRITICALCARENURSE Vol 24, No. 1, FEBRUARY 2004,32-37.Intensive Crit Care Nurs. 2005 Apr;21(2):65-75.Reporting unplanned extu

4、bation.选题依据选题依据 气管插管非计划性拔管的影响患者方面：上气道创伤、血压低/高、心律不齐、 心脏骤停/死亡、二次插管、困难插管、急诊气管切开、延长机械通气时间、延长ICU滞留时间、延长住院时间、增加经济成本、增加死亡率护理方面：护理不良事件、加重护理人员的心理负担、为防止意外脱管对患者过度约束. 气管插管非计划性拔管的发生率是衡量ICU护理质量的重要指标之一。科室现状 2014年4月-6月，心外ICU共收治各类心脏手术患者450例，术后患者全部携带有气管插管，手术时间不等（2小时-12小时），年龄跨度大（6个月- 83岁），术后带机时间不一（1小时-504小时）。 气管插管非计划拔

5、管7例，占1.56%。7名非计划拔管患者，3名因病情危重需要紧急二次插管，其余4名经严密观察生命体征情况，无需再次插管。7名患者在积极治疗护理下均顺利转出ICU，无一例患者因气管插管非计划拔管死亡。问卷调查 共发放问卷50份，回收有效问卷50份，总结调查问卷发现，气管插管非计划拔管常发生在：护理人员相对较少的时间段，如轮换吃饭时间、护理人员暂时不在床边时，如接手术、做治疗或在隔壁床护理时；非计划拔管时患者多为烦躁，不配合，镇静、镇痛不到位状态；非计划拔管时患者约束大都为不牢固或固定方式不恰当状态；管道固定不妥当，更换胶布、翻身、搬动时易脱出。 缺陷原因 缺陷票数 累计百分比 可控项目气管插管固

6、定不当50100%镇静、镇痛不到位4590%患者肢体约束不当50100%术前宣教不到位4080%人机对抗2040%管道安全知识缺乏3672%护理人员缺乏2550%/80、20法则目标设定术后患者气管插管非计划拔管发生率目标设定为1%气管插管非计划拔管后再次插管发生率为0策略根据本科室具体情况： 制定心外ICU气管插管护理规范 制定心外ICU气管插管拔管流程 制定心外ICU气管插管非计划拔管应急预案 规范气管插管患者的气管插管固定方法 规范气管插管患者的肢体约束方法 熟练运用镇静、镇痛评分工具加强术前宣教与患者心理护理气道小组成员及分工姓名性别年龄职称分工女40副主任护师提出问题女31主管护师过

7、程控制男27护师资料收集女27护师资料统计女25护士术前宣教女24护士患者术后干预女29护师患者术后干预男25护师患者术后干预女22护士患者术后干预女23护士患者术后干预女22护士患者术后干预对照组（改善前）观察组（改善后）选样方法样本量及来源2014年4-6月手术患者2014年7-8月手术患者干预措施常规护理按预设标准流程进行护理病人入选研究标准为：采取体外、非体外循环的方式进行先天性心血管手术、瓣膜性心脏病手术、冠状动脉旁路移植术、主动脉手术；术后返心外ICU携带气管插管患者；研究对象与方法组别项目对所有手术患者进行健康宣教，采用多种方式如：ICU患者宣教手册、PPT影像资料、康复病友现身

8、说法等，使患者明白术后携带气管插管的重要性及如何配合。术前（病房阶段）术中（手术阶段）正确实施气管插管，固定牢固，转运时无移位或脱出术后（ICU阶段）成立气道管理小组；制定气道小组工作职责；制定心外ICU气管插管的危险因素评估制度；制定气管插管的护理规范；制定预防气管插管非计划性拔管的流程；具体措施全员学习，规范化培训理论学习临床操作ICU工作步骤与方法第一步：规范化培训患者手术结束返回心外ICU时,护士立即评估患者气管插管情况,并记录于护理记录单；每天交接班时评估患者气管插管（气管插管置管长度、气囊压力、固定牢固度等）情况带机且镇静患者每日唤醒更换气管插管胶布时清醒患者说明原因，取得患者配合，护士双人配合更换对具有气管插管非计划拔管高风险患者加强评估，重点交接班第二步：实施IC