急性肾功能衰竭

1、急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)定义 急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是一组由多种原因使两肾排泄功能在短时间内急剧下降，导致氮质代谢产物积聚和水、电解质紊乱，从而出现急性尿毒症的临床综合征。 本综合征如能早期诊断、及时抢救和合理治疗，多数可逆。病因与临床类型 肾前性急性肾功能衰竭 肾后性 肾性 病因与临床类型 1 肾前性(常见病因) 任何病因引起的休克或因有效血容量急剧减少，使肾脏严重缺血而导致的急性肾衰 它是机体对肾脏低灌注的一种生理反应，也是ARF最常见的原因1.1 有效血容量减少体液丧失 a 各种原因引起的大出血 b 剧烈

2、呕吐、胃肠减压、各种因素引起的剧烈腹泻致丧失胃肠液 c 烧伤、创伤时大量渗液，过度出汗、脱水引起的大量体液丧失 d 垂体或肾性尿崩症及利尿剂过度应用失血或体液在体内局部积聚：各种原因引起的大出血、创伤后血肿、血胸、血腹等败血症所致的循环血容量不足及休克1.2 心输出量减少 严重心肌病和心肌梗死所致的泵衰竭、严重心律失常引起的血循环不良、心包填塞等1.3 药物、麻醉、脊髓损伤诱发的低血压休克1.4 急性溶血 血型不合的输血、机械性溶血、挤压伤或烧伤时血红蛋白和肌红蛋白尿，致肾小管堵塞、坏死1.5 其他 如过敏性休克、失钠性肾炎、肾上腺皮质功能危象等病因与临床类型2 肾后性 肾后性急性肾衰比较少见

3、，临床上常出现突然的尿闭2.1 尿道阻塞 尿道狭窄、膀胱颈阻塞、前列腺肥大2.2 神经性膀胱 神经病变、神经节阻断剂2.3 输尿管阻塞 结石、血块、结晶（如磺胺、尿酸）阻塞输尿管、盆腔手术时无意结扎输尿管、腹膜后纤维化 病因与临床类型3 肾性 直接或间接损害肾实质的各种肾脏疾病导致的急性肾衰，是急性肾衰的常见病因3.1 肾小球肾炎急性链球菌感染后肾炎、 急进性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性肾炎等。此类病例大多有原发病伴肾小球肾炎的临床表现3.2 肾血管病变恶性高血压诱发的肾小动脉纤维素样坏死，常可导致急性肾功能恶化；弥散性血管内凝血可导致双肾皮质坏死；肾动脉栓塞或血栓形成3. 3 间质及小血管病变急

4、性肾盂肾炎常伴肾小管及间炎症，病毒感染如流行性出血热、恶性疟疾及药物过敏反应所致的急性间质性肾炎，肾移植后的排斥反应所致的急性肾衰(常见为间质和小血管病变)3.4 肾乳头坏死 糖尿病或尿路梗阻伴有感染时，可发生双侧肾乳头坏死；镰形细胞贫血急性发作时，乳头部供血不足，可出现双侧乳头坏死，导致急性肾衰3.5 药物肾毒性药物、化学物质、药物过敏3.6 其他妊娠高血压综合征、羊水栓塞、产后不明原因的急性肾衰、各种原因引起的急性溶血性贫血等临床特点 少尿期 1 少尿 在纠正或排除急性血容量不足、脱水、尿路梗塞等肾外因素后，尿量仍少于17mlh或400ml24h 有些病例虽无少尿，甚至有尿量增多的情况，但

5、如果尿比重固定、血尿素氮持续上升，则为非少尿型急性肾衰 少尿时间长短不一，从几小时到6周或6周以上。少尿型急性肾功能衰竭典型的为714日，非少尿型急性肾功能衰竭则58日临床特点2 电解质紊乱主要表现为高钾血症，伴有低血钠、高磷血症、低钙血症3 高氮质血症轻者可引起厌食、恶心呕吐、腹泻、出血倾向，严重时可出现嗜睡、躁动、谵妄，甚至出现抽搐、昏迷4 代谢性酸中毒出现乏力、麻木、嗜睡、反应迟钝、呼吸深而快、心肌收缩无力、心律失常、心排血量降低、血压下降，严重时可危及生命5 水中毒肾脏排水减少，如不控制水分摄入，则可发生水中毒。表现为全身浮肿、高血压、肺水肿、脑水肿，甚至抽搐、昏迷或并发心衰而死亡恢复

6、期 少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达3000-5000ml，或更多。通常持续1-3周，继而逐渐恢复。实验室检查1 尿液检查 尿常规：尿呈酸性，有较多的蛋白质、红细胞、上皮细胞及管型。宽大、棕色管型为肾衰竭管型，有较大的诊断意义。 尿比重：常固定于1.010-1.014左右。 尿钠浓度测定：正常值为20mmol/L(20mEq/L)。急性肾衰有肾实质性损害时，尿钠常40mmol/L。 尿渗透压：降低10.7mmol/L，肌酐176.8 mmol/L。 5. 有尿毒症症状。6. B超显示肾脏体积增大或呈正常大小 。7.肾活检凡诊断不明者均应作肾活检 以明确

7、诊断、决定治疗方案及估计预后。 急性肾功衰竭与脱水的鉴别项目 急性肾功衰竭 脱水 1.病史 休克 中毒 创伤 手术等 体液丧失摄入不足2.尿比重 低固定于1.010上下 在1.020以上3.尿常规 蛋白+ 可有红细胞及 正常 颗粒管型等 4.尿钠 高于40毫当量/升 至少 多低于15毫当量升 不低于30毫当量/升5.红细胞压积 正常或下降 上升6.血浆蛋白 正常或下降 上升急性肾功衰竭与脱水的鉴别7.血钠 下降 不定8.血钾 上升较快 轻度上升 或下降9.氮质血症 明显 轻度10.中心静脉压 正常或偏高 低于正常11.尿 血浆尿素比值 512.液体补充试验 尿量不增加 尿量增加治疗原则一. 消

8、除病因 治疗原发病。二. 针对发病机制的主要环节采取治疗 措施1. 及时纠正血容量补足血容量，改善微循环。2. 解除肾血管痉挛血管活性药多巴 胺6080mg加入5葡萄糖溶液中静滴。 治疗原则3. 解除肾小管阻塞速尿40100mg，每46小时1次静注，有利尿、冲刷肾小管及解除肾小管阻塞的作用。4. 伴DIC用肝素625012500u加入10葡萄糖溶液500ml中静滴，监测凝血时间，不宜超过20分钟。治疗原则 三. 少尿期治疗 从发生不可逆性肾功能衰竭到开始发生尿量增多，这一阶段称之为少尿期。这一段时间长短不一，从几小时到6周或6周以上。少尿型急性肾功能衰竭典型的为714日，非少尿型急性肾功能衰竭

9、则58日。治疗原则1.严格限制入液量必须严格控制液体的摄入，量出为入，防止中毒。每日入量为前一天液体排出量(包括尿、大便、呕吐物、创口渗出液等)十500ml(为不显性失水减去日生水量)。 治疗原则2.饮食疗法少尿初期4872小时禁食蛋白质，以后每日2040g蛋白质，采用透析疗法后放宽蛋白质摄入量的限制。热量按125.52kJ/kg(30kcal/Kg)计算，每日至少供给100g葡萄糖，以减少体内蛋白的分解代谢、减轻氮质血症和预防酸中毒。同时供给充足的复合维生素B和维生素C，并调整钠的摄入量，使之与排出量相等。治疗原则3. 防治高钾血症含钾高的食物、药物和库血均应列为严格控制的项目。当出现高钾血

10、症时，可用下列液体静滴：10%葡萄糖酸钙20ml、5%碳酸氢钠200ml、10%葡萄糖500ml加正规胰岛素12u。疗效可维持46小时，必要时可重复应用。严重高钾血症时，需透析治疗。治疗原则4. 纠正酸中毒出现酸中毒的临床症状或血清碳酸氢盐低于15mmol/L(15mEq/L)时，应考虑输注碱性药物。5. 控制感染一般不主张预防性应用抗生素，以避免在患者抵抗力低下时有抗药性细菌侵入繁殖，致治疗困难。感染发生时宜选用无肾毒性抗生素，如青霉素，红霉素，氯林可霉素，氟霉素以及除头孢噻啶、头孢噻吩外的头孢菌素等。治疗原则6. 透析疗法 早期预防性透析是指在出现并发症之前即开始透析，以尽早清除体内过多的

11、代谢废物和水分，减轻中毒症状，促进肾功能早期恢复。 早期预防性透析治疗是降低病死率、提高存活率、减少并发病的关键措施。治疗原则四. 多尿期治疗 当尿量逐渐增多达500ml以上时，则渐进入多尿期，23日后尿量可达1000ml，此期一般23周。多尿期开始时，肾功能并未立即恢复，肾小球滤过功能仍可继续下降，多尿期由于大量利尿，钾及其它电解质丢失很多，可造成严重的电解质紊乱。治疗原则1. 加强营养此期应营养充分，给予高糖、高维生素、高热量饮食，并给予优质蛋白等。一切营养尽可能经口摄入。2. 水及电解质平衡输入量一般为尿量的2/3或1/2，否则会使多尿期延长。尿量超过2000ml/d时应补充钾盐。经常监测血清钾、钠、尿