急性肾衰竭诊断及治疗

1、急性肾衰竭的诊断及治疗急性肾衰竭 急性肾衰竭（ARF） 是一个由多种病因引起的临床综合征， 表现为肾功能急剧恶化， 并有体内代谢产物潴留， 水、电解质及酸碱平衡紊乱。 是一个病理生理过程。 基本特点：GFR急骤下降,Scr升高与 GFR下降不成比例。 无明确数值。概述AKI是临床常见疾病，患病率逐年攀升，且具有较高的死亡率AKI是可以预防和治疗的临床疾病，2013年3月14日第8个世界肾脏日主题“kidney for life，stop Acute kidney injury”AKI流行病学（KDIGO-2012）患病率：医院获得性7.1%，社区获得性1%人群患病率：486-630 pmp/年

2、AKI需要RRT患病率：22-203 pmp/年医院获得AKI死亡率：10-80%合并MODS的死亡率50%需要RRT治疗的死亡率 高达80%AKI in ICU感染性休克：48%大手术：34%心源性休克：27%低血容量：26%肾毒性药物：19%肝肾综合征：5.7%Definition about AKIAcute Renal Failure （ARF，急性肾衰竭）by Homen W Smith，1951Acute Kidney Injury （AKI，急性肾损伤）by Acute Kidney Injury Network，2005Acute Kidney Dysfunction （AKD

3、，急性肾功能障碍） AKI的定义 符合下列情况之一者即可被诊断为AKI48小时内Scr升高超过26.5umol/L（0.3mg/dl)Scr升高超过基线的1.5倍，且确定或推测发生在7天之内尿量0.5ml/kg/h 持续6小时KDIGO, 2012AKI的分期分期 血肌酐尿量1基线水平的1.5-1.9倍或Scr增加26.5umol/L (0.3mg/dl)0.5ml/kg/h 达6-12h2基线水平的2-2.9倍0.5ml/kg/h 12h3基线水平的3倍或4.0mg/dl（353.6umol/L）或开始RRT 或18岁的患者eGFR下降至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h 2

4、4h 或无尿12h KDIGO, 2012指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物（1B）AKI的高危人群AKI的致病因素AKI易感因素脓毒症脱水或血容量不足重症高龄休克女性烧伤黑色人种创伤慢性肾脏病心脏手术慢性疾病（心、肺、肝）非心脏的大手术糖尿病肾毒性药物肿瘤放射对比剂贫血动植物毒素KDIGO, 2012一、病因与分类按解剖部位肾前性肾性 肾后性 一般而言， 在全部 ARF中， 肾前性约占 ， 肾性约占 （ 其中绝大多数为急性肾小管坏死）， 肾后性的仅占按临床特点多尿型少尿型按器官 功能性 器质性 肾性 肾前性 肾后性(一) 肾前性ARF (Prerenalfailure )原因

5、有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足临床特点： 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 尿量减少，尿钠1.020500350尿钠40尿钠排泄分数2尿肌酐/血肌酐40 28.6 mmol/L, 40 mg/dl)，称为氮质血症GFR肾小管排泌NH4+蛋白分解N少尿氮质血症尿毒症(Uremia)多尿期：尿量逐步增加400ml/d以上 预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能. 肾脏滤过功能和肾血流恢复1.肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除3.新生肾小管功能低4.渗透性利尿多尿（3000-5000ml/L）脱水低钾低钠恢复期 尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩

6、功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF 病人转为CRF 3 月-1 年（二）非少尿型急性肾小管坏死肾小球损害轻于肾小管尿量减少不明显病程短，症状轻，预后好有氮质血症，少高钾血症与少尿型可相互转化 急性肾衰竭的诊断思路 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个肾内科急症， 更需按正确诊断思路迅速做出诊断， 以利治疗。ARF及其病因可参考下列思路进行诊断:（一）明确是否是急性肾衰竭（二）急性肾衰竭的类型（三）导致急性肾衰竭的病因二 防治原则病因学治疗ARF的治疗多尿期：1.适当补液2.纠正电解质失衡3.防止各种并发症4.加强营养或减少透析次数少尿期：1

7、.控制水、钠摄入2.纠正高血钾3.纠正酸中毒4.营养疗法5.透析疗法恢复期：1.定期随访2.避免肾毒性的药物使用维持体液平衡：坚持“量出为入” 每日补液量=显性失液量不显性失液量内生水量。一般为前一日尿量500ml 衡量补液量适中的指标： 皮下无脱水或水肿 每日体重不增加 血钠浓度正常 中心静脉压12cmH2O 胸部X片血管影正常 生命体征稳定。高钾血症：监测心率心电图10%葡萄糖酸钙1020ml，25min内缓慢静注11.2%乳酸钠40200ml静注，伴代酸时可给5%碳酸氢钠100200ml静滴高糖+胰岛素透析代谢性酸中毒： 补充能量减少分解代谢 5%碳酸氢钠100250静滴 严重者透析其它：水、钠、钙、磷透析疗法的目的：尽早清除体内过多的水分尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症预防或早纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率有利于营养物质的摄入急诊透析的指征：急性肺水肿或充血性心 衰严重高血钾(6.5mmol/L)严重酸中毒(13.5mmol/L)尿毒症脑病尿毒症性心包炎总 结AKI患病率在全球范围内