胃肠道间质瘤91例临床分析

1、胃肠道间质瘤91例临床分析【摘要】目的研究胃肠道间质瘤GISTs的临床特点、治疗方法和预后。方法对1986年2022年1月在北京协和医院经病理确诊的所有胃肠道间质瘤患者的临床表现、诊断、治疗、预后进展回忆性分析。结果共有91例确诊的胃肠道间质瘤。主要起源于胃35例，38.5%和小肠30例，33.0%。68例75%有临床病症，最常见临床表现为腹痛、消化道出血、消瘦。内镜和T对胃肠道间质瘤的诊断比拟重要，阳性率超过90%。免疫组化D117阳性率83.7%，D34阳性率88.5%。治疗以手术为主，很少发生淋巴转移3.3%。7例晚期GISTs行一线化疗，均无效。11例晚期GISTs行伊马替尼治疗，10

2、例可评估，有效率40，临床获益率80；中位生存时间已达10个月。91例中84例长期随诊，中位随诊时间13月，中位生存时间16.5月，1年生存率52.9%，2年生存率19.5%。结论胃肠道间质瘤的临床特点不同于其他常见的消化道肿瘤，D117对其诊断较为重要，分子靶向治疗延长了晚期GISTs患者的生存。【关键词】胃肠道间质瘤临床特点治疗预后伊马替尼胃肠道间质瘤(Gastrintestinalstralturs，GISTs)是一种少见的消化道肿瘤，独立起源于胃肠道间质干细胞，它的临床表现、治疗与预后不同于胃肠道其他常见肿瘤。我们将北京协和医院自1986年2022年1月20年间所有确诊为胃肠道间质瘤患

3、者的临床特点、诊治及预后进展了回忆性分析。1对象及方法1.1研究对象1986年2022年1月在北京协和医院经病理确诊为胃肠道间质瘤的所有患者。1.2研究方法采用回忆性分析，对符合条件的患者的临床表现、诊断、治疗、预后进展总结分析。1.3统计方法采用SPSS10.0统计软件。2结果2.1一般资料自1986年2022年1月北京协和医院共收治胃肠道间质瘤患者91例。其中男48例，女43例，男女1.11。年龄2084岁，平均年龄55.2岁，中位年龄58岁。2.2临床表现68例75%有临床病症，最常见临床表现为腹痛31例34%，其次为消化道出血25例27%，消瘦15例16%，腹部不适5例5.5%，发热5

4、例5.5%，肠梗阻5例5.5%，消化道穿孔3例3.3%。另外23例25%患者无明显自觉病症，自查或体检时无意发现肿瘤。2.3辅助检查胃的胃肠道间质瘤胃镜有异常发现的比率阳性率24/25例(96),超声胃镜阳性率11/11例100，上消化道造影阳性率13/15例(87),腹部T阳性率21/21例100，腹部B超阳性率12/24例50。小肠胃肠道间质瘤小肠镜阳性率3/3例100，胶囊内镜阳性率4/4例100，小肠造影阳性率2/3例67，普通消化道造影阳性率5/11例45，腹盆部T阳性率14/18例(78),腹盆部B超阳性率15/25例60。本组胃肠道间质瘤T总体的阳性率为49/54例91%。内镜活

5、检的病理阳性率低，确诊1/17例6，疑诊4/17例24，阴性12/17例(70)。T引导下肿物穿刺的病理阳性率高4/4例100。2.4肿瘤特点1起源部位：91例中胃起源35例38.5%，其中2例胃内同时发现2个病灶；小肠30例33.0%，其中1例在小肠发现多个孤立病灶；胃和十二指肠同时起源1例1.1%；直肠8例8.8%；系膜7例7.7%；结肠2例2.2%；食管1例1.1%；胰腺1例1.1%；腹膜1例1.1%；腹膜后1例1.1%；4例不详4.4%。2合并第二肿瘤：有8例8.8%同时合并第二肿瘤，其中6例合并其他胃肠道肿瘤，另2例分别合并肾上腺和卵巢肿瘤；合并的第二肿瘤中有3例为内分泌肿瘤，3例为

6、腺癌。3大小：肿瘤大小0.335，其中5者27例，5且10者29例，10且20者14例，20者8例，13例大小不详。4免疫组化：D117阳性率83.7%72/86例，D34阳性率88.5%(69/78例)；77例同时检测D117、D34，均阳性为59例76.6%，均阴性为3例3.9%。5恶性程度：恶性60例，潜在恶性5例，26例良恶性不详。其中胃肠道外间质肿瘤共9例，均为恶性。2.5分期91例GISTs患者诊断时，淋巴结阳性3例，远处转移9例。远处转移部位：肝转移6例，腹膜系膜网膜转移5例。2.6治疗初治87例，复治4例。手术：91例中88例行手术治疗。32例行淋巴结清扫病理证实，仅3例9.4

7、淋巴结阳性；淋巴结清扫数目115个，平均5.3个，中位4个。挽救治疗：7例晚期GISTs行一线化疗，疗程24个，疗效评估均为疾病进展100。11例晚期GISTs行伊马替尼治疗，服药时间0.519个月，平均9.0个月，中位4个月；1例因服药时间短无法评估，10例可评估，其中完全缓解1例10，部分缓解3例30，稳定4例40，进展2例20，临床获益率80；中位生存时间已达10个月。2.7预后1所有病例均随诊至2022年3月1日，其中7例失访。随诊时间2221个月，中位随诊时间13月。84例中有9例已死亡，其中6例1年内死亡，2例1年以上2年以内死亡，另1例5年时死亡。2中位生存时间16.5月。1年生

8、存率52.9%，2年生存率19.5%。生存曲线见图1。图1胃肠道间质瘤患者生存曲线3讨论1983年azur和lark1将一类特殊的胃肠道间叶性肿瘤命名为胃肠道间质瘤,而在20世纪80年代以前，这类肿瘤往往被划分为平滑肌瘤或肉瘤或神经纤维瘤或肉瘤。我院2001年确诊第1例胃肠道间质瘤，开场了对这类疾病的认识，诊断例数逐年增加。而且91例中有4例既往诊断为平滑肌肉瘤，复发转移后确诊为胃肠道间质瘤，见表1。说明胃肠道间质瘤虽然是一种少见肿瘤，但因为对这种疾病的认识不充分，造成部分病例的漏诊、误诊。2022年2022年2年间北京协和医院诊断胃肠道间质瘤65例，占同期收治消化道恶性肿瘤的2.55%。本文

9、GISTs无明显性别差异，中位年龄58岁，最小年龄20岁，最大84岁，40岁以下9例10。与大规模的流行病学调查结论根本一致2,3。本文91例GISTs，原发于胃的占38.5，其次为小肠占33.0，直肠第三位为8.8，结肠、食管、胰腺均有散发，另有10起源于胃肠道外的网膜、表1既往诊断为平滑肌肉瘤患者列表既往GIST诊断例11995年胃肿物切除术，诊断平滑肌肉瘤1999年胃肿物切除术，诊断平滑肌肉瘤复发2022年胃大部切除并腹腔肿物切除，诊断GIST例21985年胃肿物切除术，诊断平滑肌肉瘤1998年肝右叶切除术，诊断上皮样平滑肌肉瘤2022年肝转移癌切除术，诊断GIST例32000年直肠肿物

10、切除，诊断平滑肌肉瘤2022年剖腹探查，发现肝和直肠前壁肿物，活检病理GIST例41997年小肠肿瘤切除，诊断平滑肌肉瘤2022年肝活检，诊断GIST本文75的GISTs患者有临床病症，常见主诉为腹痛、消化道出血、消瘦，较特别的是5.5的患者伴有发热。另有25患者无明显自觉不适。可以看出，胃肠道间质瘤的临床表现无特异性。据大宗临床病例报道1765例，54.4的患者首先表现为消化道出血引起的贫血、呕血或黑便，16.8的患者表现为上腹部疼痛不适，1.7的患者有急腹症的病症3,4。GISTs发病隐匿，影像学检查无特异性，所以早期诊断困难。从本文的资料分析，消化道钡餐造影对GISTs诊断与部位相关，胃

11、最高，达87%，而对小肠GISTs阳性率不到50%。T对GISTs的诊断敏感性高于钡餐造影，总体阳性率达91%。内镜阳性率最高，达96%100%。文献报告，胃间质瘤钡餐造影主要表现为部分黏膜皱襞变平或消失，无明显胃腔变窄表现；小肠间质瘤均有不同程度的肠黏膜局限性消失、破坏,仅累及一侧肠壁,并沿肠腔长轴开展,造成肠腔偏侧性狭窄,这种改变具有一定的诊断意义7,8。因GISTs病灶位于肌层，所以术前病理诊断较为困难。本文17例内镜活检的阳性率仅有6%，因此对于活检阴性的病例，不能完全排除GISTs的可能。T引导下肿物穿刺的病理阳性率较高，我院穿刺4例，4例均为阳性。早年，按照Lein标准1992年9

12、，将GISTs分为三类：(1)恶性：组织学证实的转移或浸润到邻近脏器；(2)潜在恶性：胃部肿瘤5.5，肠道肿瘤4；核分裂相，胃部肿瘤5/50HPF，肠道肿瘤1/50HPF；有肿瘤坏死；核异型性明显；瘤细胞丰富，生长活泼；上皮样细胞呈巢状或腺泡状；(3)良性：不具备上述指标者为良性。据统计，确诊时GISTs中10%30%属于恶性，潜在恶性占70%90%10，随时间推移都有可能恶变。因此目前认为，没有真正良性的胃肠道间质瘤，描绘为低度恶性和高度恶性更确切。GISTs的预后依赖于肿瘤的大孝细胞有丝分裂指数、肿瘤浸润深度和有无转移。GISTs的生长特点是悬垂式，而非浸润性生长。因此GISTs患者很少有

13、淋巴结转移，本文91例患者仅3例有病理证实的淋巴结转移，淋巴结转移仅3.3%。GISTs转移以肝脏最常见54%65%，其次为腹腔种植20%21%，还有骨6%和肺2%。本文91例GISTs患者出现肝转移16例17.6%，腹腔种植13例14.3%，肺转移4例4.4%，脑转移3例3.3%，肾上腺转移2例2.2%，无骨转移。远处转移率较文献资料低，分析原因，主要是随诊时间偏短。无论如何，GISTs的这种生长浸润方式与胃肠道上皮癌不同。GISTs对常规放疗和化疗均不敏感，有效率低于10%。对于复发的GISTs，化疗和放疗几乎没有效果。本文有7例晚期GISTs行一线化疗，有效率为0。目前发现GISTs与Kit激酶基因突变有关，伊马替尼格列卫是针对Kit基因产物的分子靶点药物。期临床研究说明，应用伊马替尼治疗进展期G