规范开展医院感染监测

1、一、为什么要开展医院感染监测？二、我们应该开展哪些医院感染监测？ 三、如何开展医院感染监测？为什么要开展医院感染监测？为什么要开展医院感染监测？医院感染监测的定义：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中 的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有 关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依 据。管理、监测、防控三者是相辅相成的，但是监测是一切 管理及防控的基础。1、降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素。2、建立医院的医院感染发病率基线，这一基线是在一定范 围内波动的，是相对平稳的。3、发现暴发流行一旦确定散发基线，可以据此判断暴发流 行。4、及时发现医院感染

2、危险因素、医院感染流行与暴发，采 取控制措施。5、医院感染监测是感染控制的眼睛。局部暴发流行更多的 是依靠临床医务人员的报告和微生物实验室的资料，而不是 常规监测。6、评价医院感染控制措施效果，不断改进管理质量，减少 医院感染的发生。医院感染监测的目的4.20.3.1医院感染 专职人员 和监测设 施配备符 合要求， 开展目标 性监测、 全院综合 性监测。C4.20.3.1.C.1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。4.20.3.1.C.2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的 目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。4.20.3.1.C.3每年开展现患病率调查，调查方法规

3、范。4.20.3.1.C.4科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要 求的全部项目，并有记录。4.20.3.1.C.5医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。B4.20.3.1.B.1有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及 影响程度分析，提出预防及改进措施。4.20.3.1.B.2主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析 总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。A4.20.3.1.A.1医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其 结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果、。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4.20.3

4、.2有重点环节、重 点人群与高 危险因素的 监测。对下C4.20.3.2.C.1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。4.20.3.2.C.2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对 性的控制措施。4.20.3.2.C.3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机 相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率呼吸道、手（工作量，感染率，数据来源追踪）。术部位、导4.20.3.2.C.4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮尿管相关尿肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。路、血管导4.20.3.2.B.

5、1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。管相关血流皮肤软组等 主要部位感 染有具体预 防控制措施 并实施。、B4.20.3.2.B.2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反 馈，并提出整改建议。A4.20.3.2.A.1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来 源追踪。4.20.3.2.A.2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。4.20.3.2.A.3（）医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）我们应

6、该开展哪些医院感染监测？2009年原卫生部下发了医院感染监测规范明确了医 院感染监测、全面综合性监测、目标性监测的定义。医院感 染监测的管理与要求、医院感染监测方法等。我们应该开展哪些医院感染监测？医院感染监测规范（2009年）监测的管理与要求：1、医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断 医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性 的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗 质量管理考核体系。2 、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识 别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、 感染途径，采取有效的控制措施。3、医院应建立医院感染报告制度，发生

7、医院感染暴发， 医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政 部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终 止后一周内完成。医院感染监测规范（2009年）、医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、 季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、 时间等。、医院应按以下要求开展医院感染监测：新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全 院综合性监测。监测时间应不少于2年。已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标 性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。医院感染患病率调查应每年至少开展一次。医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年） 医务人员手卫生规范（20

8、09年）关于外科手术部位医院感染预防与控制技术指南（试行） 等三个技术文件的通知（2010年）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2011年） 医疗机构消毒技术规范（2012年）医院空气净化管理规范（2012年） 医院消毒卫生标准（2012年）医院感染管理质量控制指标（2015年版）医院感染监测相关规范医院感染监测相关规范急诊科建设与管理指南（试行）（2009年）新生儿病室建设与管理指南（试行）（2009年） 医院手术部（室）管理规范（试行）（2009年） 医疗机构血液透析室管理规范（2010年）血液净化标准操作规程（2010版）重症监护病房医院感染预防与控制规范（2016年） 消毒供应中心

9、清洗消毒及灭菌效果监测（2016年） 病区医院感染管理规范等（2016年）医院感染监测相关规范临床输血技术规范（2010年）呼吸机临床应用（2012年）软式内镜清洗消毒技术规范（2016年）口腔器械消毒灭菌技术操作规范（2016年） 医院医用织物洗涤消毒技术规范（2016年）等医院感染病例监测：医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率医院感染爆发、疑似爆发的监测多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率医院感染监测的内容医院感染监测的内容医院感染病例监测：抗菌药物治疗前病原学送检率 I类切口手术部位感染率I类切口手术抗菌药

10、物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率导尿管相关泌尿系感染发病率医院感染监测的内容环境卫生学及消毒灭菌效果监测： 空气：洁净场所、非洁净场所物体表面：规则表面、不规则表面医务人员手：外科手消毒、卫生手消毒使用中消毒剂：碘伏、酒精、含氯消毒液、酸性氧化电位水 医疗器材：高危、中危、低危内镜：消毒后内镜呼吸机：呼吸机管路医疗用水：透析液、透析用水其它：紫外线消毒灯、医用织物、消毒器械、储血冰箱等。如何开展医院感染监测？制定医院感染监测计划制定计划一方面要考虑监测项目齐全，另一方面要让临床科 室能一目了然地知晓本科室都需要开展哪些项目，然后，再 根据本科室需要开展的监测项目

11、，依据本院相应的监测流程、 使用同质化的监测表格，开展监测工作。本图摘自：感控plus运营团队张丽娜绘制年度医院感染监测计划表本图摘自：感控plus运营团队张丽娜绘制年度医院感染监测计划表本图摘自：感控plus运营团队张丽娜环境卫生学监测-空气、物体表面、医务人员手医院空气净化管理规范 医疗机构消毒技术规范 医院消毒卫生标准血液透析室标准操作规程重症监护病房医院感染预防与控制规范 血液透析标准操作规程软式内镜清洗消毒技术规范 医务人员手卫生规范医院医用织物洗涤消毒技术规范医院空气净化管理规范8.1监测部门：医院应对感染高风险部门如手术部（室）、产房、 导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移

12、植病房、重症监护病 房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病房的空气净 化与消毒质量进行监测。监测频度：医院应对感染高风险部门每季度进行监测；洁净 手术部（室）及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤 器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监 测，并进行相应致病微生物的检测。监测方法及结果判定：洁净手术部（室）及其他洁净场所，根据洁净房间总数， 合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一 次，其监测方法及结果的判定应符合GB 50333的要求。未采用洁净技术净化空气的部门，其监测方法及结果的判 定应符合GB 15982的要求。医院空气净化

13、管理规范 WST368-2012第三章血液净化感染控制在标准操作规程十、每月对透治疗室空气、物表、机器表面及部分医务人员 手进行病院微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。血液净化标准操作规程（2010版）血液净化标准操作规程（2010版）医务人员手卫生规范8手卫生效果的监测8.1监测要求医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、 骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、 母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等 部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感 染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行 相应致病性微生物的检测。医务人员手

14、卫生规范 WST313-2009环境卫生学监测空气医务人员手物表监测部门手术部（室）、产房、导管室、 层流洁净病房、骨髓移植病房、 器官移植病房、重症监护病房、 新生儿室、母婴同室、血液透 析中心（室）、烧伤病房、内 镜室（诊疗室和清洗消毒室）所有做空气监 测的科室感 染性疾病科、 口腔科、内镜 室、洗衣房内镜室、血液透 析中心（室）重 症监护病房、洗 衣房监测频次每季度每季度每季度（洗衣房 为每半年）病区医院感染管理规范6.2.3怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒 剂等污染有关时，应对空气、物体表面、 医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微 生物进行检测。各类环境空气、物

15、表、医务人员手表面菌落总数 卫生标准环境 类别范围空气 a物体表面 cfu/cm2医务人员手 cfu/cm2cfu/皿cfu/m3类层流洁净手术室、其他洁净场所层流洁净手术室 符合GB50333其他洁净场所4.0（30min）b1505.0外科手消毒5 卫生手消毒10类非洁净手术室、产房、导管室、血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区 重症监护病房、新生儿室4.0（15min）-类母婴同室、供应室检查包装灭菌区和无菌物品存放区、血透室、其他普通 住院病区4.0（5min）-10.0类门急诊及其检查、治疗（注射、换药 等）室、感染性疾病科门诊和病区4.0（5min）-cfu/皿为平板暴露法，cfu

16、/m3为空气采样器法。平板暴露法检测时的平板暴露时间。4.1.2 怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物检测。消毒剂消毒剂灭菌剂、皮肤黏膜消毒剂应使用符合中华人民共 和国药典的纯化水或无菌水配制，其他消毒剂的配制用水 应符合GB5749要求。使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求；连续使 用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测。灭菌用消毒液的菌落总数应为0CFU/mL；皮肤黏膜 消毒液的菌落总数应符合相应标准要求；其他使用中消毒液 的菌落总数应100CFU/mL，不得检出致病性微生物。医院消毒卫生标准 GB15982-2012使用中消毒剂的监测病区医院感染管理规范 WS/

17、T 510-2016监测项目菌落总数致病菌依据化学监测染菌量监测连续使用的消 毒液每天使用 前应进行有效 浓度的监测。灭菌用消毒液0 cfu/ml-GB15982-2012中4.6和附录A皮肤黏膜消毒液10 cfu/ml-其他使用中消毒 液100 cfu/ml未检出医院消毒卫生标准 GB15982-2012使用中的消毒液染菌量监测软式内镜清洗消毒技术规范 7.2.2染菌量监测每季度应监测1次，监测方法应遵循WS/T367的规定。软式内镜清洗消毒技术规范 WS507-2016医疗器材医疗器材高度危险性医疗器材应无菌。中度危险性医疗器材的菌落总数应20CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2）

18、，不得检出致病性微生物。低度危险性医疗器材的菌落总数应200CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2），不得检出致病性微生物。医院消毒卫生标准 GB15982-2012防护用品4.5防护用品医用防护口罩、外科 口罩和一次性防护服等防护 用品应符合GB19083、YY0469 和GB19082要求。软式内镜清洗消毒技术规范软式内镜清洗消毒技术规范 WS507-2016使用中的消毒剂或灭菌剂监测浓度监测应遵循产品使用说明书进行浓度监测。产品说明书未写明浓度监测频率的，一次性使用的 消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测；重复使用的消毒剂 或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；肖 毒内镜

19、数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进 行测定。酸性氧化电位水应在每次使用前，应在使用现场酸 性氧化电位水出水口处，分别测定pH和有效氯浓度。软式内镜清洗消毒技术规范软式内镜清洗消毒技术规范 WS507-2016附录B(规范性附录）表B.1部分消毒（灭菌）剂使用方法酸性氧化 电位水 (AEOW)主要指标： 有效氯浓度60mg/L10mg/L； pH2.0-3.0；氧化还原电位1100mV； 残留氯离子1000mg/L。 时间：消毒3min-5min酸性氧化电位水内镜 清洗消毒机。手工操作：使用专用 连接器将酸性氧化电 位水出水口与内镜各 孔道连接，流动浸泡 消毒在存在有机物质的情况下，

20、消毒 效果会急剧下降，消毒前清洗应 彻底。尤其对污染严重、不易清 洗的内镜（如肠镜等），应增加 刷洗次数，延长清洗时间，保证 清洗质量。应采用流动浸泡方式 消毒。消毒后纯化水或无菌水冲 洗30s注1:表中所列的消毒(灭菌）剂，其具体使用条件与注意事项等遵循产品使用说明书。注2:表 中未列明的同类或其他消毒(灭菌）剂，其使用方式与注意事项等遵循产品使用说明书。医院消毒卫生标准-GB15982-2012医院消毒卫生标准 GB15982-2012A.5.3.3消毒后内镜: 取清洗消毒后内镜，采用无菌注射器抽取50mL含 相应中和剂的洗脱液，从活检口注入冲洗内镜管路，并全量收集（可使 用蠕动泵）送检。

21、将洗脱液充分混匀，取洗脱液1.0mL接种平皿，将冷至 4045的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL20mL，361恒温 箱培养48h，计数菌落数（cfu/件）。将剩余洗脱液在无菌条件下采用滤 膜（0.45m）过滤浓缩，将滤膜接种于凝固的营养琼脂平板上（注意不 要产生气泡），置 361温箱培养 48h，计数菌落数。当滤膜法不可计数时：菌落总数（cfu/件）m（cfu/平板）50(A.4)式中：m 为两平行平板的平均菌落数。 当滤膜法可计数时：菌落总数（cfu/件）m（cfu/平板）mf（cfu/滤膜）(A.5)式中：m 为两平行平板的平均菌落数；mf为滤膜上菌落数。呼吸机清洗和消毒效果的监测用化

22、学浸泡方法进行消毒的医院，消毒剂的浓度必 须每日进行监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用 的时间不得超过产品说明书所规定的期限。消毒后的呼吸机应当至少每3个月检测，并做好检测记录。消毒后的呼吸机合格标准参考值为20CFU/m2；如 高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测（建议采样部位:外表板、外管路、湿化罐、集水杯、流 量传感器、吸气和呼气端细菌过滤器、呼吸机内部可拆卸 的呼气管路等）。呼吸机临床应用 WS392-2012呼吸机临床应用（2012年）呼吸机临床应用（2012年）呼吸机临床应用 WS392-2012C.4. 3呼吸机效果监测宜采用以下方法:采样方法:按医疗机构消毒技

23、术规范物体表面采样方 法；采样时间:呼吸机使用前；常规采样部位:呼吸机外置回路； d)监测方法:涂抹法进行活菌计数。C.5清洗消毒机的消毒监测清洗消毒机自身有工艺监测。在使用清洗消毒机时，应记录 水温、清洗消毒时间等，并保存好监测记录以备查验。呼吸机临床应用 WS392-2012呼吸机临床应用（2012年）医院消毒卫生标准（GB19582-2012）医院消毒卫生标准 GB15982-20124.4治疗用水血液透析相关治疗用水应符合YY0572要求，其他治疗用 水应符合相应卫生标准透析用水和透析液细菌微生物监测标准监测项目 监测频次采样部位反渗水供水管路的末端正常值细菌数100cfu/ml透析用

24、水每月 透析液每月透析用水内毒素 透析液内毒素在透析液进入血液透析器的位置 每季 反渗水供水管路的末端每季 透析液进入血液透析器的位置细菌数100cfu/ml 内毒素0.25EU/mL 内毒素0.25EU/mL酸性氧化电位水适用范围：适用于消毒供应中心手工清洗后不锈钢和其他非金 属材质器械、器具和物品灭菌前的消毒、物体表面.、内镜等的消毒。使用方法主要有效成分指标要求:有效氯含量60mg/L士10mg/L，PH值范 围 2.0-3.0，氧化还原电位（ORP）1100mV，残留氯离子1100mV。残留氯离子1000mg/L。医院消毒供应中心第2部分：医院消毒供应中心 第二部分：清洗消毒及灭菌技术

25、操作规范 WS310.2-2016C.4注意事项应先彻底清除器械、器具和物品上的有机物，再进 行消毒处理。酸性氧化电位水对光敏感，有效氯浓度随时间延长 而下降，宜现制备现用。储存应选用避光、密闭、硬质聚氯乙烯材质制成的 容器。室温下贮存不超过3d。每次使用前，应在使用现场酸性氧化电位水出水口处，分别检测pH和有效氯浓度。检测数值应符合指标要求。 C.4.5对铜、铝等非不镑钢的金属器械、器具和物品有一定的腐蚀作用，应慎用。C.4.6不得将酸性氧化电位水和其他药剂混合使用。酸性氧化电位水的监测医疗机构技术规范C.15.3.4 每次使用前，应在使用现场酸性氧化电位水出 水口处，分别检测pH值、氧化还

26、原电位和有效氯浓度。检 测数值应符合指标要求。医院消毒供应中心第2部分：C.4.4每次使用前，应在使用现场酸性氧化电位水出水口 处，分别检测pH和有效氯浓度。检测数值 应符合指标要 求。软式内镜清洗消毒技术规范7.2.1.3酸性氧化电位水应在每次使用前，应在使用现场 酸性氧化电位水出水口处，分别测定pH和有效氯浓度。临床输血技术规范第二十三条贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次； 冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90）细 菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/M3合格。临床输血技术规范（2000）消毒器械消毒器械使用中消毒器械的杀菌因子强度应符合使用要求。 紫外线灯应符合

27、GB 19258要求，使用中紫外线灯（30W）的 辐射照度值应70w/cm2。医院消毒卫生标准 GB15982-2012医院医用织物洗涤消毒技术规范医院医用织物洗涤消毒技术规范 WST 508-20166.2.2.5每半年对工作人员手、物体表面进行1次卫生学 抽检，符合GB15982类环境规定。清洁织物卫生质量要求指标要求感官指标清洁织物外观应整洁、干燥，无异味、异物、破损。物理指标按SB/T10989要求，清洁织物表面的pH应达到6.5-7.5。微生物指标清洁织物微生物指标应符合表1的要求。检测方法参照附 录B执行。项目指标细菌菌落总数/(CFU/100cm2)200大肠菌群不得检出金黄色葡

28、萄球菌不得检出医院医用织物洗涤消毒技术规范 WST 508-20167.2检测要求7.2.1清洁织物洗涤质量的感官指标应每批次进行检查。7.2.2PH应根据工作需要进行测定。7.2.3根据工作需要或怀疑医院感染暴发与医用织物有关时，应进行菌落总数和相关指标菌检测。表1清洁织物微生物指标医院医用织物洗涤消毒技术规范压力蒸汽灭菌器压力蒸汽灭菌的生物学监测： 口腔科每月一次消毒供应中心每周一次医院出口腔科和消毒供应中心的压力蒸汽灭菌器的监测：检 验科、皮肤科门诊等医疗用品医院消毒卫生标准 GB15982-2012项目菌落总数致病菌依据医疗 用品高度危险性医疗器材无菌无菌GB15982- 2012 4

29、.3和附录A中度危险性器材（湿 化瓶、喉镜、面罩、 雾化吸入器等）20cfu/件（cfu/g或 cfu/100cm2）未检出低度危险性器材（听 诊器、止血带、袖带 体温计等）200cfu/件、（cfu/g或 cfu/100cm2）未检出工作环境中消毒器械产生的有害物浓度医院消毒卫生标准 GB15982-20124.7.2工作环境中消毒器械产生的有害物浓度（强度）应 符合相关规定。产生臭氧的消毒器械的工作环境的臭氧浓度 应0.16mg/m3。环氧乙烷灭菌器工作环境的环氧乙烷浓度 应2mg/m3。疫点（区）消毒医院消毒卫生标准 GB15982-20124.9疫点（区）消毒消毒效果应符合GB1919

30、3要求。紫外线灯医院消毒卫生标准 GB15982-2012分类GB15982辐照强度uW/cm2依据使用中紫外线灯70GB15982-2012中4.7和附录A医院消毒卫生标准（GB19582-2012）医院消毒卫生标准 GB15982-20124.8污水处理污水排放应符合GB18466要求。监测频率粪大肠菌群数每月监测不得少于1次。采用含氯消毒 剂消毒时，接触池出口总余氯每日监测不得少于2次（采用 间歇式消毒处理的，每次排放前监测）。肠道致病菌主要监测沙门氏菌、志贺氏菌。沙门氏 菌的监测，每季度不少于1次；志贺氏菌的监测，每年不少 于2次。其他致病菌和肠道病毒按6.1.3.3规定进行监测。结核

31、病医 疗机构根据需要监测结核杆菌。医疗机构水污染物排放标准 GB18466-2005医疗机构水污染物排放标准 GB18466-2005收治了传染病病人的医院应加强对肠道致病菌和 肠道病毒的监测。同时收治的感染上同一种肠道致病菌或肠 道病毒的甲类传染病病人数超过5人、或乙类传染病病人数 超过10人、或丙类传染病病人数超过20人时，应及时监测该 种传染病病原体。理化指标监测频率：pH每日监测不少于2次，COD 和SS每周监测1次，其他污染物每季度监测不少于1次。采样频率：每4小时采样1次，一日至少采样3次， 测定结果以日均值计。医疗机构水污染物排放标准 GB18466-2005医疗机构水污染物排放

32、标准 GB18466-2005表2 综合医疗机构和其他医疗机构水污染物排放限值（日均值）医疗机构水污染物排放标准 GB18466-2005序号控制项目排放标准预处理标准1粪大肠菌群数（MPN/L）50050002肠道致病菌不得检出3肠道病毒不得检出4pH6-96-95化学需氧量（COD）浓度 （mg/L）最高允许排放负荷（g/床位）6060250250医疗机构水污染物排放标准 GB18466-2005污泥取样与监测取样方法，采用多点取样，样品应有代表性，样品 重量不小于1kg。清掏前监测。监测分析方法见附录A、附录B、附录C、附录D和附 录E。医疗机构水污染物排放标准 GB18466-2005

33、医疗机构水污染物排放标准 GB18466-2005病区医院感染管理规范 WS/T 510-2016病区医务人员应根据本病区医院感染防控主要特点开 展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报 告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制措 施。如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以 及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫 情报告属地管理 原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程 序、方式和时限报告。病区医院感染管理规范 WS/T 510-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范7.3早期识别医院感染暴发，实施有效的干预措施，具体如 下：应制定医院感染暴发报告制度，医

34、院感染暴发或疑似暴发 时应及时报告相关部门；应通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，分析 确定可能的传播途径，据此制定并采取相应的控制措施； c)对疑有某种微生物感染的聚集性发生时，宜做菌种的同源 性鉴定，以确定是否暴发。重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T 509-2016医院感染管理办法（2006年）医院感染管理办法（2006年）第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12 小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并 同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人 民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省 级人民政府卫生行政部门。省级人民

35、政府卫生行政部门审核 后，应当在24小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发 公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求 进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应 当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共 卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。医院感染管理办法（2006年）医院感染管理办

36、法（2006年）医院感染监测规范（2009年12月）医院感染监测规范（2009年）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感 染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府 卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应 在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所 在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在 地疾病预防控制机构报告。5例以上的医院感染暴发。由于医院感染暴发直接导致患者死亡。由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。4.3.2 医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫 生事件相关信息报告管理工作规范（

37、试行）的要求在2h内 进行报告：0例以上的医院感染暴发事件。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4.3.3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传 染病的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。医院感染监测规范（2009年）医院感染监测规范（2009年12月）医院感染暴发报告及处置管理规范2009年10月1日实施医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）第十条 医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫 生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；

38、（二）3例以上医院感染暴发。第十一条 县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上 报至省级卫生行政部门。第十二条 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认 发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染 暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共 同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管 理部门应当向国家中医药管理局报告。医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）医院感染暴发报告及处置管理

39、规范2009年10月1日实施第十三条医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫 生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小 时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病 预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应 当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部 门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫 生部（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生上述情形 时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。医院感染

40、暴发报告及处置管理规范（2009年）医院感染暴发报告及处置管理规范2009年10月1日实施病区医院感染管理规范 WS/T 510-2016医院感染管理小组要求：应建立职责明确的病区医院感染管理小组， 负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实人员构成病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。医院感染管理小组人员包括医师和护士。医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员， 医师宜具有主治医师以上职称。医院感染监测谁来做职责医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合 本病区医院感染防控工作特点， 制定相应的医院感染管理制度，并组 织实施。根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的

41、主要部位、主要 病原体、主要侵袭性操作和多重 耐药菌感染，制定相应的医院感染预 防与控制措施及流程，并组织落实。配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报 告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进 行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药 物管理的相关规定。负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落 实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。病区医院感染管理规范 WS/T 510-2016工作人员应积极参加医院感染管理相关知识和

42、技能的培训。应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应 遵循WS/T313的要求；隔离工作应遵循WS/T 311的要求；消毒灭菌工 作应遵循WS/T 367的要求。应遵循医院及本病区医院感染相关制度。应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染 部位、感染病原体及多重耐药菌感 染情况。在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无 菌技术操作规程。应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识 和技能。病区医院感染管理规范 WS/T 510-20166.1.2病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现 的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。病区医院感染管理规范 WS/T 510-2016目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院 感染及其危险因素的监测。医院感染监测规范中的目标性监测：重症监护病房医院感染监测