安庆市建设工程安全监督备案-已备案

1、 安庆市建设工程安全监督备案申报表工程名称：安庆市新能源汽车配套产业园（一期）项目.建设单位：（盖章）申报日期：申报说明1、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须按目录顺序装订成册，申报资料中第2项应提供原件备核。2、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起3日内退回备案资料并说明理由。3、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出施工安全监督告知书。4、工程类型：建筑和市政基础设施工程。5、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。6、建设单位、监理单位、施工单位

2、对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。7、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。目录建设工程安全监督备案申报资料1、建设工程安全监督备案申报表1-1建设工程安全监督备案申请书1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3建设单位安全生产承诺书1-4监理单位安全生产承诺书1-5施工单位安全生产承诺书1-6施工现场平面布置图1-7施工现场周边环境及地下设施情况交底表1-危8险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单1-核9发五大员及工长上岗证登记表1-10开工前施工现场用电验

3、收单1-1工1程主要施工机械一览表1-1工2程概况组织机构表1-1建3筑施工安全质量标准化示范工地（创优）承诺书1-1工4程主要管理人员及主要工种一览表1-1安5全文明施工费投入计划表1-1施6工组织设计会签表1-1专7项安全施工方案会签表建设工程安全监督备案申请书:（安监机构）：1今有我单位建设的工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料备注1施工中标通知书或施工合同A2企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管

4、理人员等安全生产知识考核合格证书，特种作业人员操作资格证复印件一份，校验原件A3建设、施工、监理单位及项目负责人安全生产及文明施工承诺书（表格见1-3、1-4、1-5）填4施工现场周边环境和地下设施情况交底表（表格见1-7）填5安全施工组织设计（工程施工现场平面布置示意图见1-6表、施工进度计划表、会签表等，相关表格见1-9到1-17）,应有总监审批A6专项安全施工方案注：如施工中涉及不到的专项方案，请附情况说明，由施工单位、监理单位盖章确认。以上各项方案，安全施工组织设计编制针对性要强，必须表述编制依据，并经监理公司审核签章后上报我单位;上述材料齐备经审核后，我单位派员到现场验收，同时办理I

5、FA脸谱考勤，施工现场必须按有关规范规定做好三通一平、临时设施、八牌一口口施工围墙标语、配电房等(1)脚手架口拆方案（含架业公司资质及安全生产许可证、架子工操作证，校验原件）(2)塔式起重机及钢化接口平台搭拆方案（含安拆单位资质、安全生产许可证、设备备案证明、安拆人员、司机、信号工等特种作业证书，校验原件）施工升降机及物料提升机安拆方案（含安拆单位资质、安全生产许可证、设备备案证明、安拆人员、司机特种作业证书，校验原件）临时用电方案基坑支护方案或土方开挖方案模板支护方案桩基础施工（挖孔桩口方案（专业承包单位资质、安全生产许可证、现场人员证件，校验原件）6(8)高处作业“四口、五口边”防护方案起

6、重吊装专项方案（专业承包单位资质、安全生产许可证、现场人员证件、特种设备备案登记表，校验原件）(10)危险性较大分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项方案编制及专家论证证明材料（清单见表格1-8）(11)施工现场扬尘治理专项方案（施工车辆冲洗设备）(12)施工现场消防安全专项方案(13)施工现场安全应急救援预案专项方案(14)现场施工围挡、现场文明施工及门牌专项方案（附照片或效果图）、7外省市进口施工企业进口备案证书复印件（核原件）8建筑工地工伤保险（参保登记表）9农民工专户证明（银行托管协议）、农民工工资保证金等缴纳凭证复印件一份，校验原件10特种作业人员操作资格证复印

7、件一份，校验原件特种作业人员：电工、电焊工、架子工联系人：联系电话：建设单位（盖章）：年月日工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构层次建筑面积工程造价建设单位名称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人身份证号码联系电话勘察单位名称湖北核工业勘察设计院法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话设计单位名称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名身份证号码资格证书号联系电话监理工程师姓名身份证号码资格证书号联系

8、电话监理工程师姓名身份证号码资格证书号联系电话资格证书号联系电话姓名身份证号码资格证书号联系电话施工单位名称安全生产许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名身份证号码执业资格证书号执业资格等级安全考核证号联系电话项目技术负责人职称证书编号安全员姓名身份证号码安全考核证号联系电话姓名身份证号码安全考核证号联系电话姓名身份证号码安全考核证号联系电话我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日单位（盖章）年月日设单位（盖章）年月日监理单位（盖章）年月日（盖章）年月日3建设单位安

9、全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式现场负责人（签名）承诺日期联系方式（单位公章）注：本承诺书一式

10、二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案;一份由建设单位收集保存。5施工单位安全生产承诺书5施工单位安全生产承诺书4监理单位安全生产承诺书 本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、建设工程监理规范等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为本工程总监理工程师。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律

11、法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式总监理工程师（签名）承诺日期联系方式（单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案;一份由监理单位收集保存。本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、施工企业安全生产评价标准、建筑施工安全检查标准等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为本工程项目经理。承诺期内，若违

12、反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式项目经理（签名）承诺日期联系方式（单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：总监理工程师签字:项目负责人签字：施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）年月日年月日年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。施工现场周边环境及地下设施情况交

13、底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月

14、日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程口开挖深度超过（含）的基坑槽支护、降水工程虽未超过但地质条件和周围环境复杂的基坑槽支护、降水工程二、土方开挖工程土方开挖深度超过（含）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系口各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度及以上；搭设跨度及以上；施工总载荷Itf及以上；集中线荷载Itf及以上；高度大于支撑水平投影宽

15、度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。口承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程口搭设高度在及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程口悬挑脚手架工程口吊篮脚手架工程口自制卸料平台、移动操作平台工程口新型及异型脚手架工程六、拆除爆破工程口建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除工程七、其他口建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程口人工挖孔桩工程口地下暗挖、顶管及水下作业工程口预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚

16、无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程口开挖深度超过（含）的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程口开挖深度虽未超过，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程:搭设高度及以上;搭设跨度及以上，施工总载荷Itf及以上，集中线载荷及以上口承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载以上三、起重吊装安装拆卸工程口采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在以上的起重吊装工

17、程口起重量及以上的起重设备安装工程、安装高度及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程搭设高度及以上的落地式钢管脚手架工程口提升高度及以上附着式整体和分片提升脚手架工程口架体高度及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程采用爆破拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程口可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他施工高度及以上的建筑幕墙安装工程口跨度大于及以上的钢结构安装工程；跨度大于及以上的网架和索模结构安装工程口开挖深度超过

18、的人工挖孔桩工程口地下暗挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工应在以上栏目所列的相应分部分项工程前“口”内打上”，没有的应在“口”内打伙” 9核发五大员及工长上岗证登记表序号职务姓名年龄籍贯职称编号备注项目经理单项工程技术负责人施工员安全员文明施工管理员瓦工工长木工工长钢筋工工长架子工工长民工工长施工单位（章）工程名称：安庆市新能源汽车配套产业园（一期）项目1-10开工前施工现场用电验收单施工单位：（公章）工程名称：安庆市新能源汽车配套产业园（一期）项目验收内容验收结论验收人签字01工地用电是否采用“三相五线制”符合要求02工地是否使用独立配电房、配电房是否配齐消防器材符合要求03工地是否符合“三级配电两级保护和一机一闸一保护”符合要求04配电箱（柜）、开关箱是否使用铁制产品符合要求05铁制配箱是否完整，防雨保护零线安装是否符合要求符合要求06开关箱是否按使用设备合理配置符合要求07漏电保护器是否符合质量标准符合要求08工地用电线路是否架空或埋地铺设符合要求09工地照明是否使用专用回路符合要求10主干线是否存在破损