免疫血液学与安全输血

1、免疫血液学与安全输血 主要内容免疫血液学 概述与输血相关血型系统Rh阴性患者输血辐照血的临床应用2 免疫血液学概述 随着医学科学技术的发展，输血医学成为临床医学不可缺少的重要组成部分。免疫血液学是输血医学的重要组成部分，免疫血液学血型的发现，为安全输血提供了重要的保证。而且在人类学、遗传学、法医学及与疾病的发病机制研究等方面都具有重要意义。3ABO血型发现1900年，奥地利维也纳大学助教卡尔兰德斯坦纳(Karl Landsteiner)发现了人类第一个血型系统-ABO血型，开创了免疫血液学研究的新纪元。 相继发现了Rh、MN、P等血型系统，1930年他获得诺贝尔奖，赢得了血型之父的美誉。4 输

2、血学科发展由于历史原因及传统学科分类等限制，输血作为一个专业学科一直挂靠在检验科名下-血库，没有自己“户口簿”输血工作者职称晋升、本科教育、研究生教育及学科发展等都受到了极大的制约。5输血工作者里程碑 2016年7月25日,国家标准化管理委员会批准在临床医学下增设二级学科 输血医学6 学科分类 320临床医学 32032输血医学下设 三级学科 3203210 基础输血学 3203215 献血服务学 3203220 输血技术学 3203225 临床输血学 3203230 输血管理学7输血是细胞移植，从输全血，到成分输血 、精准输血，在输血前都离不开免疫学血型鉴定与配型。输血免疫学新技术的不断开展

3、，如酶检测技术、抗球蛋白试验、弱抗体增强试验、血型基因检测 、献血者血液病毒核酸检测等，输血安全性大大提高，输血差错明显减少。 8免疫血液学基本概 念血型：人类血液的主要特征之一，血液中各种成分的遗传多态性标志。遗传多态性：在染色体的特定座位上，存在两种或两种以上等位基因的现象。狭义血型：指红细胞血型。广义血型：包括红细胞血型、HLA、HPA NA血清蛋白型酶型等等。9 输血相关的血型系统10各血液成分与血型关系 红细胞血型：ABO、Rh、MN等 红细胞 36个系统360多种抗原（溶血反应） 血 红细胞酶型：几十种 HLA：、类160多种抗原（发热、移植配 型） 液 粒细胞抗原：NA、NB、N

4、C、ND、 NE 血小板 ： HPA ：1 18系统 （血小板输注无效） 血 浆 ： 血浆蛋白型：Gm、 Km（过敏反应）白细胞11ABO抗原，9Rh抗原，1MNSs抗原，4Kidd抗原，18Kell抗原，7P抗原，6RBC血型抗原示意图12红细胞血型系统 (2018.12 36个系统）血型系 发现年份 主要抗原 所在染色体ABO 1900 A、A1、B、H 9MNSs 1927 M、N、S、s 4P 1927 P1、P 6Rh 1939 D、C、E、c、e 1Lutheren 1945 Lua、Lub 19Lewis 1946 lea、leb 19Kidd 1951 Jka JKb 18|

5、| | | Augustine(36号)13 ABO血型系统 发现最早 临床意义最大14ABO 分型原理 血型 红细胞抗原 血清抗体 A A B B B A O 无 A、BAB A、B 无15血型自动化检测奥斯邦血型仪汉泰血型仪父母血型与子女血型的关系 父 母 子女可能出现血型 子女不可能出现血型 OO O A、B、AB AO A、O B、AB AA A、O B、AB BO B、O A、AB BB B、O A、AB AB A、B、AB、O ABO * A、B (Cis AB) O、AB17CisABOAB AB 在遗传过程中A、B Ag一起遗传(占0.18%)学说：基因突变产生A、B两种Ag

6、生殖细胞结构发生突变18ABO“疑难血型”在血型分类中或文献中没有“疑难血型”的定义“疑难血型”是1种血型难以鉴定或判断现象除标本本身的特殊性外，还与设备、技术水平、经验等多种因素有关。“疑难血型” 判定提示正、反定型不一致；弱凝集、混合凝集或其他情况难以准确判定结果；与同型血液交叉配血试验不相合；ABO亚型、抗原减弱、抗体减弱、同种抗体、自身抗体等20ABO血型的临床应用输血目的：维持组织器官的氧供，维持有效的容量负荷，维护机体的止血、凝血功能。输血原则 首选同型输注，再选配合性输注。有效性判定 安全有效，输血400ml Hb升高10-15g/L，升不到预期值，查找原因（输血无效）21ABO

7、疑难血型(紧急抢救)输血推荐方案首选O型红细胞，须进行主侧交叉配血；血浆输注应选用AB 型。抢救过程继续对患者血型做进一步鉴定,尽快确定ABO血型.患者血型确认后，若需继续输血，应选择与患者相同血型血液，且重新抽取患者血标本做交叉配血试验。22交叉配血试验不合或/和抗体筛查阳性抢救输血推荐方案首选与患者ABO 血型同型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注；无法满足可筛选O 型交叉配血试验阴性的供者红细胞输注。血浆输注首选与患者ABO 血型同型; 无法满足供应时可选择AB 型血浆输注。23与新生儿溶血病（HDN）关系 母为O、丈夫为非O（A、B、AB）者婴儿易患ABOHDN。发病率1%4%与疾病关

8、联研究 24 血型基因分型应用亚型疑难血型血型“变异”检测， 不需家系调查。国外报道无基因分析，不予承认。胎儿血型鉴定：母亲外周血液中分离胎儿细胞作为一种非损伤性样品来源，成为热门研究。 HND：羊水ABO，Rh血型基因鉴定25 RH血型系统26 1939年，美国学者Levine和stetson注意到一种奇异现象，1例O型产妇分娩时大出血，输丈夫O型血后发生严重输血反应，经进一步研究发现，产妇血清与大多数O型人红细胞发生凝集反应，怀疑血清中存在ABO以外抗体。 27RH发现RH发现 1940年，Landsteiner和Wiener用恒河猴（Rhesus Monkey)免疫家兔得到一种抗体，该抗

9、体与产妇红细胞不凝集，称为Rh阴性；与其丈夫红细胞发生凝集，且能与85白种人红细胞发生凝集，称为Rh阳性。28Rh阴性频率 Rh（D）阴性称为Rh阴性个体，汉族人中仅占0.4%左右；AB型Rh（D）阴性者则更为稀有，仅有4/万左右，媒体称之为“熊猫血”29Rh血型种类 共发现50多种抗原，常见抗原：C、c、D、E、e，通常含D抗原者称Rh阳性，不含D抗原者称Rh阴性。 基因复合物（遗传）：CDe、cDE、cDe、CDE、Cde、cdE、CdE、cde。30Rh表现型 Rh阳性（99.6%） Rh阴性（0.4%） CcDee Ccdee CCDee Ccdee CcDEe CcdEe cc De

10、e ccdee ccDEe ccdEe ccDEE ccdEE CCDEe CCdEe CcDEE CcdEE CCDEE CCdEE31Rh弱D型1 弱D型作为献血者，应视为RhD阳性，其血液输给Rh阳性病人。2 弱D型作为病人，应视为RhD阴性，接受Rh阴性血液。322018年度临床送检疑难血型鉴定结果分析抗体名称检出数量(例） % 名次抗-D48.164抗-C918.372抗-E1428.571抗-c918.372 抗-e714.293抗-JKa24.08抗-JKb24.08抗-M24.08 合计4910033Rh血型的临床意义重要性仅次于ABO血型而居第二位、1、与输血关系：ABO血型

11、相同（或相合）Rh血型不合血液后，（特别是多次输血），其血清中可产生Rh抗体，当再输入Rh不合血液，可发生溶血性输血反应。342、Rh溶血病 当母亲为Rh阴性时，胎儿为阳性，由于胎儿和母亲血液之间相互渗透作用，母体产生了同种免疫作用，即产生相应抗体，此抗体可通过胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿红细胞即发生溶血病。 轻者患儿出生后智力低下，重者发生核黄疸，甚至流产、死胎。35RhHDN 防 治1、 Rh（）女性，保留第一胎，尽量不输Rh阳性血，以防免疫。2、有流产史、生育史，孕期一定要做血型及血型抗体检测，若查出免疫性抗体，可以孕前，孕中及生后采取一系列治疗措施，使新生儿损失降低到最低程度。3、孕期免

12、疫抗体增高者、新生儿早期出现黄疸者，及时送检新生儿血样。36 法律法规对Rh阴性输血规定临床输血技术第规范卫医发2000184号第十条：对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血。第十一条新生儿溶血病如需要换血疗法的由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。37法律法规对Rh阴性输血规定第十五条：输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）。并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抡救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。38 Rh(-)患者常规

13、输血要点择期手术的RhD阴性患者可开展自身输血。择期手术或平诊RhD阴性患者，要求提前3天申请预约，尽可能输注RhD阴性血。患者为RhD阴性，又含有抗-D，必须输RhD阴性血。患者为Rh（D）阴性，体内未检测到抗-D，但患者有生育能力的女性，应输RhD阴性血。39 Rh(-)患者常规输血要点 RhD阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，RhD血型可忽略。血小板表面无D抗原，RhD阴性患者输注机采血小板，可不考虑Rh血型。Rh阴性孕（产）妇备血参照上述原则。40RhD阴性患者抢救输血1、RhD阴性患者输血，无论有无抗-D，均应首选ABO 血型与患者同型RhD阴性红细胞输注。2、紧急情况下，不能满足第1

14、条的情况下，可根据“血液相容性输注”原则实施救治（10条，配合性输注）：41RhD阴性患者抢救输血首选与患者ABO血型相容RhD阴性红细胞输注；次选与患者ABO 血型同型RhD阳性红细胞输注；三选O型RhD阳性红细胞输注上述3种情况均须在与患者主侧交叉配血阴性情况下输注42急诊Rh阴性患者，有生育能力的女性, 找不到阴性血，不立即输血会危及患者生命，应本着抢救生命第一的原则（生命权优先于生育权），先输RhD阳性血抢救。但要在输血治疗同意书中注明风险并征得家属同意。各单位需根据情况制定具体应急输血预案，成立组织、明确职责和启动流程等。43潍坊血站Rh阴性临床用血情况2015.12至2019.4全

15、市Rh阴性临床用2844单位。应急采血186单位，占6.5%原则先用库存，库存A、B、O 、AB4个单位以上，不足再启用Rh阴性档案资料库补充。442016-2018Rh阴性应急采血情况（U）血 型201620172018合计A2141834B20101444O1284060AB14142048合计48469218645保障Rh阴性血供应措施 常规献血者进行Rh阴性血筛选，建立一定规模的Rh 阴性血供者资料库（现库容1500人左右）；血供科储存一定量 ，不足从Rh（-）血型资料库补充定期召开Rh 阴性献血者联谊会，表彰有突出奉献精神的Rh阴性献血者；血站之间Rh 阴性血液资源共享；制备冰冻Rh

16、阴性红细胞，以便紧急情况下应用.46 稀有血型筛选项目双招双引工作：潍坊市中心血站与上海市血液中心输血研究所签署了稀有血型筛选与临床应用合作项目该项目是潍坊市政府（上海）重点合作项目签约仪式上-市卫计委系统签署的3个重点项目之一。47筛选Duffy、Kell、Kidd、Diege、MNs、Vel、OK、Lan 等血型系统，并获得稀有血型标本。当发现稀有血型后，至少一个单位的血液保存于国家稀有库中。成果共享。48 辐照血的临床应用49 血液辐照利用射线或X射线生物学效应，快速地穿透有核细胞，可使细胞核DNA产生不可逆的损伤，造成淋巴细胞丧失有丝分裂的活性而停止增殖。是目前公认预防输血相关移植物抗

17、宿主病（TA-GVHD）的唯一有效可靠的方法。50血液辐照的原理TA-GVHD是指免疫缺损或免疫抑制的患者输血后，有免疫活性的淋巴细胞，在体内植活、增殖，将患者的组织器官识别为非己物质，并作为靶目标进行免疫攻击、破坏，从而造成宿主广泛性的组织损害。死亡率高达80%-90% 临床表现缺乏特异性症状和体征，极易漏诊和误诊。大多报道的病例多为死亡后确诊。51国内外应用情况美国大约有20的血液经辐照后使用。日本自1998年起全面推广，目前95以上的血液进行辐照。我国于1999年于北京血液中心率先开展了血液辐照的研究，并于1999年12月底正式向临床提供辐照血，其他有条件单位相继开展。我省济南、青岛、淄

18、博已陆续开展开展辐照血使用潍坊血站已经站长办公会研究通过项目论证，已启动招标程序(铯137）。52适应症主要用于免疫缺陷、免疫抑制疾病儿科输血、新生儿换血获得性免疫抑制的患者，自体、异体干细胞移植患者从放、化疗开始应输注辐照血正接受大剂量化疗或放疗的实体瘤采血后2周内输注的新鲜血液接受亲属血的各种血液成分。其他有引起TA-GVHD危险的任何其他情况。532015版血站操作技术规程关于血液辐照的规定3.10.7 血液辐照3.10.7.3 血液辐照最低剂量为25 戈瑞（Gy），血液任何位点的辐照剂量不宜超过50Gy。3.10.7.4 红细胞在采集后14天内可辐照，辐照后可再储存14天。543.10.7.5 血小板在保存期内均可辐照，辐照后可保存至从采集算起的正常保存期限。3.10.7.6 粒细胞宜在采