2020等级医院评审细则学习

1、第三章患者安全一、确立査对制度，识别患者身份3.1.1 身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1对就诊 患者身份施行唯 一标识（医保卡、 新型农村合作医 疗卡编号、身份 证号码、病历号 等）管理。C3.1.1.1.C.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规 定，且在全院范围内统实施。3.1.1.1.C.2对就诊患者住院病历施行唯标识管理，如 使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身 份证号码等。B3.1.1.1.B.1重点部门（急诊、新生儿室、icu、产房、手 术室）使用“腕带”条码等技术识别患者 （儿）身份。、尹3.1.1.1.B.2主管部门对患者身份标识制度落实情况有检 查与监管。几A3

2、.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者的身份标识制度落实 到位0 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗 活动中，严格执 行“查对制度”， 至少同时使用姓 名、年龄两项等 项目核对患者身 份，确保对正确 的患者实施正确 的操作。kXC3.1.2.1.C.1有标本米集、给药、输血或血制品、发放特 殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、 方法和核对程序0核对时应让患者或其近亲 属陈述患者姓名。3.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓 名、性别、年龄、出生年月、病历号、床 号

3、，禁止仅以房间或床号作为识别的唯依据。F3.1.2.1.C.3相关人员熟悉上述制度和流程并执行。b3.1.2.1.B.1主管部门对查对工作落实情况有检查、分 析、反馈。A3.1.2.1.A.1持续改进有成效，无患者身份识别错误事件 发生。313完善关患者识别措施，键流程（急诊、病房、手术室ICU、产房、新生儿室之间程）的 健全转科交接登记制度。3.1.3.1落实关 键流程（急诊、病 房、手术室、IC U、产房、新生儿 室之间流程）的 患者识别制度， 健全转科交接登 记制度。C3.1.3.1.C.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程， 尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生 儿室之间的转接

4、。3.1.3.1.C.2对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名 氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语 言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份 识别和交接流程有明确的制度规定。3.1.3.1.C.3科室有转科父接记录或登记。B3.1.3.1.B.1主管部门对关键流程的患者身份识别有检查 与监管。A3.1.3.1.A.1持续改进有成效，重点部门患者转运交接时 的身份识别制度落实到位。314使用“腕带”作为识别患者身份的标示。3.1.4.1使用“腕 带”作为识别患 者身份的标示。C3.1.4.1.C.1住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使 用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患 者有标识（腕带与

5、床头卡），且有明确制度 规定。B3.1.4.1.B.1主管部门有检查与监管。A3.1.4.1.A.1持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实到位。、二、确立特殊情况下F医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。3.2.1.1按规定 开具完整的医嘱 或处方。C3.2.1.1.C.1有开具医嘱或处方的相关制度与规范。L3.2.1.1.C.2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处 方，有明确的澄清流程并落实。f 丄B3.2.1.1.B.1主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管。A3.2.1.1.A.1持续改进有成效，开具的医嘱或处方规范。3.2.2 在实施

6、紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应 口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3.2.2.1有紧急 抢救的情况下使 用口头医嘱的相 关制度与流程。C3.2.2.1.C.1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制 度。3.2.2.1.C.2医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认， 双人核查后方可执行。y3.2.2.1.C.3所使用的口头医嘱应及时补充开具。BF 3.2.2.1.B.1主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。A3.2.2.1.A.1，持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头 医嘱管理规范。三、确立手术安全核査制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.

7、1有手术部位识别标示制度与工作流程。3.3.1.1有手术 部位识别标示相 关制度与流程。C3.3.1.1.C.1有手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.1.1.C.2涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部 位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手 术侧或部位有规范统的标识。3.3.1.1.C.3对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者 参与，有统一明确的规定。3.3.1.1.C.4患者送达术前准备室或手术室前，已完成手 术部位标识。B3.3.1.1.B.1主管部门对手术部位标识管理有检查与监 管。A3.3.1.1.A.1持续改进有成效，手术部位标识规范。3.3.2有手术安全核查的管理制度与流程。

8、C3.3.2.1.C.1有手术安全核查的管理制度与流程。3.3.2.1.C.2手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉 实施前、手术开始前、患者离开手术室前实 行“手术安全核查”。3.3.2.1.C.3手术安全核查表填与完整。B3.3.2.1.B.1主管部门对手术安全核查管理有检查、分 析、反馈。A3.3.2.1.A.1持续改进有成效，每例手术患者均执行手术 安全核查。3.3.2.1有手术 安全核查的管理 制度与流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求341 按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设 施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照

9、手 卫生规范，正确 配置有效、便捷 的手卫生设备和 设施，为执行手 卫生提供必需的 保障与有效的监 管措施。C3.4.1.1.C.1根据手卫生规范要求配置有效、齐全、便捷 的手卫生设施。Kx3.4.1.1.C.2有手卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操 作规程等）的宣教图示。乂几3.4.1.1.C.3重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式 水龙头及相关手卫生设施。B3.4.1.1.B.1、主管部门对手卫生设施设备配置情况进行检 查与监管。A3.4.1.1.A.1持续改进有成效，全院手卫生设施配置满足 医疗安全需要。1342 医务人员在临床诊疗活动中遵循医务人员手卫生规范有关要求。3.4.2. 1

10、根据医 务人员手卫生规 范制定手卫生 相关管理制度，J 医务人员在临床 诊疗活动中应严 格遵循C/3.4.2.1.C.1根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制 度。3.4.2.1.C.2 各相关部门为医务人员提供手卫生培训。3.4.2.1.C.3医务人员能落实手卫生规范。B丿 3.4.2.1.B.1|科室对手卫生执行情况有自杳。3.4.2.1.B.2主管部门对手卫生规范执行情况有督杳，有 检查、分析、反馈。A3.4.2.1.A.1持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不 断提高。五、高警示药物的管理，提高用药安全351对高警示药物有严格的贮存要求，确保药品发放和使用安全。3.5.1.1有咼警 示

11、药品，听似、看 似等易混淆药品 的贮存与识别要 求。C3.5.1.1.C.1针对咼警示药品有标识和贮存方法的规定并 执行。3.5.1.1.C.2对包装相似、听似、看似药品、一品多规格 或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示 标识”。3.5.1.1.C.3相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能 够识别和使用。B3.5.1.1.B.1主管部门定期对咼警示药品，听似、看似等 易混淆药品有检查与监管。352 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄（录）和 执行者签名确认。3.5.2.1处方或C3.5.2.1.C.1有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内 容涵盖特殊情况下患者自带药品的相

12、关规定 并执行。3.5.2.1.C.2开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注 意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。3.5.2.1.C.3有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和 演练记录。用药医嘱在转抄 （录）和执行时 有严格的核对程 序，并由转抄和 执行者签名确 认。3.5.2.1.C.4护士执行给药医嘱，执行核查制度，签字确 认。3.5.2.1.C.5住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院 相关规定。3.5.2.1.C.6护士按照给药时间分次为患者发放口服药， 并说明用法。B3.5.2.1.B.13主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监 管。A3.5.2.1.A.1持续改进有成效,处方及医嘱执

13、行规范。六、临床“危急值”管理3.6.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目建立“危急值”管理制度与工 作流程。3.6.1.1根据医 院实际情况确定“危急值”项目， 建立“危急值”管 理制度与工作流 程。/C#3.6.1.1.0讨有临床危急值管理制度与工作流程。3.6.1.#C.2有医技部门（含临床实验室、病理、医学影 像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监 测等）“危急值”项目表，并向全院公布， 临床科室可查阅。3.6.1.1.C.3相关科室人员熟悉危急值项目，并遵循上述 制度和工作流程。B3.6.1.1.B.1主管部门对危急值管理有检查与监管。A3.6.1.1.A.1持续改进有成效，危急值

14、项目及时更新，管 理制度落实到位。3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。3.6.2.1严格执 行“危急值”报告 制度与流程。C3.6.2.1.C.1医技科室相关人员按照危急值报告流程，及 时向临床发出危急值信息。3.6.2.1.C.2医护人员接获危急值报告后应记录患者信 息、危急值内容和报告者的信息，及时向经 治或值班医师报告，并做好记录。3.6.2.1.C.3医师接获危急值报告后应及时处置并记录。B3.6.2.1.B.1主管部门对危急值报告管理有检查与监管。A3.6.2.1.A.1持续改进有成效，危急值处理及时、记录规 范。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1对患者进行

15、跌倒、坠床等风险评估，并釆取措施防止意外事件的发生3.7.1.1对患者 进行跌倒风险评 估，主动向咼危 患者告知跌倒、 坠床风险，米取 有效措施防止意 外事件的发生。C3.7.1.1.C.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现 多部门协作。3.7.1.1.C.2对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据 病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.7.1.1.C.3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施， 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动 不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌 倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、 搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。B3.7.1.1.B.1科室对跌倒和坠床安全管

16、理有自查、分析、 整改。3.7.1.1.B.2主管部门对跌倒和坠床安全管理有检查、分 析、反馈。A3.7.1.1.A.1持续改进有成效，跌倒和坠床管理规范，措 施落实到位。、3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事事件报告制度、处理预案与工作流程。3.7.2.1有患者 跌倒坠床等意外 事件报告制度、 处置预案与工作 流程。C3.7.2.1.C.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制 度、处置预案与流程，相关人员知晓并执 行。1Bq 3.7.2.1.B.1 i科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预 卩案等的落实情况有自查、。3.7.2.1.B.2 (1虑管部门对跌倒和坠床等意外事件报告有检 查、分析

17、、反馈。A3.7.2.1.A.1J持续改进有成效，跌倒、坠床事件报告和处 置管理规范。八、防范与减少患者孑压疮发生3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1有压疮 风险评估与报告 制度，有压疮诊 疗及护理规范。C3.8.1.1.C.1有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施。3.8.1.1.C.2有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规 范。3.8.1.1.C.3对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及 病情变化作出动态评估。B3.8.1.1.B.1主管部门压疮风险管理有检查、分析、反 馈。A3.8.1.1.A.1持续改进有成效，每例患者均进行压疮评 估。3.8.2实施预防

18、月E疮的有效措施。C3.8.2.1.C.1有预防压疮的设备材料，医护人员能够正确 使用。3.8.2.1落实预 防压疮及创面处 理的措施。3.8.2.1.C.2医护人员根据压疮预防、创面处理规范，落 实各项措施。B3.8.2.1.B.1主管部门对预防压疮管理有检查、分析、反 馈。A3.8.2.1.A.1持续改进有成效，预防压疮及创面护理措施 落实到位。九、医院安全（不良）事件管理3.9.1 有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与2 程。3.9.1.1建立健 全主动报告医院 安全（不良）事件 的相关制度与工 作流程并落实。C3.9.1.1.C.1有医院安全（不良）事件主动报告激励机 制，实行非惩罚制度。3.9.1.1.C.2有医院安全（不良）事件报告流程和方法的 教育和培训。.尹3.9.1.1.C.3有途径便于相关人员报告医院安全（不良） 事件。飞23.9.1.1.C.4有降低医院安全（不良）事件漏报的方法、 分析和改进措