产品认证申请书

1、GJC P5030-2003 A0版国建联信认证中心有限公司 第 PAGE 24 页 共 22 页 编编号：产 品 认 证证 申 请 书书申请单位位 法定定代表人人通讯地址址 邮政政编码 传 真 电 传传 联 系 人 办办公电话话 手 机填 表 人 办办公电话话 手 机填表日期期质量责任任人（签签章）手 机 办公电电话 （以下由由认证机机构填写写）收件日期期 受 理 人人 受理日期期 不 受 理理 通知发出出日期年年月日国建联信信认证中中心有限限公司制制填写说明1、申请请单位必必须是地地位明确确的法律律实体。2、申请请书用黑黑色碳素素笔填写写，所有有资料及及数据必必须准确确且有据据可查。3、认

2、证证申请书书应在申申请时向向本机构构索取，以保证证获得最最新的有有效版本本。4、本申申请书适适用于产产品认证证申请单单位的申申请。5、申请请书栏目目内不够够填写时时，可另另附页。6、填写写前应了了解本机机构公开开文件中中有关要要求和本本申请书书各项内内容要求求。7、申请请书中第第1.111.3项项内容是是受理申申请后签签订合同同时双方方应确定定的认证证范围，需认真真选择。8、提交交本申请请书时，需同时时交付认认证申请请费：产产品认证证申请费费20000元整整。帐户名称称：北京京国建联联信认证证中心有有限公司司帐号号：0220000014409006611441187开 户 行：北北京市工工商银

3、行行百万庄庄分行 电话话：866-0110-88838862660/661/663传真真：866-0110-88837709772 通讯地地址：中中国北京京海淀区区三里河河路111号 邮政编编码：110088319、申请请水泥产产品认证证时，还还需填写写附件11附件件6有关关内容，申请其其他产品品认证时时无须填填写这些些附件。附件1：企业认认证产品品基本情情况附件2：工艺情情况附件3：质量情情况统计计附件4：申请前前12个个月与指指定质检检机构对对比检验验结果（附检验验机构对对比检验报告告复印件件）附件5：企业综综合情况况附件6：扩大认认证（需需要时填填写）申请单位位声明国建联信信认证中中心有

4、限限公司：我受法定定代表人人委托，通读并并熟悉贵贵中心公公开文件件的所有有条款，经集体体讨论决决定并作作出承诺诺，无条条件同意意接受其其中的规规则，始始终遵守守认证的的有关规规定，履履行合同同，提供供评价所所需的信信息，现现向贵中中心提出出正式认认证申请请。本申请书书的所有有资料及及数据经经本人核核准，保保证真实实准确。 申请单单位代表表签字 ：（单单位公章章） 年年 月 日1申请认认证范围围1.1申申请产品品认证基基本情况况申请类别别：初次认认证 扩大产产品 扩大场场所申请认证证产品名名称 认证产产品依据据标准注册商标标名称：生产场所所：其它场所所（多现现场认证证时，请请分别列列出其他他场所

5、的的名称和和详细地地址，并并注明与与总部的的距离）：1.2拟拟申请实实施审核核的时间间预审核时时间（必必要时）： 年 月正式现场场审核时时间： 年年 月月1.3认认证审核核使用的的语言（对境内内组织的的审核一一律使用用汉语普普通话，有特殊殊情况时时请列出出）：说明：以以上1.11.3各各项均以以合同约约定为准准。2、申请请认证企企业简况况2.1 基本信信息企业总人人数： 人 从事事认证范范围内工工作的总总人数：人 设计规模模： 厂厂区面积积： 平平方米 作息时间间 夏季季：上午午 下午 冬季：上上午 下午午 2.2最最高管理理层、主主要质量量责任部部门和综综合管理理部门负负责人及及质检部部门人

6、员员清单序姓名性别年龄所在部门门文化程度度职务、职职称从事本工工作年限限123456789101112131415序姓名性别年龄所在部门门文化程度度职务、职职称从事本工工作年限限16171819202122232425262728293031323334353637注：不够够填写时时可另附附页2.3正正在运转转的生产产岗位主主要生产产设备清清单（非非水泥产产品认证证企业填填写）设备名称称规格型号号数量产地制造年份份2.4质质检岗位位主要检检测设备备清单设备名称称规格型号号数量产地制造年份份2.5产产品和/或管理理体系获获得其他他机构认认证情况况发证机构构名称认证类别别证书编号号有效期限限申请企

7、业业申请时时需向本本机构提提交的资资料清单单本申请书书一份；生产许可可证（有有生产许许可证要要求的行行业）复复印件；营业执照照复印件件；注册商标标复印件件；相应的产产品认证证实施规规则要求求的质量量保证文文件；组织机构构图、工工艺流程程图和过过程控制制指标一一览表；近两年产产品送外外部检验验机构的的检验报报告复印印件（非非水泥产产品认证证企业提提供）；近两年国国家和/或地方方产品质质量监督督抽查检检验报告告复印件件。注：申请请水泥产产品认证证时，请请提供附附件1至至附件66要求的的相关材材料。附件1、企业认认证产品品基本情情况出厂水泥泥合格率率从年起起连续 年1000%；出厂水泥泥富裕强强度合

8、格格率从年年起连续续年1000%。认证产产品从年开始始生产。申请前两两年质量量情况： 年项目 年年申请企业业水泥总总产量（万吨）申请认证证产品品品种、强强度等级级申请认证证产品出出厂总量量（万吨吨）申请认证证产品一一等品率率（%）申请认证证产品优优等品率率（%）水泥单包包净重49kgg合格率率（%）水泥200包总重重10000kgg合格率率（%） 注：多品种种认证时时，请分分别填写写，此页页可复印印。附件2：工艺情情况设计生产产能力：万吨熟熟料/年年 水泥实实际生产产能力：万吨/年窑型新型干法法窑/干干法及半半干法旋旋窑/湿湿法旋窑窑/机立立窑 规格、数数量:台时产量量(t/h)申请认证证产品

9、生生产地点点：生料磨及及选粉机机规格、数数量：台时产量量(t/h)配料计量量装置水泥磨及及选粉机机规格、数数量：台时产量量(t/h)配料计量量装置烘干机(烘干设设施)规格、数数量：台时产量量(t/h)破碎机规格、数数量：一破：二破：台时产量量(t/h)原料库规格、个个数、容容量：均化设施施生料库规格、个个数、容容量：均化设施施熟料库规格、个个数、容容量：均化设施施水泥库规格、个个数、容容量：均化设施施包装机及及散装装装置规格、数数量：台时产量量(t/h)注：多场场所认证证时，请请分别填填写工艺艺情况，此页可可复印。附件3：质量情情况统计计主要过过程内控控指标完完成情况况旋窑序号项 目内控指标标

10、及波动动范围内控指标标合格率(%)申请前112个月月实际完完成数( 年 月月 年 月)12个月月平均值值月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月1 入窑生料料Tc(CaOO) 值值合格率率2入窑生料料水份合合格率3熟料饱和和系数合合格率4熟料硅酸酸率合格格率5熟料铝氧氧率合格格率6熟料升重重合格率率7熟料中ff-CaaO合格格率8燃料灰分分合格率率9燃料挥发发份合格格率10燃料水分分合格率率11出磨水泥泥细度合合格率12出磨水泥泥SO33合格率率13水泥混合合材掺加加量合格格率14出磨水泥泥安定性性合格率率注：同时时申请通通用水泥泥和特种种（专用用）水泥泥认证时时，特种种（专用用）水泥泥

11、可另附附页。 立窑窑序号项 目内控指标标及波动动范围内控指标标合格率率(%)申请前112个月月实际完完成数( 年 月 年 月)12个月月平均值值月月月月月月月月月月月月1出磨生料料含煤量量合格率率2出磨生料料Tc(CaOO)值合格格率3出磨生料料 Fee2O3值合格格率4出磨生料料细度合合格率5入窑生料料Tc(CaOO)值合格格率6熟料f-CaOO合格率率7熟料烧失失量合格格率8熟料KHH值合格格率9熟料p值值合格率率10出磨水泥泥细度合合格率11出磨水泥泥SO33合格率率12水泥混合合材掺加加量合格格率13出磨水泥泥安定性性合格率率注：同时时申请通通用水泥泥和特种种（专用用）水泥泥认证时时，

12、特种种（专用用）水泥泥可另附附页。认证产产品申请请前一年年度质量量情况统统计年 认认证产品品品种、强度等等级 混合材材名称 掺掺加量 (% ) 月编号个数数产量(吨)安定性细度(%)初凝时:分终凝时:分SO3(%)MgO33(%)烧失量/不溶物物(%)抗折Mppa抗压Mppa28天抗抗压强度度有关数数据3天28天3天28天最小值最大值标准偏差差(S)变异系数数(Cvv)123456789101112平均注： 编号数数、产量量不需要要平均，只需累累计总数数； 不同同认证产产品品种种、强度度等级请请分别填填写，此此页可复复印。申请前前12个个月熟料料质量统统计（从从填报之之月起往往前推算算12个个

13、月）年月比表面积积(m2/kg)细度(%)稠度(%)初凝时:分终凝时:分安定性合格率(%)抗压强度度Mpaa抗折强度度Mpaa28天抗抗压强度度标准偏差差(S)3天28天3天28天平均注： 同一窑窑型不同同规格的的产量可可加权计计算；不不同窑型型须分别别填写； 产量量不需要要平均，只须累累计总数数。申请前112个月月熟料质质量统计计（从填填报之月月起往前前推算112个月月）年月产量(吨吨)Fe2OO3AL2OO3CaOSiO22MgOSO3LOSSSf-CaaOKHKH-npC3SC2SC3AC4AFF升重平均注：同一一窑型不不同规格格的产量量加权计计算;不不同窑型型须分别别填写。均匀性性试验

14、情情况均匀性试试验结果果一出厂编号号 品品种、强强度等级级分割样试验日期稠度流动度烧失量/不溶物(%)SOMgO(%)细度(%)安定性初凝时:分终凝时:分抗压强度度(Mppa)抗折强度度(Mppa)3天28天3天28天12345678910平均28天抗抗压强度度标准偏偏差S(Mpaa): 变变异系数数Cv(%):均匀性试试验结果果二出厂编号号 品品种、强强度等级级分割样试验日期稠度流动度烧失量/不溶物(%)SOMgO(%)细度(%)安定性初凝时:分终凝时:分抗压强度度(Mppa)抗折强度度(Mppa)3天28天3天28天12345678910平均28天抗抗压强度度标准偏偏差S(Mpaa): 变

15、变异系数数Cv(%):说明：均均匀性试试验填申申请前四四次，并并包括一一次申请请认证产产品。均匀性试试验结果果三出厂编号号 品品种、强强度等级级分割样试验日期稠度流动度烧失量/不溶物(%)SOMgO(%)细度(%)安定性初凝时:分终凝时:分抗压强度度(Mppa)抗折强度度(Mppa)3天28天3天28天12345678910平均28天抗抗压强度度标准偏偏差S(Mpaa): 变变异系数数Cv(%):均匀性试试验结果果四出厂编号号 品品种、强强度等级级分割样试验日期稠度流动度烧失量/不溶物(%)SOMgO(%)细度(%)安定性初凝时:分终凝时:分抗压强度度(Mppa)抗折强度度(Mppa)3天28

16、天3天28天12345678910平均28天抗抗压强度度标准偏偏差S(Mpaa): 变变异系数数Cv(%):说明：均均匀性试试验填申申请前四四次，并并包括一一次申请请认证产产品。附件4：申请前前12个个月与指指定质检检机构对对比检验验结果（附检验验机构对对比检验验报告复复印件）生产日期送样日期品种强度等级级出厂编号成型日期检验机构抗压(MMpa)抗折(MMpa)3天28天3天28天企业误差企业误差企业误差企业误差企业误差企业误差企业误差企业误差企业误差企业误差企业误差企业误差说明:误误差一栏栏用保留留小数点点后一位位。附件5：企业综综合情况况人员情况况企业在职职人数: 名名 生产线在在职人数数

17、: 名有技术职职称人数数: 名工程技术术人员-名名高工: 名工程师: 名名助工: 名技术员: 名主要原材材料产地地及到厂厂价格(元/吨吨)名称石灰石粘土铁粉石膏萤石混合材煤电产地价格(元元/吨)水泥名称称出厂水泥泥生产成成本(元/吨吨)出厂水泥泥售价 (元/吨)包装袋名名称及价价格(元/个个)全年散装装水泥占占总销售售: %出口水泥泥名称出口量(万吨) :售价(元元/吨):出厂熟料料情况:外购数量量情况:主要销售售地点:技术经济济指标及及利税额额熟料标准准煤耗(公斤/吨):水泥综合合电耗(度/吨吨):全员劳动动生产率率(吨/人.年年):全年完成成产值(万元:)上交利润润(万元元: )上交税金金(万元元):企业技术术改造、扩建和和治理方方面的规规划附件6：扩大认认证（需需要时填填写）扩大项目目扩大产品品品种、强度等等级：生产地产品异地通讯讯地址：原生产场场所异地原生产场场所不同同产品异地同产产品邮政编码码： 电电话：是否否是否否是否否是否否联系人：扩大工艺艺设备及及设施情情况生料磨： 窑窑： 水水泥磨：包装机： 烘干干设施：扩大生产产地、扩扩大产品品生产场场所与原原获证单单位相距距 km扩大单位位基本情情况：11、与原原单位（是否）同同一个法法人，（是否）同同