呼吸机的撤离6

1、呼 吸 机 的 撤 离青医附院海阳分院 初奎胜一、目前存在的问题 二、撤机的指证三、撤离机械通气的方法四、撤机的注意事项五、撤机失败的原因六、恢复机械通气的标准内容提要一、目前存在的问题缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。及时脱机：一直是临床医生面临的难题。机械通气治疗的时间取决于患者病情的危重程度，长时间机械通气可产生呼吸机依赖和引起多种相关性并发症。过早脱机会加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳。因此在给患者使用呼吸机之前，就应考虑撤机的时机和方法。及时成功的撤离呼吸机对于患者的恢复

2、和减少并发症是非常重要的二、撤机的指征1.一般情况好转：机械通气患者在积极治疗原发病的同时，每日观察病情的改善情况，积极创造撤机机会，及时进行撤机尝试。准备撤机的患者一般状况应稳定，神志清楚，精神状况良好，体温正常，呼吸、循环平稳，无新的并发症发生。二、撤机的指征2.有效控制呼吸衰竭原发病和诱因:患者的呼吸衰竭往往由不同的原发病引起，因此撤机必须在患者的原发病和主要诱因好转或基本得到控制时进行，再根据患者病情的控制程度，综合其他因素，找出合适的撤机时机。二、撤机的指征3.呼吸功能改善：判断指标有（1）自主呼吸能力增强-机械通气时辅助通气频率减少而以自主呼吸为主，且自主呼吸的频率2025次min

3、。 （2）咳嗽有力，自主排痰能力增强。 二、撤机的指征（3）血气指标稳定，降低吸入气氧浓度及减少通气支持时患者无明显不适，无缺氧和二氧化碳储留。 （4）气道阻力降低，表现为呼吸机进气压力降低，呼吸音正常，无明显干、湿罗音。二、撤机的指征 4.全身各主要脏器功能基本恢复正常：在撤机前应对心、脑、肾等主要脏器的功能进行评估，只有全身各主要脏器功能基本恢复正常，才能提高撤机成功率。二、撤机的指征5.电解质及酸碱平衡紊乱的纠正：各种原因引起的电解质紊乱和酸碱失衡对撤机影响较大，尤其是电解质的紊乱，因此在撤机前应确定电解质及酸碱平衡紊乱已纠正 。撤机前的肺功能指标参数 理想值潮气量 5ml/kg自主呼吸

4、频率 15ml/kg每分钟通气量 2535ml/crnH2O无效腔气量/潮气量 0.4最大吸气压力 2倍静态每分通气量撤机前的血气指标参数 理想值PaO2 理想水平pH 正常PaO2(FiO260mmHgQs/Qt（肺内右至左分流 20%A-aDO2(FiO2=100%) 10mmHg；2、脉搏110次/分，或每分钟增加20次以上；3、呼吸频率30次/分，或每分钟增加10次以上；六、恢复机械通气的标准4、潮气量250300ml（成人）；5、出现严重心律失常或心电图改变；6、PaO2 55mmHg；8、PH 35次/分 PO250 应该再上机 谢谢！气管导管的拔除呼吸机的撤离仅仅是撤机的一部分，

5、患者能否彻底撤机还要看能否顺利拔管。由于气管导管起着保持气道通畅的作用，对咳嗽能力较差的患者还有清除气道分泌物的作用，因此当患者脱机成功以后，医生首先应判断患者是否仍需要人工气道，可否拔除气管导管。气管导管的拔除一、气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分，婴幼儿40次/分。气管导管的拔除5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。拔除气管内导管的操作程序1、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤

6、和拔管后注意事项；3、抬高头部，和躯干成400900角；4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6、备有随时可重新插管的各种器械；拔除气管内导管的操作程序7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。 气管导管拔除的指征1、气道无狭窄和阻塞： 在气管导管拔除前首先应对气管是否狭窄进行评估。拔管前可行下列试验：将气管导管的气囊放气后继

7、续用容量控制通气，观察呼出气的容量，计算漏气量，如每次通气的漏气量110ml，说明拔管后气道口径足够大，拔管后一般不会产生气道狭窄；反之，应考虑有气道狭窄的可能。如估计气道有狭窄，应慎重考虑可否拔管。气管导管拔除的指征2气道防御功能恢复.观察患者咳嗽反射是否较弱或过强，痰液是否猪稠、容易咳出。如痰液粘稠，咳嗽无力，应暂缓拔管。3神志清楚，吞咽反射存在，无严重的食管反流。如因头颅外伤或脑血管意外而插管的患者，应特别注意其神志状况，患者首次尝试饮水和进食时有无呛咳、吸引器的引流瓶中有无食管和胃反流物等。气管导管拔除的指征4精神状况良好，能配合操作5. 肌力恢复达到4级以上.气管导管拔除的方法时间一

8、般安排在上午，拔管前准备好氧气、吸引器、必要的抢救设备和重新插管的器械。并做好SaO2、血压、心电等监护。向患者说明拔管的原因、步骤及拔管中和拔管后如何配合。抽出导管气囊气体前后分别吸尽口腔和气道的分泌物，轻轻上下松动气管导管，确定与周围组织无粘连后迅速将导管拔出。拔管后注意呼吸、心率、SaO2等生命体征的情况 拔管后的处理和注意事项拔管后患者床边仍应放置必要的抢救器材，呼吸机仍应放置于床边24h。注意患者的一般状况、咳嗽及痰液的性状、有无喘鸣及呼吸困难、声音有无嘶哑、进食有无呛咳等，对患者出现的情况进行分析并进行针对性的处理。气管插管的护理1. 室内空气流通，保持空气新鲜，定时消毒。2.妥善

9、固定导管，防止脱出或随呼吸上下滑动而损伤气管粘膜，固定导管的绷带松紧适当，气管切开以容纳一指为宜，定时检查导管的位置，有无滑出或滑入一侧支气管。气管插管的护理3.保持管路通畅，防止折曲，经口气管插管选择合适的牙垫，应比气管插管略粗，避免病人咬扁导管，影响通畅，适当支撑与与气管插管相连的呼吸机管路，以免重力作用导致气管插管移位或气管粘膜坏死。气管插管的护理4.气管插管气囊充气要适当，防止漏气或压力过高影响气管粘膜血运。减压气囊不需放气。5.气管切开切口周围的无菌敷料每日更换2次，保持清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。及时检查切口周围皮肤有无感染、皮疹，必要时涂凡士林纱布或抗生素纱布；若用金属双套管，应每4-6小时更换一次。气管插管的护理6.及时吸除呼吸道、口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。7.注意湿化，防止痰液粘稠不宜吸出。8.保持口腔清洁，定时做口腔护理，防止口腔粘膜溃疡。经口气管