急诊医学学科建设、团队领导力及风险防范

1、急诊医学的学科建设、团队领导力及风险防范Emergency MedicineMedicine急诊医学急救医学急诊医学的本质及特点急、危、重，时间就是生命！紧急医学2急诊医学的范畴和亚专科建设4. 灾害医学5. 急性中毒和临床毒理学6. 危重病医学急诊医学水平高低反映了一个国家和城市的急救医疗、突发事件应急、公共卫生处理及预防水平！1. 院前急救和院前院内合理衔接2. 复苏学3. 创伤医学7. 急诊医疗管理学 传统专科1. 病人是否有器质性疾病2. 尤其是本专业系统范围内器质性疾病3. 强调诊断：精确定位定性，所有可能手段， 常需时间4. 治疗：强调针对病因 急诊专科 病人是否存在危及生命的紧急

2、情况 临床病情判断：利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法病史、症状、体征、快速检验、快速影象 判断： 加重因素-诱因 什么最最关键的问题(最致命的、最危险) 、严重度 干预的必要性和最佳方法急诊医学与传统专科的区别Company Logo挂号分诊就诊各项检查等待报告 复诊以危重病人为中心急诊管理模式新型急诊模式以危重病人为中心传统门急诊模式： 以医生为中心模式5猝死-心肺复苏每年猝死病人：中国54.4万。美国35万， 3200人死 于火灾。比较于灭火器，社会更需要AED ( 100倍)。Company LogoCOUNTRYOOH SCA / yearSurvival rateUSA 350

3、,0008% - 40%Seattle45%Europe 700,000Japan 100,00020%Australia 20,000 1,000 1,0002.7%China?世界各国院外心跳骤停生存率2010 Nov;81(11):1479-87. Epub 2010 Sep 9. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW.Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective stu

4、dies.Over 70% of SCA cases occur out-of-hospital.10080604020Survival over time美国院外心跳骤停病人生存率OHCA-Survival toHospitalDischargeAverage7.6%Sessons etal Circ Cardiovasc QualOutcomes, 2010; 3:63-81.1986199220061980 Bystander CPR for OHCA in Arizona33.7%17.7%40%30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%Witnessed/Shockable

5、OHCAAdjusted OR 1.90 (95% CI, 1.31-2.75)Survival to Hospital DischargeSHARE - JAMA 2010; Octn=1,017COCPRCPRAllBystander CPR (5.87%)CO-CPRS-PCRNumber9794714Survival3072Successrate3.06%14.8914.29Total Survival3.06%14.75% (61)上海市闵行区旁观者心肺复苏研究(1040 cases in 2012.4-2013.3)环形成人LSA机械式CPR技术发展历史及趋势3D按压负荷分布式点式

6、按压AutoPulseWeil MCC第二代第一代第三代单点按压多维按压体积大体积小LUCAS萨勃重量： 1.8Kg长宽高： 19*15*16cmWeilTM MCC Miniaturized Chest Compressor便携式心肺复苏仪Post Resuscitation ManagementEnteral nutritionDefibrillatorVentilationInotropesCoolingInsulinPacingIABPROSC后优化心肺功能 和脏器灌注ICU内多学科综合治疗治疗ACS和其他可逆病因心肺复苏后病人多学科综合治疗提高预后功能( EEG/低温)high qu

7、ality CPR， high quality life!初始目标长期目标美国心脏协会心血管急救成人生存链快速除颤 有效ALS 心脏骤停后监护尽早CPR着重胸外按压立即识别并启动EMS公众心肺复苏技能培训卢湾青少年科技活动中心 黄埔区向明初级中学研究目的本研究为在对中学生开展 心肺复苏培训的可行性研 究，评估培训的效果及培 训后学生对心肺复苏基本技能的掌握情况。Road traffic fatalities are predicted to increase by 67% by the year 2020Road Safety: Issues and Solutions The World B

8、ankMainly China 前瞻的流行病学调查，建立有可操作性的创伤诊疗流程 规范院内专业创伤救治人员的培训机制 制定符合我国国情的创伤诊治指南 加强交通伤防治和相关人员教育，评估预防性投入效益必须建立我国急诊创伤救治模式！急诊创伤患者救治流程急诊监护病房EICU创伤手术 室创伤病房康复 中心或出 院创伤急救 室严重创伤病人创伤特别通道上海道路交通安全科学研究中心 基于深度事故研究的 人员伤亡分析研究10.7%第五大死亡原因卫生部第三次全国死因调查脑血管病心脏病 呼吸系统疾病损伤与中毒其他恶性肿瘤40%20%0%毒物毒理分析意义：1. 确定诊断2. 拮抗剂治疗3. 评估病重程度和预后4.

9、法医学要求5. 科学研究急性中毒病史临床症状急诊辅助检查毒物毒理分析 试验性诊断和治疗急性中毒诊断及毒物毒理分析便携式气体检测仪毒物测定箱快速综合毒性检测仪便携式酒精测试仪便携式酒醇(甲醇、乙醇)速测箱 常见食物中毒快速检测箱便携式毒物检测仪质谱分析法是一种物理方法，其基本原理是使试样中 各组分在离子源中发生电离，生成不同荷质比的带正电荷的 离子，经加速电场的作用，形成离子束，进入质量分析器。 在质量分析器中，再利用电场和磁场使发生相反的速度色散， 将它们分别聚焦而得到质谱图，从而确定其质量。气相色谱质谱分析法毒物毒理检测优势明确药物的成分 和浓度明确化合物各个组分精确的定性及定量毒物质 谱图

10、502张药物质谱 图7840张农药质谱 图961张数据库医院紧急事件指挥系统Ancillary Services Director 辅助服务主任Laboratory 实验室 Radiology 放射 Pharmacy 药房 Cardiopulmonary 心肺Surgical Services外科服务Critical Care重症看护Treatment Areas Supervisor 治疗区主管Triage分诊Treatment治疗Medical Care Director 医疗主任In Patient Areas Supervisor 病区主管Operations Chief 操作负责人M

11、edical Staff Director 医务主任群体突发事件急诊病人管理医院接诊 受害者的流向Accident & Emergency Department事故和急诊科Red Area红区GREENHolding Area 待诊区OperatingTheatre手术室CommandPost指挥部REDYELLOWTriage Area 分诊区GreenYELLOW事故现场1S0专科病房急诊医师院内急救(ACLS,ATLS)EMSS流程图救护车最初目击者 (初步急救)急救医士 (BLS,BTLS)急救中心医院急诊科ICU无线血压监测(NIBP)无线脉搏血氧饱和度监测(SpO2)无线血糖监测(

12、Glucose)无线脑状态指数监测(CSI)RFID / Bluetooth GSM / GPRS / 3G无线体温监测(TEMP)上海120院前院内衔接生命体征移动监测终端 生命体征车载监测指挥系统 急救医院中心监测系统急救转运及监护现场急救医院急救EMS移动医疗信息系统拓扑图TnDib9n才 oU illn9222D9n9Hun3m9UQ9nDv M9biD6l aoD才oUq6U6m9biD2EXPO 2010 SHANGHAI3m9UQ9nDv Dob9 oU D6llOverviewEXPO Emergency Medical SystemTU6n2qoU才6才ion (Amdul6

13、nD9 H9liDoq才9U)Amdul6nD92 in 才n9 2i才9A才 26ni才6Uv 2才6才ionH9D9ivinQ Ho2qi才6lHunai2q6才Dnai2q6才Dn既是医院的窗口，又是急救第一线 “急救绿色通道”的第一站急诊医疗服务体系的中间环节重大灾害和突发事故医疗救援的首 要实施部门全科医疗和“社会医疗”的重要组 成部分什么是一个大医院的急诊科？ 休克 心肺复苏后 急性中毒 中暑 严重哮喘 大出血 严重水、电解质，酸碱平衡紊乱 重症感染多脏器功能衰竭 急性心功能衰竭 急性肾功能衰竭 严重心律失常 急性呼吸衰竭 重症胰腺炎 严重创伤、多发伤 其他急性因素引起的生命体征不

14、稳定 患者EICU收治的病种 气管插管术 经皮气管切开术 机械通气术 深静脉置管术 PICC术 心肺脑复苏术(亚低温治疗) 电复律术 胃造瘘术 肠内营养术 床旁血液净化治疗 纤维支气管镜术急诊科要开展的监护诊疗技术 体温、呼吸、血压、心电、氧饱和度、中心静脉压、心排量、脑电图监测术、床边B超 氧疗术(含高压氧)急诊科硬件建设抢救室抢救单元(标准化工作站 ) Laboratory diagnostics Radiological diagnosticsA Plain radiographsA Portable ultrasonography Surgical diagnostics超声在急诊科抢

15、救室的应用急诊科负责的空中立体急救 心肺复苏要在4分钟内开始 感染性休克的早其目标治疗(EGDT) 时间窗疾病(Time sensitive disease)特殊的危重症对治疗的时间有严格的要求， 必须在特定时 间内完成对该项疾病的诊断及治疗。1.冠状动脉综合症2.脑卒中3.多发严重创伤 早期识别，及早干预，能改变患者的预后， 降低 致死率和致残率急诊的时间观念47 血细胞分析 血糖 血气 电解质 尿素氮 心肌标志物 B型钠尿肽(BNP) PT、APTT、D-二聚体 - HCG妊娠检查 病原微生物常用的的POCT481. 以ACS为例，根据美国心脏协会、欧洲心脏病协会和国家临床生化协会，心 肌

16、坏死标志物，如Myo、CK-MB、cTnI等的检查，从抽取患者血液到收到检 测结果，时间应60分钟, 最优的TAT则应在30分钟之内。2. 大部分属于不可能完成的任务。3. POCT检测时间平均可节省2045分钟。POCT与“时间窗疾病”时间就是心肌，时间就是心功能，时间就是生命，时间就是生活质量3-5 Min临床研究 讨论质量控制解释报告样本分析标本收集病人医生 “时间窗疾病”患者的福音 优化流程急诊管理的需要 减少患者急诊等候时间 明显降低急诊病人拥挤度 提高急诊医疗质量和服务质量 急诊快速评估病情的需要 早期识别危重病 早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率POCT给急诊医疗带来的变

17、化上海市医院急诊科心血管疾病急诊诊断的现状分析和研究412 5非拥有POCT的入选医院 拥有POCT的入选三甲医院 拥有POCT的入选二甲医院上海各医院急诊科使用POCT现状The usage of POCT in Shanghai hospitals.Figure5 ：1 实时监测电解质、血pH、PaO2 、PaCO2等 美国在目前多到80% 的实验工作将在距患者只有几步远的仪器上完成,中央实验室仍将存在, 来处理和分析床边仪器不能检测的标本 中国在未来的5 10 年内POCT 可能也会达到检验量的70% 80%以上, 从而基本改变目前的检验医学格局POCT在发展TAT检验科急诊科ICU52

18、综合指标： 亚专业、专病、专项技术建立核心理论与核心技术 核心理论：急诊专病指南与汇编 核心技术：血液净化、急诊超声 急症专病注册登记管理专(兼)职科研管理住院医生24小时值班制科室业务管理学科建设 1.医疗质量管理体系 2、医疗质量月报表 3、兼(专)职管理人员建立 办公室管理人员 本科医师轮转管理 研究生医师轮转科研管理 4、医疗纠纷注册登记科室行政管理综合指标：1、急诊复诊率2、急诊医疗纠纷发生率(每一万急诊人次)3、急诊平均候诊时间4、急诊病人入院24小时死亡率5、急诊危重症抢救成功率6、平均急诊留观时间7、急诊病历合格率8、急诊病人入院率9、危重病与创伤病人评分率急诊医疗质量控制主要

19、指标1. 心肺复苏自主循环恢复率2. 心肺复苏成功率(ROSC 24小时以上)3. 心肺复苏成活出院率4. 中毒病人死亡率专病指标1. 急诊住院/专科医师培训项目建设2. 急诊病人急诊专科医师查房制度3. 专门急诊病历及其质量评估4. 急诊医疗流程建立5. 急诊医学亚专业建设6. 急诊医疗常规与疾病诊疗指南(共识)7. 急诊绿色通道8. 急诊病房与急诊ICU建设提高急诊医疗质量主要措施心肺复苏急性缺血性中风危重症创伤心血管急症院前急救与重症转运急性中毒急诊介入呼吸急症急性心理干预急诊医学亚专业建设院级急救绿色通道管理委员会急诊科主任兼常务主任定期召开急救绿色通道管理委员会会议急诊绿色通道专门文

20、件急救绿色通道组织机构一、流程图1. 主要包括五大急症1. 心脏骤停急性心梗急性脑血管意外急性中毒严重创伤 (生命体征异常)2. 院前急救病人(救护车转运的病人)3. 其他严重危重症： 消化道大出血，严重休克(感染 性)等。绿色通道病种范围1. 急诊病历计算机管理系统2. 急诊流行病学与专项疾病管理系统3. 急症专病信息库4. 急诊医疗质控与急诊医疗环节信息化管理5. 互联网与急诊医学急诊科信息化建设1. 急诊医疗化验报告信息管理系统2. 物理检查报告系统(包括X光、 CT等)3. 急诊科运行信息化管理急诊医疗质控与急诊医疗环节信息化管理急诊病历整理院内恢急复诊院病内历打急印诊院病内历删急除诊

21、院病内历 查急询诊院病内历急诊病历修改院内输急入诊院病内历院内急诊管理模块院内急诊病历管理模块结构院内急诊管理模块1. 心肺复苏注册登记表2. 急性心梗溶栓(ST段抬高)适应症/禁忌症评估表3. 急性心梗PCI适应症、禁忌症评估表4. 脑梗溶栓适应症、禁忌症评估表5. 脑梗神经功能评估表6. 危重症APACH评分表7. 有创机械通气注册表8. 无创机械通气注册表9. 急性中毒注册登记表 10.肺动脉栓塞注册登记表(筹) 11.肺动脉栓塞溶栓适应症、禁忌症评估表急诊流行病学与专项疾病管理系统风险高压力大人员编制不足工作超负荷急诊工作的难点和无奈环境差秩序乱患者素质低人力资源 时 间动 力 时 间

22、技 能 时 间分 诊 时 间设 备 时 间空 间 时 间沟 通 时 间管 理 时 间急诊管理的要素 人事管理 简单的人员安排 人力资源合理配置 在最适当的时候，以最精 简的人力，最适当人选安 排在最适当的工作岗位 优秀员工 发现、培养、启用变人事管理为人力资源合理配置核心技术：急诊分诊急、危、重症病人诊治及转运流程生命体征监护、心肺复苏、呼吸支持、血液净化、营养支持仪器设备：中央心电监护、床边多功能监护仪、双相波除颤仪、心肺复苏机、无创及有创呼吸机、血液净化仪、洗胃机、多功能抢救床、纤维支 气管镜、降温毯、便携式“B”超机、快速生化检测仪等熟练掌握核心技术急诊、急救分诊医疗制定急诊、急救分诊标准急诊胸痛分诊标准神经系统患者分诊标准绿色通道：复苏室、 A区、 B区、 C区、 D区急诊室： 1、2、3号诊室变急诊预检为