低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用演示文稿

1、低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用演示文稿第一页，共五十六页。优选低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用第二页，共五十六页。Thrifty gene hypothesisType II diabetes has been shown to have a strong genetic component that may include a thrifty genotype.The highest type II diabetes prevalences are found in populations that have undergone rapid alterations in lifesty

2、le. In these populations, in the Late-Paleolithic era, survival was favored by gene selection during periods of fasting. This advantage has turned detrimental in times of plenty and predisposes to type II diabetes in the present times.第三页，共五十六页。第四页，共五十六页。第五页，共五十六页。第六页，共五十六页。进行肾脏替代治疗的病人中II型糖尿病病人增加全球范

3、围内，由糖尿病肾病导致的肾功能衰竭逐渐增加。随着更加有效的抗高血压和冠心病治疗，越来越多的糖尿病病人发展为终末期肾病。糖尿病已经成为终末期肾病的重要病因。第七页，共五十六页。第八页，共五十六页。糖尿病肾病发病率的种族差异美洲印地安人尿白蛋白排泄率增加的发生率是亚洲病人的两倍，而亚洲病人尿白蛋白排泄率增加的发生率高于欧洲人。 Ph.Bennett et al. Diabetologia 2001与德国人相比，亚洲印度人糖尿病的患病率升高8倍，发展为糖尿病终末期肾病的危险性增加40倍。 Chandie Shaw et al. Diabetologia 2002第九页，共五十六页。E. Ritz e

4、t al. Basic Res Cardiol, 1998第十页，共五十六页。发生糖尿病肾病的危险因素高血糖高血压高龄高脂血症吸烟蛋白质饮食第十一页，共五十六页。糖尿病饮食指南的历史 时间碳水化合物 (%kcal)蛋白质 (%kcal)脂肪 (%kcal) 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 20% M.Toeller Diabetologia 1996 第十四页，共五十六页。 尿白蛋白排泄率与摄入总蛋白质和动物蛋白质量明显相关对于血压和血糖控制不佳的病人，当蛋白质摄入量占总摄入热卡摄入量 20% 时，尿白蛋白排泄率明

5、显增加。 EURODIAB IDDM 并发症研究 -II-第十五页，共五十六页。糖尿病肾病营养治疗指南根据欧洲糖尿病研究协作组的建议，隐匿性糖尿病肾病和显著性糖尿病肾病病人应该: - 限蛋白饮食 0.7 to 0.9 g/kg/d - 用植物蛋白代替动物蛋白，以减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入。第十六页，共五十六页。限蛋白饮食对慢性肾衰进行性恶化的作用机制进展因素限蛋白系统性高血压-肾小球高压-肾小球通透性 +生长因子-小管代谢-第十七页，共五十六页。糖尿病肾肾病人限蛋白饮食的潜在问题增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更

6、为困难。第十八页，共五十六页。糖尿病病人低蛋白饮食的营养危险第十九页，共五十六页。对低蛋白饮食的适应无论肾功能水平如何，低蛋白饮食将导致: - 降低必需氨基酸的氧化 - 抑制餐后降解 - 蛋白质合成减慢 第二十页，共五十六页。糖尿病病人对低蛋白饮食的适应在糖尿病病人中，适应的因素受代谢控制的影响。此外，与非糖尿病病人相同，糖尿病病人接受低蛋白饮食治疗后，能量生成率增加。第二十一页，共五十六页。IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况中期研究: - IDDM病人接受低蛋白饮食治疗12周以后，病人的瘦体重降低，持续负氮平衡，循环中蛋白质水平无改变。 第二十二页，共五十六页。SVLPD 2年后瘦体重的评

7、介3035404550P=0.03P=0.027T3T0T12T6T18T24LBM (Kg)Ph.Chauveau et al. J.Ren.Nutr. 2003 Lean body mass measured by DEXA at start and 3,6,12,18, and 24 months (Mean 1 SEM). A significant decrease exists between T0 and T3(p= 0.03) then a significant increase from T3 to T24 ( p=0.03). 第二十三页，共五十六页。长期研究: - 一项

8、为期4年的前瞻性临床研究，在82例 I 型糖尿病肾病病人中，比较低蛋白饮食和正常蛋白饮食病人的人体学指标、血清白蛋白水平和体重。 Hansen et al. Kidney Int. 2002IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况第二十四页，共五十六页。在适应低蛋白饮食以后，正常人和NIDDM病人的氮平衡接近零，体重、静息状态下的代谢率均无明显改变。NIDDM病人营养不良的危险性无明显增加。 Hoffer Metabolism 1998IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况第二十五页，共五十六页。糖尿病低蛋白饮食的代谢危险性第二十六页，共五十六页。限蛋白饮食与糖代谢：短期作用正常人群: - 降低肝脏

9、葡萄糖的输出 - 降低糖原异生 - 餐后血糖降低21% - 胰岛素浓度降低22%IDDM病人: - 平均血糖水平降低28% - 胰岛素需要量降低25% Lariviere Metabolism 1994第二十七页，共五十六页。NIDDM病人 : - 降低肝脏合成葡萄糖 - 降低血清胰岛素水平 - 降低餐后血糖水平 - 降低胰岛素抵抗 Hoffer Metabolism 1998 限蛋白饮食与糖代谢：短期作用第二十八页，共五十六页。正常人群限蛋白饮食与糖代谢：长期作用 Linn Diabetologia 2000高蛋白饮食 1.81+/- 0.26低蛋白饮食 0.71+/-0.08糖氧化mg/k

10、g/min 5.6+/-0.90 7.4+/-0.83糖异生 % 63.1+/-5.6 45.2+/-5.4 EGP（糖内生）mol /kg/min 12.2+/-0.51 10.9+/-0.54 胰岛素释放pmol / L 516+/-45 305 +/-32 第二十九页，共五十六页。替代蛋白质热卡碳水化合物 : -短期和长期增加碳水化合物摄入比例可以改善胰岛素的作用。脂肪 : -相反，增加脂肪摄入比例，尤其是饱和脂肪出现了相反的作用。第三十页，共五十六页。小结增加碳水化合物摄入，减少蛋白质摄入，可以改善胰岛素的敏感性，对正常人群和糖尿病病人的糖代谢起到了较好的作用。第三十一页，共五十六页。

11、低蛋白饮食的种类LPD 传统低蛋白饮食: 0.6 g/kg/dSVLPD极低蛋白饮食 ( 0.6g/kg/d) + EAA极低蛋白饮食 ( 0.6g/kg/d) + EAA + KA 第三十二页，共五十六页。传统的低蛋白饮食与糖尿病肾病第三十三页，共五十六页。0.10.20.512510危险性2P = 0.00036 z=-3.57Ciavarella198716Barsotti19888Walker198919Zeller199135 Dullaart199330Total108StudyYearn支持低蛋白饮食支持正常蛋白质饮食第三十四页，共五十六页。低蛋白饮食与糖尿病肾病：荟萃分析低蛋白

12、饮食对GFR下降速度的影响： - 随机研究 N = 102 : - 6.25 mL/min/year - 对照研究 N = 129 : - 5.40 mL/min/year Kasiske Am.J.Kidney Dis.1998第三十五页，共五十六页。传统低蛋白饮食与糖尿病肾病 UAE 营养状况胰岛素需要量Ciavarella降低 无变化无变化Walker降低无变化降低Zeller降低无变化无变化Dullaart降低无变化降低Raal降低无变化降低第三十六页，共五十六页。极低蛋白饮食与糖尿病肾病第三十七页，共五十六页。极低蛋白饮食的特点 (SVLPD)热卡摄入量 (Kcal/kg/d) 35

13、% 碳水化合物 67 % 脂肪 30% 蛋白质 3蛋白质 (g/kg/d) 0.3磷 (mg/kg/d) 5-7补充 必需氨基酸/酮酸钙 0.5 1克多种维生素 铁第三十八页，共五十六页。糖尿病肾衰病人给予极低蛋白饮食治疗的可行性21例糖尿病病人 (19例胰岛素治疗) 随诊 : 5.0+/-4.0 月随诊期间无病例死亡胰岛素剂量 : - 7例病人无改变 - 4例病人增加 - 9例病人减少 第三十九页，共五十六页。极低蛋白饮食与糖尿病肾病 32 例糖尿病病人:22例I型糖尿病, 10例II型糖尿病随诊 :- 1期 : 1.8+/-1.6年，无饮食建议- 2期 : 3.7+/-3.1年， 0.3g

14、 蛋白质/kg/24 h 或0.7g蛋白质/kg/24 h（根据肾功能） 第四十页，共五十六页。 1期 2期GFR下降 :ml/min/month 0.9+/-0.62 0.22+/-0.21蛋白尿 :g / 24h 4.2+/-2.6 2.5+/-1.8血糖 mg / dl 174+/-58 121+/-20胰岛素 : I.U / 24h 49+/-21 28+/-10营养状况 无变化极低蛋白饮食与糖尿病肾病第四十一页，共五十六页。Barsotti G et al., Clin Nephrol 1988饮食与疾病进展第四十二页，共五十六页。极低蛋白饮食治疗与糖尿病肾病 Aparicio AJ

15、KD 2001 病例 : 171型糖尿病 : 12年龄 51.7+/-16.1性别(M : F) 11 : 6GFR（ ml/min ） : 14.0 +/- 3.8随诊,月 : 17 +/- 12 2例死于心血管疾病第四十三页，共五十六页。临床观察:月评估饮食的依从性热卡摄入量 : 饮食日记蛋白质摄入量 : 24小时尿素排泄率体格检查血尿常规检查营养学蛋白指标第四十四页，共五十六页。临床观察 : 季度评估人体测量指标GFR : 51Cr-EDTA清除率第四十五页，共五十六页。SVLPD 与糖尿病肾病 :病人饮食的依从性病人蛋白质摄入量末超过规定蛋白质摄入量20为依从: - 依从 : 66%

16、- 不依从 : 34%第四十六页，共五十六页。SVLPD 与糖尿病肾病 : 肾功能尿白蛋白排泄率 : - 基值: 2.70 +/- 1.46 g/24h - 随诊结束: 1.90 +/- 1.42 g/24h肾功能恶化的速度 : - 0.32 +/- 0.24 ml / min/mo第四十七页，共五十六页。SVLPD 与糖尿病肾病 : 营养状况 基值随诊结束BMI (kg/m2) 24.3+/-2.8 24.5+/-3.1TSF (cm) 1.55+/-0.45 1.67+/-0.53AMC (cm) 30.9+/-1.9 31.1+/-2.2血清白蛋白(g/L) 33.9+/-4.7 37.

17、1+/-6.1血清前白蛋白 (g/L) 0.37+/-0.10 0.40+/-.08第四十八页，共五十六页。SVLPD 与糖尿病肾病:代谢平衡每天胰岛素需要量 : - 基值: 35.3 +/- 9.6 I.U - 随诊结束: 26.1 +/- 6.1 I.U第四十九页，共五十六页。II型糖尿病与CRF病人的胰岛素抵抗 2型糖尿病CRF血糖 +胰岛素水平 +糖储备 -糖氧化 -EGP +第五十页，共五十六页。糖代谢检查口服糖耐量试验: 糖代谢的总体水平胰岛素钳夹实验: 胰岛素敏感性, 外源性胰岛素的代谢清除率间接热卡测量仪 : 氧化和非氧化途径的葡萄糖同位素标记葡萄糖: 内源性糖合成 第五十一页

18、，共五十六页。SVLPD前后，血浆葡萄糖和胰岛素水平L.Baillet et col., Metabolism 2001第五十二页，共五十六页。Evolution of the insulin level and of the amount glucose infused during the euglycemic hyperinsulin clamp in nondiabetic uremic patients before and after SVLPD Aparicio M. et al. Kidney Int, 1989第五十三页，共五十六页。SVLPD糖尿病尿毒症病人组织胰岛素敏感性H.Gin et al. Nephron 1991第五十四