案例成果14.中耳炎

1、中耳炎性疾病耳的解剖中耳解剖大疱性中耳炎（bullous myringitis）正常鼓膜性鼓膜炎大疱性中耳炎（secretory otitis media）概述定义因鼓室积液（渗出液、漏出液或粘液）而引起降的中耳非化脓性炎症。名称下性中耳炎、渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、中耳积液、非化脓性中耳炎、胶耳等。分型急性8周性中耳炎：病程6慢性病性中耳炎：缓慢起急性迁延病咽鼓管功能 (1)机械性阻塞 (2)功能因(3)咽鼓管黏膜的粘液纤毛传输系统功能常见菌有流感链球菌反应与和型杆菌、反应有关病发病机制咽鼓管功能理中耳内气体被粘膜吸收鼓室内负压粘膜肿胀通透性增加液体渗出中耳积液长期鼓室负压中

2、耳黏膜上皮增厚、化生杯状细胞增多旺盛病理临床表现临床表现*耳痛急性者隐痛慢性者少见或轻微水泡声、拍击声*耳鸣检查与鼓膜短早期充血、内陷，光锥缩变形或，锤骨短突外突积液时鼓膜失光泽液平面随头位变化吹检查与见气泡学检查纯音测听传导性聋（低频为主）声导抗测听图检查与B或C型鼓室压穿刺可抽出液体影像学检查中耳气CT扫描可见房密度增高鉴别鼻咽部肿瘤新生物、（电子）鼻咽镜、影像学、血清学检查、活检脑脊液耳漏外伤和手术史、影像学、生化学、细胞学检查外淋巴瘘手术或外伤史、感音或混合性聋、手术探查鼓室硬化化脓或非化脓性中耳炎史、渐进性传导性聋、鼓膜穿孔、鼓室内硬化灶治疗原则清除中耳积液改善中耳通病因治疗治能疗1

3、.清除中耳积液,改善中耳通气鼓膜穿刺抽液鼓膜前下方穿刺，可注入类固醇类或糜蛋白酶药物鼓膜切开排液液体粘稠不易抽出或无法合作行鼓膜穿刺者鼓室置管术后治疗保持鼻腔、鼻咽及咽鼓管通畅减充血剂或类固醇类滴鼻或喷鼻剂咽鼓管吹张捏鼻鼓气法、波氏球或导管法治疗鼻及鼻咽部病因治疗腺样体切除/ 鼻中隔矫正术下鼻甲手术/鼻息肉摘除术抗生素适于急性期类固醇激素药物地塞服、强的松短期口治疗粘液稀化清除剂改善纤毛功能降低咽鼓管黏膜表面张力降低咽鼓管开放压力手术治疗长期不愈疑有肉芽组织形成及听骨链病变者预防增强体质防止上呼吸道治疗鼻及咽部疾病急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)

4、概述中耳粘膜的急性化脓性炎症主要致病菌球菌流感杆菌溶血性链球菌葡萄球菌病因常见途径咽鼓管途径最常见(1)(2)(3)(4)急性上呼吸道急性传染病不适当的动作/锻炼/治疗儿童解剖弱点外耳道-鼓膜途径血行少见理病中耳粘膜充血肿胀渗出炎性渗出物鼓膜贫血破溃穿孔形成脓液鼓室压力血栓性静脉炎反复发作/迁延不愈慢性化脓性中耳炎通畅炎症消退鼓膜自行修复症状全身症状局部症状轻重不一耳痛部分无症状搏动性跳痛或刺痛穿孔后减轻耳漏穿孔后血水物继为粘脓或纯脓。检耳镜检查查鼓膜局限性至弥漫性充血、肿胀、标志不清检查耳部触诊乳突区压痛传导性聋血象检查白细胞增高穿孔后趋于正常鉴别急性外耳道炎、疖肿耳内疼痛（耳廓牵拉痛）外耳

5、道口或耳道内肿胀或疖肿形成鼓膜正常或轻微炎症多为正常急性鼓膜炎常并发于流感或耳带状疱疹耳痛剧烈鼓膜充血或形成大疱无耳漏无穿孔治控制疗，通畅原则，去除病因全身治疗抗生素控制及时、足量、有效、全程全身支持治疗注意休息和饮食治局部治疗鼓膜穿孔前疗1) 2%石炭酸甘油(酚甘油)滴耳减充血剂滴或喷鼻及鼻咽部2)鼓膜切开治疗(2) 鼓膜穿孔后1)2)3)3双氧水局部滴抗生素水溶液脓液少症状消退可滴硼酸鼓膜修补术治或甘油试剂4)疗病因治疗鼻及鼻腔、鼻窦疾病咽疾病与鼻咽部疾病预防止上呼吸道染性疾病防和各种传避免鼓膜穿孔时的外耳道感染普及正确的擤鼻和哺乳知识儿童急性化脓性中耳炎及乳突炎基本特点(1)常见的儿童耳

6、部性疾病(2)(3)高，易复发并发症和后遗症多儿童急性化脓性中耳炎及乳突炎致病咽鼓管解剖特点(2)机体抵抗力差，易患各种传染病(3) 咽部淋巴组织丰富，藏致病菌(4)(5)中耳局部免疫功能不完全不当时易经咽鼓管入中耳儿童急性化脓性中耳炎及乳突炎临床表现(1)(2)(3)全身症状重耳部症状不明显婴幼儿鼓膜较厚不易穿孔(4)肿易发生乳突骨膜下红儿童急性化脓性中耳炎及乳突炎治疗(1)全身治疗早期足量非耳毒性抗生素症状重者注意支持治疗(2)(3)开鼓室积脓者-鼓膜切开术乳突积脓者-单纯乳突切慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)概述定义中耳粘膜、骨膜或骨质

7、的慢性化脓性炎症，常伴有慢性乳突炎特点长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔、下降，可引起颅内外并发症病因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当急性坏死型中耳炎直接延续鼻腔、鼻窦、咽部存在慢性病灶中耳内的通气常见致病菌变形杆菌/绿脓杆菌/大肠杆菌/金黄色葡萄球菌或混合革兰氏菌多见慢性中耳炎鼓膜穿孔类型病理及临床表现病理炎症为主：粘膜及慢性骨疡，局部肉芽或息肉、粘连或硬化灶，继发胆脂瘤临床表现耳溢液：间歇性或长期性，流粘液或粘脓性脓或血性下降：程度不等耳鸣鼓膜穿孔：大小及部位不等,鼓室积脓或鼓室内见有肉芽或息肉临床表现病理及临床表现检查：多为传导性聋或混合，程度轻重不一影像学检查常：气房模糊、软组织影中耳胆脂瘤

8、(cholesteatoma of middle ear)中耳胆脂瘤是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。胆脂瘤的形成机制(1)鼓膜袋状内陷 (2)上皮移行鳞状上皮化生学说基底细胞增殖学说胆脂瘤(cholesoma)中耳乳突腔内由复层鳞状上皮的囊性结构，囊内充满脱落上化物及胆固醇结晶，并非真性肿瘤。临床特点长期持续性流脓，有特殊臭味鼓膜松弛部或紧张部边缘性穿孔鼓室内灰白色鳞屑或豆渣样物，奇臭病理及临床表现(4)早期晚期性聋传导性聋混合性聋/感应神经(5)影像学检查骨质破坏中耳腔或乳突(6)常引起各种颅内外并发症。胆脂瘤型中耳炎鉴别鉴别中耳癌中年以上患者多见耳流脓史，耳内血性耳痛、面瘫、张口

9、鼓室内新生物，易活检可确诊MRI物结核性中耳炎多继发于肺结核脓液稀薄鼓膜紧张部或松弛部穿孔鼓室可有苍白肉芽影像学中耳乳突骨质破坏或死骨形成细菌培养为结核杆菌病理学检查治疗方法病因治疗积时治疗急性化脓性中耳炎治疗上呼吸道局部治疗药物和手术治疗慢性化脓性中耳炎原则：局部用药为主鼓膜穿孔未愈者选择手术局部用药：鼓室粘膜充血/水肿/脓者滴用抗生素水溶液根据培养药敏试验的结果选用抗生素粘膜炎症消退/脓液减少/中耳湿润者滴用或甘油制剂(3)鼓膜大穿孔/脓液减少者可用粉剂局部用药注意事项A用药前须将外耳道干净忌用氨基甙类抗生素滴耳少用粉剂药物避免使用有色药液 E选用敏感的抗生素F忌用腐蚀剂治疗慢性化脓性中耳炎伴肉芽/骨疡(1)通畅者局部用药为主(2)中耳有息肉者药物或手术(3)不畅或疑有并发症者行乳突手术治中耳胆脂瘤 疗尽早手术防并发症消除病灶预目力术的清除病灶重建听获得干耳式乳突根治术鼓室成形术乳突根治术根除乳突、鼓窦和鼓术式室内病变，将三者与外耳道相通，形成一复盖上皮的空腔目的彻底清除乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管鼓口病变，消除流脓、获得干耳，防治颅内、外并发症适用症骨疡型、胆脂瘤型中耳炎，合并各种耳源性并发症者乳突根治术