静脉输液技术ICU护士培训

1、静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训静脉输液技术ICU护士培训主要内容1）静脉输液历史2）静脉输液工具3）CVC的应用及护理4）PICC应用及护理5）职业安全防护2021/4/132静脉输液的历史1667年 医生试图将动物血输入人体，结果导致死亡1818年 英国发现只有人血才能互相替换。1832年 苏格兰医生成功将盐类物质输入人体。1900年 科学家发现人体血液的分型。二十世纪初，研制出更安全的静脉注射液体， 如：葡萄糖、生理盐水、碳水化合物、钾、钠。2021/4/133静脉输液的历史1940年 在美国建立起第一支静脉输液队伍，称 静脉输液护士1957年前 使用注射器针头进行静

2、脉输液。1957年 发明了头皮针。1964年 B-D公司发明了留置针1940年 使用非一次性物品，需要进行反复消毒1950年 一次性物品的诞生，可以有选择地使用2021/4/134静脉输液治疗的范畴液体及电解质的治疗抗感染的治疗抗肿瘤的治疗全血与血液成分输注镇痛治疗营养治疗2021/4/135静脉输液治疗的途径外周静脉穿刺 头皮钢针穿刺、留置针静脉穿刺中心静脉穿刺置管（CVC） 体表穿刺置管至大血管腔内或心腔 颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉PICC外周静脉置管至大血管腔内或心腔2021/4/136成功穿刺 血管保护 安全留置现代静脉输液的三大目标2021/4/137目前在中国开放式套管针封闭式套

3、管针BD Angio (一代套管针)BD Insyte (二代套管针)BD Intima (三代套管针)BD Intima-II (四代套管针)BD Saf-T-Intima 1964年 研制出世界上第一支静脉套管针周围静脉输液工具2021/4/138普通型套管针BD Angiocath，一代套管针（Teflon材料） BD Insyte， 二代套管针（Vialon材料）2021/4/139BD Saf-T-Intima 密闭式安全留置针 保护您不受血源性感染 保护您不受针尖扎伤的危险BD Intima-II， 四代套管针（ Vialon材料）2021/4/1310PICCCVCPICC202

4、1/4/1311隧道式导管间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度10% 葡萄糖溶液植入港2021/4/1312中心静脉穿刺置管适应症一、外周静脉穿刺困难 二、大量快速输液 扩容 三、须长期输液治疗 四、中心静脉压测定 五、药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 六、需反复采血作实验室检查时 七、血液透析、血浆置换术 八、胃肠外营养治疗2021/4/1313中心静脉穿刺置管禁忌症一、凝血机制异常或血小板明显减少二、上、下腔静脉综合症三、局部感染四、穿刺部位严重畸形五、燥动不安或不合作病人2021/4/1314中心静脉常用穿刺部位 颈内静脉

5、穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术 外周静脉穿刺置管术2021/4/13152021/4/1316 选择RIJV穿刺优于LIJV a.RIJV及无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管颈内静脉穿刺置管术2021/4/13172021/4/13182021/4/13192021/4/1320颈内静脉穿刺配合物品准备 深静脉穿刺包(深静脉套管),手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药; 体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10-15置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结

6、果 c.回血不畅2021/4/1321锁骨下静脉1、 及经颈内静脉置管相比，成功率较低2 、并发症的发生率较高，特别是气胸3、置管后位置易固定、不影响病人活动，便于护理，适宜于长期留管或用于大静脉营养。 4 、解剖标志明显，即使严重外伤或危重病人也易于识别。 5、不影响气管插管及人工呼吸。 腋静脉的延续，成人长度大约34cm2021/4/13222021/4/1323穿刺方法锁骨下径路 锁骨上径路一、锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下

7、及全胸及上臂，铺洞巾即可2021/4/1324股静脉穿刺置管术解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方及股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。2021/4/1325股静脉穿刺置管术2021/4/1326穿刺方法1、扪及股动脉波动时在股动脉波动内1cm、腹股沟韧带下34cm作股静脉穿刺，具体方法同上。2、未扪及股动脉波动时可按以下方法操作：股动脉一般在腹股沟的中点，其内侧1cm即为股静脉，可先用5ml注射器试穿，成功后按原方向穿刺即可。

8、3.体位:穿刺侧大腿外展、外旋30-452021/4/1327中心静脉置管并发症导管源性感染出血血肿气胸血胸空气栓塞心律失常神经和淋巴管损伤血栓形成和栓塞2021/4/1328导管相关性感染导管相关性感染，应有临床和病源学方面的证据。临床表现，主要指：1）穿刺部位2cm以内的范围内，有红、肿、触痛或脓性分泌物；2）体温高于38度或低于36度，白细胞计数高于12000或低于4000，心率和呼吸加快等。 2021/4/1329导管相关性感染原因 导管消毒不彻底 穿刺过程中无菌操作不严格 术后护理不当 导管留置过久在病情允许的情况下留置时间越短越好若病情需要最长7-15天应该拔除或重新穿刺置管202

9、1/4/1330导管感染高危因素 1、置管时间 ： 感染率及置管时间成正比2、原发疾病 ： 导致免疫功能下降的疾病及应用激素 化疗药等影响病人免疫功能的感染率高3、置管部位： 锁骨下静脉穿刺置管易固定、不易污染、感染率低。 颈内静脉置管不易固定，导管随头部活动而移动，刺激穿刺部位，加之ICU病人多伴有气管切开，穿刺部位易受分泌物的污染，感染高。 股静脉穿刺点皮肤潮湿易于细菌增长繁殖且易受大小便污染，感染率高。其他:导管材料,置管熟练程度,治疗过程被污染,附加装置 2021/4/1331抗感染中心静脉导管导管相关感染的致病菌主要是：抗凝血酶葡萄球菌，肠球菌和念珠菌采用两种对上述病菌有很好效果的药

10、物，以达到可靠的抗菌目的，即： 磺胺嘧啶银和洗必泰两种抗菌剂以分子形式结合融入导管内2021/4/1332中心静脉导管护理预防导管感染保持导管通畅防止血栓形成加强输液巡视2021/4/1333预防导管感染1.每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况,观察有无局部或全身感染症状.2.穿刺部位消毒,更换敷料以2为宜, 保持伤口局部干燥。遇潮湿、松脱、污染应立即更换。含碘消毒剂如碘伏等，2%洗必泰大大降低革兰阳性球菌的移位生长和感染。消毒范围要宽于敷料,直径10。 2021/4/1334预防导管感染创口敷料用无菌纱布为佳,使用透明敷料可使导管端细菌繁殖的相对危险性增加53%, 不提倡用抗菌软膏预防导管口感染。

11、3.使用一体化输液系统,尽量减少导管远端的附加装置及药物推注，避免使用气针、三通开关, 严格接头无菌操作。4.穿刺操作:严格无菌操作,动作熟练轻柔,减少血管黏膜损伤2021/4/1335预防导管感染5.有效过滤器, 在长时间输液和静脉高营养等情况下有一定预防感染作用,但不能阻挡内毒素侵入血液循环。6.定期更换输液装置,24更换1次,若输血或蛋白制剂后应立即更换输液管道,避免在导管处多次加药和抽血。7.导管脱出勿再送入血管,并作好标记。2021/4/1336保持导管通畅1.妥善固定，每天检查导管的固定情况，有无扭曲、裂损，2.输液前后用肝素液冲洗管道,肝素液浓度1050U/ml,确保无菌,输注液

12、前后生理盐水冲洗。3.脉冲式封管;生理盐水和肝素液4.监测中心静脉压时,冲洗液应用生理盐水,避免使用葡萄糖或其他液体.2021/4/1337防止血栓形成: 操作熟练,避免损伤血管内膜;纠正病人高凝高聚状态; 肝素盐水脉冲式正压封管.堵管的处理:尿激酶轻冲洗,尽量外吸,不可推注,必要时拔管.加强输液巡视: 防止脱管或空气栓塞 2021/4/1338PICCPeripherally Inserted Central Catheter (PICC)经外周插管的 中心静脉导管2021/4/1339PICC穿刺术的定义：由外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺插管，其末端定位于上腔或锁骨下静脉的导管，为患

13、者提供中、长期静脉输液治疗的通路(7天1年）。2021/4/13402021/4/1341PICC发展概况90年代初，国外许多确诊为癌症的病人接受了中心静脉插管我国自1995年在北京儿童医院新生儿重症监护病房首次开展了PICC技术我院ICU自2004年8月对部分危重病人行PICC置管。2021/4/1342PICC导管的特点：以优质的聚胺酯材料加工导管，具有良好的组织相容性和顺应性。导管材料经过特殊添加剂处理在3740摄氏度会变得非常柔软。导管可在X线下清晰显影，以便随时了解导管末端的位置。2021/4/1343PICC导管的特点：导管可用长度为60cm，可以根据病人的情况和治疗的要求对导管长

14、度在体外进行裁剪。全封闭无菌护套保护导管，操作中导管没有被污染的危险，甚至进入血管的部分不和操作者接触。2021/4/13442021/4/1345PICC导管的优势无及插管相关威胁生命的并发症：血气胸，大血管穿孔插管快速方便，护士操作简便减少频繁静脉穿刺带来的痛苦可用于所有的输液治疗、采集血样和测量CVP不限制臂部的活动和使用与导管相关的感染发生率10ML）抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅，连接肝素帽。PICC操作技术2021/4/1366PICC导管的操作步骤（12）连接输液系统固定导管或封闭导管。用专用固定器固定导管并将其及皮肤固定。用无菌敷料掩蔽穿刺点,弹力绷带包扎24小时.20

15、21/4/13672021/4/1368 建议在连通输液系统之前，X线进行导管定位。PICC操作技术2021/4/13692021/4/13702021/4/13712021/4/13722021/4/13732021/4/13742021/4/1375操作失败的原因及处理穿破血管导管阻塞送管不畅液体输入不畅心律失常2021/4/1376观察（留置导管24h内）前臂有无水肿或青紫。穿刺点有无出血。穿刺点部位有无红肿或血肿。穿刺点上方发红、硬，出现条索状线或疼痛。病人有无不适感。2021/4/1377观察（留置过程中）穿刺点有无红肿，液体渗出后水肿。穿刺点周围有无疼痛或硬结。体温有无变化。液体输

16、入状况。导管有无脱出。测量上臂周长，手臂外展90度，在臂及肘部位之间进行。通常在肘上4横指2021/4/1378PICC术后护理测量并记录上臂周长。如果周长增加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，应特别注意。鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生。2021/4/1379导管的管理固定防止脱出换膜：操作后第一个24h后更换贴膜，以后每三天或每周更换一次。封管：治疗前后由1020ml肝素盐水（10100U）脉冲式正压封管。2021/4/13802021/4/1381注射器型号的选用注射器压力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60选择10以上毫升注射器

17、绝不应用力推注任何药液2021/4/1382更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。PICC术后护理-更换敷料2021/4/1383并发症疼痛：术中和术后，于插管部位出血：于插管部位导管头部定位不良：导管进入颈外静脉静脉炎：通常发生于最初的2472小时内血栓形成,导管阻塞：发生率随导管型号的减小而降低2021/4/1384预防：尽量减少穿刺时

18、静脉损伤采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌；输注脂肪乳剂应定时冲管处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注 清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管导管阻塞2021/4/1385导管的拔除根据治疗需要导管的留置时间为12到18周。在没有出现并发症指征时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗(BD)。导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用辅料固定，每24h至48h换药直至创口愈合。测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。2021/4/1386疗效不确切、操作不方便。 冷、热毛巾湿敷 50%MgSo4湿

19、敷 95%酒精湿敷 自制的中药（芦荟、蜂蜜）外敷静脉炎传统的护理方法2021/4/1387 康惠尔透明贴治疗静脉炎应用康惠尔透明贴数小时后，红线消失，疼痛减轻2021/4/1388治疗前 治疗后康惠尔透明贴治疗静脉炎2021/4/1389透明贴用于局部淤血股静脉采血,动脉采血,静脉注射后穿刺处/拔针后促进淤血吸收，3-7天更换或自然脱落2021/4/1390康惠尔透明贴在PICC中的应用1，盐水：清洁创面2、康惠尔透明贴外用优点：可吸收伤口渗液，透气性增加，预防感染，操作简便每周更换1次康惠尔透明贴；一般PICC可保留至1年。缺点：粘附性稍差、价格差异2021/4/1391 康惠尔透明贴用于深

20、静脉穿刺透明，易观察穿刺点、缝线处是否红肿，方格便于评估管道固定情况；可吸收穿刺部位的渗液和皮肤分泌的汗液；不过敏；3-7天更换一次；2021/4/1392职业暴露及职业危害职业暴露：指接触及特定职业相伴的某种因素职业危害：人体的不同器官，接触存在于劳动场所与特定职业相伴的各种有害的化学、物理、生物等因素，而发生的影响人体的正常功能或引发各种各样的疾病。2021/4/1393生物性危害指由病毒、细菌和寄生虫等引起的感染性疾病。常见的有HIV、HCV、HBV 、梅毒、疟疾、流感病毒、结核、流行性腮腺炎等。其中危害最大的是HIV、HCV、HBV等血源性疾病的传播。2021/4/1394化学性危害指

21、医务人员在消毒、洗手、治疗、换药等操作过程中接触的各种消毒剂、清洁剂、药物及有害物质引起的疾病。药物：抗肿瘤药物、抗菌素、麻醉废气等消毒剂：甲醛、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、 臭氧清洁剂医疗废弃物：橡胶、水银和PVC产品2021/4/1395物理性危害指医务人员在工作过程中接触- 放射线、 激光、 锐器、 噪音、 电、热、冷、 电器烟雾、 紫外线、 粉尘等各种物理因素引起的疾病。2021/4/1396社会心理性危害护士工作倦怠护士职业社会认同率低倒班超负荷工作长时间面对患病和意外伤害以及死亡公共卫生突发事件医院内暴力2021/4/1397据WHO1999年的报告来源 : Simonsen L,

22、 et al,Unsafe injection in the developing world and transmission of bloodborne pathogens:a review.Bull World health organ,1999,77:789-800每30秒种在你和你的同行中便会发生一次事故便有一名医护工作者被污染针头扎伤每年将有近有百万次针头扎伤事故2021/4/1398HIV的发现迫使我们对血源菌引起重视据世界卫生 组织和联合国爱滋病合作项目公布数据： 2000年全球有530万人感染HIV，1999年死亡300万人。 全球爱滋病感染总数3610万人，死亡1880万。

23、估计中国已有60万人感染HIV。2000年12月1日：世界艾滋病日2021/4/1399血源菌的传播: 血源菌是在血液中发现的致病微生物，它通过血液和被感染的体液得以传播。需通过皮肤或粘膜破裂才能进入血液引起感染不同的血源菌引发感染所需的数量不同特定环境决定感染类型血源菌的浓度：1-100个病毒微粒/ml感染IV血液 亿个病毒微粒/ml感染HBV血液血源菌存活的环境：如HBV在体外存活数天，HIV对外界环境（热、空气）敏感，离开人体不能存活2021/4/13100何种器械容易导致事故？ 1988年出版了一份由各种器械造成针刺伤害概率的评估报告，共有326例事故，其中32例起源于静脉穿刺针。 注

24、射器针刺事故发生比率：6.9/100,000 静脉针针刺事故发生比率：18.4/100,0002021/4/13101职业危害风险的相关因素 刺伤相关因素病人相关因素医务人员相关因素2021/4/13102刺伤相关因素刺伤深度：深度刺伤引起的感染大于浅 度刺伤。 使用器械和被污染液体的数量：中空针头沾染的血量大于解剖刀。接触路径：针刺感染大于粘膜接触。2021/4/13103病人相关因素相关疾病阶段及重度感染HIV的患者接触被感染的机率更大。血液中病毒存在的浓度受病人所接受的抗病毒 治疗类型和用药剂量有关2021/4/13104医务人员相关因素整体健康状况：医务人员总体健康状态决定接触时被感染的可能性HIV/HBV/HCV在病人群体中的普遍性接触的频率坚持采用静脉输液治疗中的安全措施接触感染风险后的快速自我保护措施2021/4/13105HIV在医务人员中的感染（199年 美国）可能发生感染外科技术人员透析室技术人员呼吸内科女管家保洁工急救人员医士总数其他工作岗位技术人员理疗师等外科医师非外科医师护士非临床