讲课使用-压疮的分期

1、2017年3月9日压疮分期导 引导 引国际上将压疮列为严重伤害患者的五大常见因素之一，并被称为20 世纪花费最高的并发症之一1美国压疮现患率为9.2% 15.5%2SCI患者早期压疮发生率为30.77%3。徐玲等4对我国12 所医院进行了压疮发生率和现患率的多中心联合调研，结果显示39 952 例住院患者的院内压疮发生率为0.63%，现患率1.58%。护士的压疮相关知识问卷的总体正确率为67.73%5。1 Burdette TSR, Kass J. Heel ulcers in critical care unit: a major pressure problem.Crit Care Nur

2、se, 2002,25(2): 41- 53.2 Vangilder C, Macfarlane GD, Meyer S. Results of nine international pressure ulcer prevalence surveys:1989 to 2005.Ostomy Wound Manage, 2008, 54(2) :40-54.3黄英燕脊髓损伤病人压疮的预防和护理J.全科护理，2009,7(10);2741-27424 徐玲,蒋琪霞.我国12所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研.护理学报,2012,19(9):9-13.5 邓述华，朴玉粉，冯金秋，张洪君，周

3、玉洁，杨美玲.护士压疮相关知识的掌握现状调查. 护理管理杂志,2014,7(14):479-481.目 录压疮最新定义 压疮的分期及临床表现 压疮pressure ulcer（压力性损伤）发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。压疮（压力性损伤）黏膜压力性损伤：医疗设备使用在黏膜局部所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期，所以

4、将其统称为黏膜压力性损伤。设备相关压力性损伤： 医疗设备在使用过程 中为达到治疗效果在 局部组织所造成的损伤。压疮发生的原因压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮湿。内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等 （NPUAP ） 发生机制 压力外因 内因美国国家压疮顾问小组压疮的发生原因-三力作用压力剪切力摩擦皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超过易发生缺血坏死。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。压力

5、剪切力摩擦这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。压疮的危险因素剪切力引起压疮的机制剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。骨 头肌 肉脂 肪皮 肤剪切力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。压疮的三力作用损伤深层的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮肤表皮压疮的分期NPUAP and EPUAP，泛太平洋地区预防和处理压力 性损伤临床实践指南2016年4月1

6、期压力损伤 Stage（category）1 2期压力损伤 Stage （category）23期压力损伤 Stage （category） 34期压力损伤 Stage （category）4 不明确分期的压力性损伤 Unstageable Pressure Injury深部组织压力性损伤 Deep Tissue Pressure Injury1期压力损伤指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。 Stage（ca

7、tegory）1 Stage 1指压不变白红斑，皮肤完整Stage 215部分皮层缺失伴随真皮层暴露。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。Stage-2部分皮层缺失伴真皮层暴露Stage 317皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而

8、异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。Stage-3皮肤全层缺损Stage 4:19全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。Stage-4全层皮肤和组织缺失 深至筋膜、肌肉和骨头深部组织压力性损伤完整或破损的局部皮肤出

9、现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。深部组织压力性损伤这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。特征临床表现紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色深部组织压力性损伤24全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。不明确分期的压力性