临床研究概述-第一章

1、 PAGE PAGE 101.章节内容临床研究的分类研究可以做什么，什么不能做结局的测量结论（对照-对照研究与之相反是从结局回溯到暴 露。横断面研究像一次快速射击，同时检测暴露和结局。描述性研究，如病例报道则没有对对因果关系的衡量，如相对危险度或比值比是常用的二分结局（如患病和健康）表达结果的值仅表示机会的大小。以 p 0.05 检验无效假设是没有医学基础的，不应该鼓励。毕业后的时间成反比1,23,4，从而强调了通过阅读自我学习的重要性。但是，许多执业医师称他们没有能力批判性的阅读文献5。科学无知是医学教育主要的问题6。我们针对忙碌的医师和活跃的研究人员撰写了这一系列关于研究方法的 文章与临床

2、医师讨论中所提及的问题能帮助从事随机对照试验的研究者做的更好。8 章来写随机对照试验。这种不对称的安排是有意识的；随机对7,8设计进行简要叙述，并讨论一些常用方法。临床研究的分类和生物学分类类似，可以用一种简单的层次来归类大多数的研究（表1.1）。但这样做，一定要知道研究的设计。同生物学一样，解剖决定生理。研究的解剖结构决定了什么能做，什么不能做。读者面临的一个困难是作者有时并不报道研究类型或者提供足够的细节来明确研究的类型。与之相关的问题是作者有时把研究的类型写错了。例如称呼不是随机对照试验的研究为随机试验-对照研究11-13这个形容词也有时用来（不正确的）指有对照组的任何研究。生物学有动物

3、王国和植物王国。同样，临床研究也有两个大的领域：实验性和观察性研究。图 1.1 显示通过指明调查者分配暴露因素（如治疗）或者观察常见的临床实践这些情况能够迅速定位研究的领域 14-18。对实验性研究来说，需要分辨暴露是真的随机隐藏（对于分配是隐藏的）或者其他分配计划， 如交替分配19。后者的例子是对于产妇进行电子胎儿监测试验对照以月份交替（一个月放开检查，另一个月限制检查）20。证据质量I级证据来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；级证据来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；证据质量I级证据来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；级证据来自设计良好的非随机对照试验

4、中获得的证据；级证据来自设计良好的队列研究或病例对照研究 (最好是多中心究)的证据；II-3 级证据 来自多个时间序列的带有或不带有干预的研究得出的证据。重要的非对照试验（19 40 年代青霉素的引入）结果有时也可作为这一等级的证据；III推荐强度A级推荐B级推荐C 级推荐DE级推荐来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。良好的科学证据支持该干预行为。尚可的证据支持该干预行为。没有足够的依据推荐或反对该干预行为，但在其他场合可能会推荐。尚可的科学证据反对该干预行为。良好的证据反对该干预行为。对文献中大量存在的1.11.1 临床研究分类的法则如果研究从一项暴露开始（如口服避孕药，它肯

5、定是队列研究。队列研究可以是同时的，也可以是不同时的。与其相反的是，如果分析研究从结局（如卵巢癌）暴露因素，如是否应用避孕药，那研究就是病例-对照研究。没有对照组的研究称为描述性研究。在其研究等级中，最下端是个案报告22。当报道的患者超过一个时，就成为病例系列报告23。研究可以做什么，什么不能做研究设计能够回答这个问题吗？。这些结果显示多少人在一定时间患该病或发生某种状态，描述疾病和患病者的特征，并产生关于疾病的假设。这些假设可以通过更严格的研究来评24和中毒性休克综合征25（经常被遗忘或故意忽略）是描述性研究没有对照组，不能用来评估因果关系。只有对照研究（分析性和实验性研究）能够评估可能的因

6、果关系。横断面研究：一次快速出击横断面研究有时又称为频率调查或患病研究队列研究：时间上向前看队列研究是一个有逻辑性的过程：从暴露到结局（见图 1.2。因此，这种类型的研究比病例-的高危险相关。队列研究有其优缺点，因为暴露因素在一开始就确定，可以假设暴露因素-个著名的大型的队列研究27-30持续的产生重要信息。病例-对照研究：回头看的思考病例-对照研究是追溯性研究。临床医生不是直觉的这样思考，因此病例- 1.2 所示，研究者定义一组有一种结局（如卵巢癌）的人群和一组没有该结局的人群（对照排卵药物危险上升有关。队列研究暴露 结局病例-对照研究暴露 结局暴露结局时间1.2 三种研究设计的时间方向示意

7、图病例-对照研究的致命弱点是选择合适的对照组比较困难。除了研究的结局外，对照应该是-对照研（病例比对照对暴露因素的回忆更好-食物造成的疾病的爆发是病例-下，船上德国番茄色拉与耐药的志贺氏菌感染的严重爆发就联系起来了31。非随机试验：排位倒数第二的设计？（究。和真正的随机技术不同的是，研究者常常用不够标准的方法（如交替设计932为-1（见1.1。择偏倚。随机对照试验：金标准区别以外（1.2，在有些方面类似于队列研究。随机对照试验的标志是参加者分配到暴露因素中纯粹是机遇。随机对照试验降低了确定结局的偏倚的可能性。只要正确完成，随机分配可以杜绝选择偏倚。试验有对于结局的统一的诊断标准，而且常常对参与

8、者使用盲法，这样， 减少了信息偏倚。这种研究设计独一无二的优势是消除混杂偏倚，包括已知的和未知的。而且，这种试验统计学上效率高。如果正确的设计和完成，随机对照试验有可能避免偏倚，这样对检验轻微的和中等的作用特别有用。在观察性研究中，偏倚能够轻易的产生小的和中等程度的差异33。随机对照试验也有缺点。外部有效性就是其中之一。如果正确的实施，随机对照试验有内部有效性（它按计划进行了检测34。另一个限制是随机对照试验中有些（是不道德的。和队列研究一样，随机对照试验费用相当贵，大型的试验的花费确实可以达到上千万美元。结局的测量令人困惑的术语确定结局并进行量化是研究的一项内容。然而，模棱两可的术语学对研究

9、者和读者来说常常把事情搞复杂了。例如如产妇死亡率几十年来在教科书和杂志文章中常常被误用。而且，率也常常与比例和比互换141.3 显示了一种简单的常见术语的分类方法。被除数包括除数吗？是被除数包括除数吗？是否时间吗？是否测量方法：率比例比值例子：发病率患病率产妇死亡比值1.3 鉴别率、比例和比值的方法比是一个数目除以另一个数目得到的值26母不包含分子。1.3 所示的那样，率的分子（发生结局的人数）必须包含在分母（有发生结局这一危险的人数）10 为基础的乘数，这样来产生整个数目。例如，发病率表示（11 个病例/100000人年。比例常用作率的同义词，但前者不含有时间成分。比例和率一样必须分母含有分

10、子26一个没有单位的数目。例如患病比例（100 27 个患枯草热。这一数值表示处于危险的人群中有多少人在特定的时间中处于某种状态（27是率更合适。尽管所有的率和比例都是比值，反过来则不对。有些比值的分子没有包含在分母中。可能最著名的例子是产妇死亡率。它的定义是死于妊娠相关的病因的妇女为分子，安全生产的母亲（常常用为分母。然而，不是所有 的分子都包含在分母中（比如，死于异位妊娠的妇女不可能被包含在安全出生的母亲中这一事实近来才受到重视。关联的衡量：风险性问题相对危险度（也称为危险比是一个有用的比值：暴露组中发生结局的频率除以非暴露组中结局的频率。如果结局在两组中的频率是相同的，比值为1.01.0，提示暴露与危险性增加相关。相反，如果疾病频率在暴露组1.0，提示一种保护性作用。比值比又称为差额比率或者相对比值26，在不同的环境中有不同的意思， 这是病例-1.05-10%的时候，比值比不能代表相对危险度（例如，发病率高的时候这一术语没有什么临床关联和