山东省XXXX乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义(三)

1、血液系统用药之抗贫血药纪宇 北京大学人民医院 一、贫血概述（一）定义贫血是指单位容积血液中血红蛋白含量、红细胞计数和血细胞比容低于同地区、同年龄、同性别健康人的正常参考值。（二）诊断标准我国贫血的诊断标准：在海平面地区，成年男性Hb 120g/L，成年女性Hb 110g/L，妊娠妇女Hb 100g/L即可诊断为贫血。（三）产生机制贫血不是一种疾病，而是多种病因、不同发病机制引起的一种病理状态。医师不仅应能确定患者是否贫血，更重要的是寻找病因。例如我们根据一张血常规的化验单，不仅根据血红蛋白浓度可以判断患者是否存在贫血，同时我们还应注意患者的网织红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量

2、或浓度，以及血清铁、叶酸、维生素B12浓度、胆红素、LDH、尿便常规等信息，以便于判断发生贫血的原因。（四）病因贫血在临床上常见的原因是由于外来营养物质摄入不足或人体需要量增加而相对不足所导致的营养性贫血。其中包括：因维生素B12和（或）叶酸缺乏而导致的巨幼细胞贫血，因铁摄入不足或丢失过多所致的缺铁性贫血。（五）治疗原则对于此类贫血，治疗原则是治疗原发病或去除病因，补足缺乏的造血原料。 本课根据国家基本药物处方集（基层部分）对常用抗贫血药进行介绍。主要包括：治疗缺铁性贫血的硫酸亚铁（口服常释剂型、口服缓释剂型）和右旋糖苷铁（注射剂）；治疗巨幼细胞贫血的维生素B12（注射剂）和叶酸（口服常释剂型

3、）。 二、缺铁性贫血缺铁性贫血是最常见的贫血，是指体内用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽时所发生的贫血。（一）临床表现1.一般症状皮肤黏膜苍白、乏力、心悸气短。2.细胞内含铁酶缺乏导致神经系统症状3.异食癖多见于儿童4.上皮细胞组织异常所产生的症状舌痛、萎缩性舌炎、口角炎、毛发干燥易脱落、指甲干燥松脆，严重时可见反甲。5.神经系统症状易兴奋、激动、烦躁不安等。（二）实验室检查1.血常规 典型的小细胞低色素性贫血，红细胞中心淡染区扩大。 2.骨髓象 呈现轻中度红系增生活跃，中、晚幼红比例增多，贫血较重的患者可有老核幼浆的发育不平衡。铁染色可见细胞内/外铁明显缺乏。3.其他指标 血清铁、铁蛋白降低，

4、总铁结合力增高。（三）治疗原则根除或消除缺铁的原因，补铁。（四）硫酸亚铁1.药理学铁是人体的必需元素，正常人体内总铁量约35g，可分为功能状态铁和贮存铁。总铁的60%70%为血红蛋白铁，约5%存在于肌红蛋白和各类含铁酶中（细胞色素酶、细胞色素氧化酶、过氧化酶等）。总铁的20%30%是贮存铁，以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于肝、脾、骨髓等组织中。铁是红细胞合成血红素必不可少的物质，进入骨髓幼红细胞中的铁离子，与原卟啉结合成血红素。后者再与珠蛋白结合而成为血红蛋白。缺铁时，血红素生成减少，但由于原红细胞增殖能力和成熟过程不受影响，因此红细胞不少，只是每个红细胞中血红蛋白减少，致红细胞体积较正常小，

5、故也称低色素小细胞性贫血。对缺铁患者积极补充铁剂后，除血红蛋白合成加速外，与组织缺铁和含铁酶活性降低的有关症状也均能逐渐得以纠正。口服铁剂主要在十二指肠及空肠上端吸收。铁离子吸收后被血中的铜蓝蛋白氧化成三价铁离子，然后与转铁蛋白结合，通过幼红细胞表面的转铁蛋白受体，进入红细胞再还原成亚铁离子正常人每天制造新生红细胞所需铁为2025mg。其大部分是重复利用衰老后被破坏的红细胞所释放的铁。每天摄入11.5mg铁即可维持体内铁的平衡，孕妇及哺乳妇女需要量为24mg。2.适应证主要用于慢性失血（月经过多、痔疮出血、子宫肌瘤出血、钩虫病失血等）、营养不良、妊娠、儿童发育期等引起的缺血性贫血。 3.禁忌证

6、 血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血（如地中海性贫血）。4.用法与用量（1）成人：预防：0.3g，Qd；治疗：0.3g，Tid；缓释片：0.45g，Bid。 （2）儿童：预防：5mg/（kgd）；治疗：1岁以下，60mg，Tid；15岁，120mg，Tid；612岁，300mg，Bid。 5.不良反应可引起恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘；可减少肠蠕动，引起便秘，并排黑便。6.注意事项（1）同时加用维生素C以利铁剂更好吸收。（2）切忌饮茶及咖啡。（3）下列情况慎用：酒精中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎和消化性溃疡。 （4）用药期间定期作下列检查，以观察治疗反应：血红蛋白测定、网织红细

7、胞计数和血清铁蛋白测定。（5）禁止与下列药物合用：碳酸氢钠、磷酸盐类、茶及含鞣酸的药物、四环素类药物。本品与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收。铁剂与四环素类药物可形成络合物，互相妨碍吸收。（6）长期服用可引起铁负荷过度。（7）过量发生的急性中毒多见于小儿。由于坏死性胃炎、肠炎，患者可有严重呕吐、腹泻及腹痛，以致血压降低，代谢性酸中毒，甚至昏迷。2448小时后，严重中毒可进一步发展至休克及血容量不足，肝损害及心血管功能衰竭。患者可有全身抽搐。中毒后期症状有皮肤湿冷、发绀、嗜睡、极度疲乏及虚弱、心动过速。有急性中毒征象应立即用喷替酸钙钠（促排灵）救治，中毒获

8、救后，有可能遗有肝损害或中枢神经系统病变，要及早妥善处理。 （五）右旋糖酐铁1.药理学铁为血红蛋白及肌红蛋白的主要组成成分。本品由于分子较大，须由淋巴管吸收再入血液，所以注射后血浓度提高较慢，2448小时血药浓度达高峰。注射该药后24小时内约有30%随尿排出。2.适应证 用于治疗缺铁性贫血，不能口服或口服疗效不满意者。 3.禁忌证 （1）血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血禁用。（2）肝、肾功能严重损害禁用。（3）已知对铁单糖或双糖过敏者禁用。（4）哮喘、湿疹或其他特应性变态反应者禁用。4.用法和用量需补充的铁量（mg）= 300（预期血红蛋白浓度病人血红蛋白浓度g/dl）+50010

9、00mg （1）深部肌内注射：成人一次100200mg，13日一次。小儿体重超过6kg，50mg， Qd。（2）静脉注射（仅限表观分子量10mg/ml；短效巴比妥浓度5mg/ml碱。化尿液和使用利尿剂。（3）对重度昏迷者要维持呼吸循：放置气管内插管；即时输液，补充血容量，维持全身血液循环系统的功能。 （4）利尿剂：使用渗透性利尿剂和甘露醇；利尿同时注意水分和盐类。（5）中枢兴奋剂：美解眠：50-100mg，每5-15分钟注射一次；尼可刹米：0.25g-0.5g/h，极量每次1.25g。（三）阿片类药物包括吗啡、哌替啶、可待因、美沙酮等。1.临床中毒表现（1）昏迷。 （2）瞳孔缩小。（3）血压下

10、降。（4）休克。（5）呼吸麻痹。2.急救方法（1）洗胃。（2）保持呼吸道通畅（吸氧，但不用纯氧）。（3）静脉输液（调节水及电解质平衡）。3.解救药物主要药物为纳洛酮，烯丙吗啡也可使用。（四）对乙酰氨基酚1.临床中毒表现（1）厌食、恶心、呕吐。（2）皮疹。（3）严重发生肝坏死。2.急救方法（1）催吐及反复洗胃。（2）对症治疗和支持治疗。3.解救药物乙酰半胱氨酸，降低对乙酰氨基酚的血药水平。5%痰易净水溶液加果汁内服应用越早越好，但6小时内服用仍有效。（五）阿司匹林、水杨酸1.临床中毒表现（1）头痛、头晕、恶心、呕吐等。（2）严重者发生昏迷、出血。2.急救方法（1）催吐及洗胃。（2）导泻：利尿，碱

11、化尿液（碳酸氢钠）。（3）补充维生素K，预防出血。四、食物中毒的解救（一）马铃薯中毒1.中毒症状（1）口腔及咽部灼烧感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、怕光等。（2）重者烦躁不安、抽搐、昏迷、呼吸困难、呼吸麻痹等。2.解救方法（1）刺激咽部催吐。（2）1%鞣酸、浓茶或1:3000高锰酸钾洗胃。（3）口服15-20g硫酸钠导泻，硫酸镁也可。（4）饮食适量醋分解龙葵素，同时饮用适量醋也可以预防马铃薯中毒。3. 解救方法重者可静脉滴注5%葡萄糖促进毒素排泄，如果呼吸抑制可用中枢兴奋药。（二）亚硝酸盐中毒1. 中毒症状头晕、耳鸣、无力、恶心、腹泻，最严重可导致休克、呼吸衰竭而死亡。 2.解救方法（1）休

12、息、保暖并立即催吐。（2）1:2000高锰酸钾洗胃和硫酸镁导泻。（3）50%葡萄糖注射液60-100ml或10%葡萄糖注射液500-1000ml加维生素C 1-2g静滴解救方法。（4）1%美蓝5-10ml稀释于25%葡萄糖20-40ml缓慢静滴（10-15分钟滴完）。（5）呼吸衰竭者注射山梗菜碱或尼可刹米。（6）血压下降产生休克，使用抗休克疗法，如注射阿拉明、多巴酚丁胺。（三）毒蘑菇中毒毒蘑菇常见的有捕蝇蕈、白帽蕈、马鞍蕈、牛肝蕈等。1.中毒症状分类第一类严重者出现口干、痉挛、呼吸困难、休克而死亡。如捕蝇蕈、斑毒蕈。第二类肝肾功能衰竭而死亡。如白帽蕈、绿帽蕈。2.解救方法（1）明确是哪种毒蘑菇

13、中毒，然后清除毒物。（2）1:5000高锰酸钾溶液或3%-5%鞣酸或茶水洗胃。（3）口服蓖麻油50ml或硫酸镁30g导泻。（4）捕蝇蕈类中毒：0.5-1mg阿托品15-30分钟注射一次，直至缓解。（5）白、绿帽蕈中毒：5%二巯基丙磺酸钠5ml加入20ml葡萄糖中静推，每天2次，连用5-7天。（6）补充体液，纠正水、电解质平衡。（四）卤盐中毒1.中毒症状可出现恶心、呕吐、口干、口腔及胃肠烧灼腹泻、腹痛、头痛等，重者出现呼吸麻痹、休克而死亡。2.解救方法（1）喂入大量的豆浆，以使其在胃内形成豆腐。（2）米汤或温水洗胃。（3）缓慢注射10%氯化钙10ml或10%葡萄糖酸钙10ml。（4）腹痛可注射阿

14、托品0.5g。 （5）呼吸困难可注射尼可刹米或山梗菜碱。（6）血压下降者注射间羟胺、多巴胺等。（五）乙醇中毒1.轻度中毒不需处理，也可给以浓茶或咖啡。2.中度中毒催吐，时间较长者1%碳酸氢钠或5%活性炭洗胃。过度兴奋时可用地西泮或氯丙嗪，忌用吗啡或巴比妥为药物，避免加重呼吸抑制。3.严重中毒使用10%葡萄糖200ml并加普通胰岛素8-20U，同时肌注VitB6、B1及烟酸各100g。五、农药和工业毒物中毒的解救（一）有机磷中毒有机磷中毒即通常所说的农药中毒。1.解救方法（1）接触中毒者，首先应离开有机磷环境，肥皂或温水清洗接触部位。（2）口服中毒者，立即催吐、洗胃、导泻。农药和工业毒物中毒的解

15、救2.注意事项（1）敌百虫中毒不用肥皂水清洗、不用碱性溶液洗胃（2）热水能促进毒物吸收，故不用热水清洗、洗胃（3）含有P=S基团的有机磷中毒不用高锰酸钾液洗胃3.胆碱能神经抑制剂此类药物主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的M-CHR，对抗 ACH引起的M样症状，而对中枢 N-CHR无明显作用。代表药物是阿托品。（1）用药原则：首次早期、足量给药、反复给药直至阿托品化。阿托品首次用量为：轻度中毒2-4mg，中度中毒4-10mg，重度中毒10-20mg。（2）给药途径：一般以肌肉注射为宜，当病情危急时，应采取静脉注射。（3）重复用药：阿托品作用时间短，半衰期约为2h，因此必须重复用药，巩固疗效

16、。 （4）停药指征：患者胆素酯酶活性恢复至 50%-60%以上，或红细胞胆素酯酶活性恢复正常值 30%以上，可考虑停药观察。观察12h以上，胆素酯酶活性仍保持在 60%以上，可以出院。4.胆碱酯酶活化剂此类药物与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，将其中的胆碱酯酶流离，恢复胆碱酯酶的活性。主要药物包括氯解磷定、解磷注射液、碘解磷定、甲磺磷定、双复磷、双解磷等。（1）氯解磷定用法：静注、肌注、皮下给药。用量：成人：每次1-2g，加入100ml 生理盐水中，静滴；儿童：20-40mg/kg。特点：需与阿托品合用；迅速缓解肌束痉挛症状，而对自主神经功能恢复较差；对内吸磷、对硫磷效果好；对乐果中毒无效；敌百

17、虫、敌敌畏等效果差。（2）解磷注射液复方制剂，含有氯解磷定、阿托品和贝那替嗪。用法：肌注。病人确诊后立即注射，然后进行催吐、洗胃等。（3）碘解磷定轻度：0.4g溶于10%葡萄糖溶液10ml中静注，必要时2小时重复一次。中度：缓慢静注0.8-1.2g，以后每2-3小时重复注射0.4-0.8g；或溶于10%葡萄糖溶液500ml静滴，0.4g/小时，共4-6小时。重度：1.0-1.2g溶于10-20ml生理盐水，缓慢静注30分钟后重复一次，再改为0.4g/小时静滴。（二）重金属中毒的解救重金属（铜、锌等）及类金属（磷、砷等）都属于重金属中毒的范畴。1.中毒机理重金属或类金属进入体内后，与细胞酶系统结

18、合，抑制酶的活性而出现中毒症状。2. 药物解救重金属原理主要为络合剂（螯合剂），与金属或类金属络合而解除毒性。3.二巯丙醇适用于砷、汞金属中毒；儿童急性铅脑病。注意：不用于铁中毒。4.二巯丁二酸钠适用于治疗锑、铅、汞、砷、镉、钴和镍的中毒和预防中毒。肝豆状核变性病具有驱铜和减轻症状。注意事项：溶解后水溶液不稳定，不宜用作静脉滴注；当呈土黄色或沉着时则不可使用；有肝脏疾病者应慎用，严重肝功能损害者禁用。5.依地酸钙钠主要用于铅中毒，亦可用于锰 镍、镉、钴和铜的中毒；可用于眼部金属损害。注意事项：对汞中毒无效；短程间歇疗法为原则，长期连续使用排毒率低；治疗前后检查尿常规；正在接触铅的患者不宜服用。

19、6.喷替酸钙钠与依地酸钙钠相似，还可用于铀 钚、锶等放射性元素的排泄。对依地酸盐无效的病例也有效。注意：肾功能减退者忌用。7.青霉胺适用于轻度重金属中毒或患者对其他络合剂有禁忌时使用。成人口服：0.5-1.5g/天，分4次服用，5-7天为一疗程，停药2天，一般可用1-3个疗程。注意事项：与青霉素呈现交叉过敏反应；孕妇禁用；粒细胞缺乏症、再障和肾功能不全者慎用；长期用药可引起视神经炎；空腹时服用。8.其他解毒药物（1）谷胱甘肽：用于氟化物、一氧化碳、有机溶剂等中毒，可改善放射线的损害和化疗药物导致的白细胞减少等症状。（2）硫乙胺：用于急性四乙基铅中毒和慢性金属中毒。（3）去铁胺：适用于铁中毒。（三）氰化物中毒的解救