急诊医学急性疼痛

1、急诊医学课件急性疼痛第1页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 第一节 急性头痛 第十四章 急性疼痛 第2页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三主要教学内容 概 述1 蛛网膜下腔出血2 高血压危象3第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第3页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 一、概 述概 述诊断与鉴别诊断常见病因 发病机制 临床表现 治疗原则常见头痛处 理 临床特点 治 疗 第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第4页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三头痛的常见病因 第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保

2、池第5页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三头痛的常见病因 第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第6页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三发病机制牵引性头痛 血管性头痛 紧张性头痛 神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛 头痛牵涉性头痛 第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第7页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三临床表现症状 起病方式 诱发和缓解因素 伴随症状 程度与性质 出现与持续时间 部 位 症 状 第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第8页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三临床表现体征头痛体征神 经 系

3、统检查 一般检查 第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第9页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三CT检查颅内肿瘤蛛网膜下腔出血第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第10页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三诊断与鉴别诊断第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第11页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三诊断与鉴别诊断第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第12页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三治 疗治疗原则对症处理治疗原发病 常见头痛处理（1）偏头痛（2）丛集性头痛（3）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛（

4、5）神经炎头痛Text头痛诊治流程图 第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第13页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三（一） 病 因（二） 病理生理机制（三） 临床表现（四） 诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下腔出血（五） 治 疗第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第14页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三病 因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占57%高血压脑出血约15%颅内肿瘤卒中血液病、中毒抗凝治疗并发症第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第15页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三病理生理机制出血的部位、出血量脑内

5、血肿、血管痉挛 脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为30 病理生理机 制 再出血的发生率约为11%第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第16页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三主要临床表现 发性剧烈头痛1 呕 吐2 意识障碍3 脑膜刺激征4 血性脑脊液5第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第17页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三诊 断 蛛网膜下腔出 血发病特点发病诱因辅助检查1）脑脊液检查 2）脑血管造影3）头颅脑CT 4）磁共振成像5）眼底检查 第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第18页，共67页，2022年，5月20日，23点3

6、7分，星期三绝对卧床休息 止血适当降低血压 降低颅内压 外科治疗脑血管痉挛防 治脑积水防治治 疗抢救流程第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第19页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三继发脑出血或脑梗死 脑出血 癫痫性头痛 脑膜炎偏头痛 高血压脑病鉴 别 诊 断 蛛网膜下腔出血 第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第20页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三（一）病理生理机制（二）临床表现（三）诊断依据（四） 治 疗三、高血压危象第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第21页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三病理生理机制

7、高血压病 小动脉病变 肾损害 微血管内凝血妊娠高血压综合征病 理生 理第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第22页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三血压突然升高升高幅度较大病程进展急剧交感神经强烈兴奋靶器官急性损害临 床 表 现第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第23页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三概 念高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药高血压次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低

8、，不一定需要静脉用药第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第24页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三诊 断 依 据病 史高血压病史血 压靶器官损害血压急剧升高心功能不全，高血压脑病肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第25页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三治 疗 降 压1 保护心、脑重要器官2 原发病的治疗3 过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第26页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三第二节 急性胸痛第十四章 急性疼痛第27页，共67页，20

9、22年，5月20日，23点37分，星期三（一） 概 述（二） 急性冠脉综合征（三） 主动脉夹层（四） 自发性食道破裂主要教学内容第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第28页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三一、概 述（一）病因及鉴别诊断（二）快速评估及急诊处理第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第29页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三胸痛的鉴别诊断 器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气

10、胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第30页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层二、急性冠脉综合征第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第31页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三急性冠脉综合征易致血栓栓塞 血液成分动脉粥样斑块 易损性心肌病理生理机制第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第32页，共67页，

11、2022年，5月20日，23点37分，星期三临 床 特 点临床表现体征辅助检查1 胸 痛 胸部不适3心电图（ECG）早期心肌标志物超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第33页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征 梗死部位相关冠状动脉相应导联前壁左冠状动脉前降支V1V4前间隔V1、V2前壁+侧壁左冠状动脉前降支近端V1V6、aVL下壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支、aVF下壁+右室右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支、aVF、V1、V

12、2、V7V9后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9侧 壁左冠状动脉前降支V5、V6、aVL前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V3V6、aVL下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第34页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三心肌标志物变化的特点 心肌标志物开始升高时间达峰值时间持续时间CK-MB312h1824h3648h肌钙蛋白T/I312h1824h1024d第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第35页，共67

13、页，2022年，5月20日，23点37分，星期三诊断及危险分层STEMINSTEMIUA 心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准 胸痛持续20分钟，不缓解 ECG特征性演变；心肌标志物升高 ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第36页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危组（1）中危组（=1）低危组（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常晕厥，已诊断冠心病青年人心绞痛可疑心绞痛确定为冠心病老年人可能心绞痛1个危险因素、无糖尿病伴有症状的ST改变可能有心绞痛糖尿病和

14、另外3个危险因素T波倒置1mm前壁导联T波明显改变ST段压低1mm，R波直立正常心电图导联T波倒置1mm第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第37页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 高危组中危组低危组胸痛20分钟，休息不缓解与缺血有关的肺水肿ST或R波降低合并高血压静息心绞痛伴晕厥ST段1mm肌钙蛋白T、I胸痛20分钟，已缓解中度可能的冠心病静息心绞痛20分钟一个危险因素，但非糖尿病年龄65岁心绞痛和T波动态改变病理性Q波或多个导联ST段压低1mm胸痛的频率、时间程度增加活动耐量降低2周至2个月内新发心绞痛心电图无改

15、变第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第38页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三急 诊 处 理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第39页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三溶栓禁忌证溶 栓明确3个月内 颅内出血史活动性出血或有出血因素严重头面 创 伤未控制高血压或脑卒中第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第40页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三（一） 病因及病理分型（二） 临床特点及诊断（三） 急诊处理三、主动脉夹层第十四章 急性疼

16、痛孙树杰、沈洪、 刘保池第41页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主动脉并累 及腹主动脉 型局限于升主动脉 型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第42页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病 因主动脉 夹 层第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第43

17、页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三体 征2 20 %的患者可有周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病史辅助检查3 ECG胸部X 线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉 DSA临床特点及诊断第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第44页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三急救处置内科治疗外科治疗急 诊 处 理第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第45页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三四、自发性食道破裂（一） 病 因（二） 临床

18、特点及诊断（三） 急诊处理第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第46页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三病 因 自发性食道破裂颅内疾病或颅脑手术后腹内压骤 升 食管病变第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第47页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三临床特点及诊断早期症状伴随症状并发症 X光胸片胸腔穿刺临床特征及诊断鉴别诊断第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第48页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三第三节 急性腹痛第十四章 急性疼痛第49页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三（1） 概 述（2） 重

19、症急性腹痛的临床特点（3） 急性腹痛的分类及诊治主要教学内容第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第50页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三一、概 述 （一） 发病机制 （二） 临床特点 （三） 诊断思路 （四） 急诊处理第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第51页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三发病机制体性痛内脏痛牵涉痛发 病 机 制第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第52页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三腹痛性质腹痛的程度转移和放射痛腹痛的部位临床特点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性阵发性

20、持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛临 床 特 点第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第53页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三诊 断 思 路原发病变性 质确定急性腹膜炎鉴别腹痛第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第54页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三急 诊 处 理 检查生命体征1 对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第55页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三二、 重症急性腹痛的临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色

21、苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量降低；血红蛋白降低治疗原则积极抗休克紧急剖腹手术 控制出血 急性腹痛伴失血性休克第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第56页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三二、 重症急性腹痛的临床特点 临床特点中毒表现面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞 治疗原则静脉补液抗生素经验性初始治疗物理降温清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第57页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三二、 重症

22、急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎临床特点治疗原则腹痛 恶心、呕吐、食欲不振等 腹膜刺激征 体温升高，甚至出现中毒 性休克 空腔脏器穿孔可出现 气腹征腹部穿刺，常可以判断出病因动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管 补充血容量，应用抗生素 积极处理原发病灶， 及时手术处理第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第58页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第59页，共67页，2022年，5月20日，23点37分，星期三炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎 腹痛 发热 压痛或腹肌紧张第十四章 急性疼痛孙树杰、沈洪、 刘保池第60