外科学2017-01第24章颅内压增高和脑疝2

1、第24章颅内压增高和脑疝 Intracranial Hypertention and Brain Herniation 梁日生 教授福建医科大学附属协和医院神经外科第1节 颅内压增高Intracranial Hypertention颅内各种病变所共有的病理综合征。神经内、外科最基本和最重要的内容之一。需要及时诊断和处理、解除病因治疗。后果：严重时引起脑疝导致患者死亡。颅内压增高颅内基础知识的复习（一）颅脑的解剖（二）大脑的生理5定 义正常压力范围：成人为80/180mmH2O(6/13.5mmHg);儿童为50/100mmH2O(3.7/7.4mmHg)。颅 内 压（intracranial

2、pressure，ICP） 颅内压增高：200mmH2O(15mmHg)。 侧卧，腰椎穿刺 颅内压增高病因和发病机制 脑组织颅腔内容物脑体积增加：脑水肿(cerebral edema); 颅内血流量增加：各种原因脑血管扩张;脑脊液量增加:分泌过多;吸收障碍;循环障碍; 颅内占位病变：额外增加的内容物，如肿瘤、血肿、脓肿等。脑脊液血 液颅腔内容物增加颅腔容积缩小颅缝过早闭合，颅腔狭小。颅内压增高时的病理生理 脑血流量(cerebral blood flow,CBF)的调节 ：脑血流量（CBF）脑灌注压（CPP）脑血管阻力（CVR）脑脊液的调节：被挤入椎管；吸收加快；分泌减少。颅内静脉血加快排挤到

3、颅外去脑血管自动调节：根据血液内的 PaCO2收缩或舒张，CVR相应 变化，使脑血流保持相对恒定；2. 全身血管加压反应：血压升高、心搏出量增加以提高脑灌注压， 合并呼吸深慢，心律慢：库欣(Cushing)反应， 多见于急性颅内压增高。 10颅内压增高的病理生理体积压力关系曲线500400300200100 1 2 3 4 5 6 7 8颅内压(mmH2O) 颅内容积增加（ml）颅内体积/压力关系曲线（volume-pressure response）11思 考教科书：“只要颅腔内容物体积增加不超过颅内容积的8%-10%，就不会导致颅内压增高”。而 1400（颅内容积） 8%=120ml，是否

4、意味着颅腔内容物体积增加120ml以上颅内压才会升高？这句话对吗？该如何理解这句话？间断性头痛2个月，神志清楚外伤2小时，昏迷13回答：是否颅腔内容物体积增加120ml以上颅内压才会升高？这句话对吗？该如何理解这句话？临床表现和分期 病情晚期，深昏迷； 瞳孔散大，去脑强直； 生命体征趋于消亡。颅内容增加超过颅腔代偿；逐渐出现头痛、呕吐症状；如及时解除病因预后良好。 无明显颅压增高的症状； 病变性质、部位和发展速度。 明显的颅内压增高“三联征”； 头痛:晚间,晨起,呈喷射状； 不及时救治，脑干功能衰竭。代偿期 早 期高峰期衰竭期头 痛视乳头水肿呕 吐三联征意识水平平均颅内压（mmHg）*清楚15

5、浅昏迷1540中度昏迷3075深昏迷75* 1 mmHg =13.6 mmH2O意识水平与颅内压的对应关系腰椎穿刺X线平片病因诊断定位诊断颅内压监护三联征诊 断 是最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、穿刺引流或切除脑脓肿、控制颅 内感染等。治 疗 病 因 治 疗对 症 治 疗脱水：限制每日液体入量： 渗透性脱水:甘露醇； 利尿性脱水：速尿。 肾上腺皮质激素； 冬眠低温疗法。 第2节 脑 疝 Brain Herniation何谓疝？3. 大脑镰下疝 1. 小脑幕切迹疝2. 枕骨大孔疝 压迫脑的重要结构或生命中枢！ 紧急、严重，必须迅速地救治！ 不及时发现和救治，后果严重！颅内

6、压增高脑组织向压力较低部位移位 小脑幕切迹疝 （颞叶钩回疝） (transtentorial herniation) 后 果动眼神经损害；脑干受压变形、移位； 脑脊液循环障碍；疝出脑组织水肿、嵌顿 ；颞枕叶梗死:大脑后动脉受压。钩回脑 疝正常解剖头痛加重，呕吐频繁，躁动不安;意识障碍:由嗜睡、朦胧到浅昏迷、昏迷;瞳孔变化:患侧瞳孔逐渐散大，晚期双侧散大；锥体束征:对侧瘫痪,肌张力增高，病理反射阳性;生命体征改变：Cushing反应；晚期生命征逐渐衰竭。临 床 表 现治 疗 维持呼吸道通畅;脱水药：立即静推/快速静滴20%甘露醇;(快速、足量、联合)病变明确立即手术切除；不明确者行去骨瓣减压术;

7、脑积水：侧脑室外引流术；术中切开小脑幕可使嵌顿缓解；有效者：瞳孔回缩、意识好转。气管插管甘露醇脱水脑室外引流去骨瓣减压77岁高血压出血破入脑室双侧引流效果好CASE27 重视脑疝前期表现!剧烈头痛、频繁呕吐以及早期的意识和瞳孔变化等！分为慢性和急性枕骨大孔疝；延髓受压、脑脊液循环障碍；慢性者可无症状或症状轻微； 急性者压迫生命中枢迅速死亡。枕骨大孔疝 (transforamen magna herniation)病理生理 正 常 脑 疝枕下疼痛、项强或强迫头位；颅内压增高：头痛剧烈、呕吐频繁；胸闷、呼吸费力后组颅神经受累症状；生命体征改变：呼吸和循环障碍；生命体征变化出现较早;瞳孔改变和意识障碍出现较晚。临 床 表 现 治 疗 治疗原则与小脑幕切迹疝相同； 诊断已明确者，尽早手术切除原发病变； 术中切除枕骨大孔后缘和寰椎后弓； 切开硬膜解除小脑扁桃体的压迫。31强调： 脑疝是由