急诊医学精品课件

1、急诊医学第1页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三复习、课前提问急诊医学绪论 急诊医学的概念、急诊医疗服务体系（EMSS）三位一体的急诊发展模式、急诊“救人治病”原则：急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标，病情危急，重点在立即抢救生命、稳定病情。心肺脑复苏（Cardiopulmonary cerebral Resuscitation, CPCR） 基本生命支持（Basic Life Support，BLS）、高级心血管生命支持（Advanced cardiovascular life support, ACLS）休克的治疗原则 过敏性休克的急救处理要点 凡药物引起的过敏性

2、休克，立即停用或清除引起过敏反应的药物，检查血压，检测脉搏，观察呼吸，立即给予肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，积极扩容、多器官功能保护支持治疗。第2页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三复习、课前提问休克（Shock） 指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。心脏性猝死（SCD）指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。（猝死定义核心问题是事件的非外伤性质和突然死亡是未预料和瞬间发生的、难于复苏的，猝死是不可复的死亡概念）。第3页，共65页，2022年，5月20日，23

3、点37分，星期三复习、课前提问关于休克的描述，正确的是： ( )A.休克是以低血压为主要病理改变的临床综合征。B.休克是临床上常见的一种急危重综合症。C.休克是由各种原因引起血管内有效血容量减少和循环功能不全的急危重症。D.休克的主要发病机理是组织的氧供和氧需之间失衡、全身组织发生低灌流。E.休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。第4页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三休克的治疗原则为：（ ）A.去除原因、诱因 B.恢复有效循环血量 C.纠正微循环障碍 D.增进心脏功能 E.恢复正常代谢 复习、课前提问第5页，共65页，2022年，5月20日，

4、23点37分，星期三多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭 第6页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三第一节 全身炎症反应综合征 第四章 多器官功能障碍综合征 第7页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三主要教学内容 概 述 1 病理生理机制 2 临床特点及诊断 3 治 疗 4第8页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身

5、炎症损伤病理过程的临床综合征 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 全身炎症 反应综合征 严重脓毒症 第9页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫病 因 非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 病 因 分 类 第10页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三感染、SIRS与脓毒症关系 第11页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三二、病理生理机制 SIRS发病机制 免疫功能 失 调 炎症细胞 激 活 炎症介质 释 放 生 理 效 应 第12页，共65页，2022年，5月

6、20日，23点37分，星期三炎症介质释放 第13页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期 局 部 反 应 期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 SIRS第14页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过

7、度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRS临床发病过程 第15页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三三、临床特点及诊断 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标准 第16页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三四、治 疗 1.去除诱因 2.病因治疗 3.拮抗炎症介质和免疫调理 4.对症支持 5.中医中药 第17页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三第二节 多器官功能障碍综合征 第四章 多器官

8、功能障碍综合征第18页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三多器官功能障碍综合征不同的命名 第19页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三多器官功能障碍综合征不同的命名 第20页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三主要教学内容 概 述 1 临床表现 2 诊断标准 3 急诊处理 4第21页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过2

9、4小时，多者为数日 概 念 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 第22页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点第23页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点

10、第24页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三器官衰竭发生率及次序 肾脏肝脏第25页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三1器官功能障碍所致的相邻器官并发症 2多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加 3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累 MODS需排除的情况 概 念第26页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三病 因 严重感染 休 克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 第27页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 病 因 第28

11、页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症第29页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三发病机制 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSMODS机制学说第30页，共65页，2022年，5月20日，23点37分

12、，星期三第一次打击休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说第31页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS第32页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差第33页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三多器官功能衰

13、竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100第34页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 临床表现 分 期 分类分型 临床监测 二、临床表现第35页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 临 床 特 征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 临床特征 第36页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三分类分型 原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异

14、常反应的结果 MODS 分 类第37页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三MODS 分型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 第38页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三MODS临床分期及临床表现 临床表现 1 期2 期3 期4 期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO，水肿依赖血管

15、活性药物维持血压，水肿，SVO2呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍第39页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三三、诊断标准 器官或

16、系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW7分第40页，共65页，

17、2022年，5月20日，23点37分，星期三四、急诊处理 控制原发病 器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗 连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗 MODS治疗 第41页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三器官功能支持-提高氧供氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 第42页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三Your Text Here器官功能支持-降低氧耗控制惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降 温 第43页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三第三节 脓毒症 第四章 多器官功能障碍综合征第44页

18、，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三主要教学内容 概 念 1 病理生理机制 2 临床表现及诊断标准 3 治 疗 4第45页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概 念第46页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三脓 毒 症 特 点全身炎症反应严重感染最终导致MODS病理过程和规律特殊，与

19、原发疾病无关血培养有或无阳性结果可出现在各种临床危重症疾病过程中第47页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三二、病理生理机制1炎症失衡及免疫功能紊乱2神经-内分泌-免疫网络3低血压与氧弥散和氧利用障碍第48页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三4心肌抑制5内皮细胞受损及血管通透性增加6凝血功能障碍及微血栓形成病理生理机制第49页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三7高代谢和营养不良 8肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素 9受体与信号转导 10基因多态性 病理生理机制第50页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期

20、三内皮细胞和微循环变化第51页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三凝血机制变化第52页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三三、临床表现及诊断标准临床症状及监测指标组织灌注变 化 血流动力 学 全身表现 感 染 代谢变化 器官功能障碍 第53页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三脓毒症诊断标准一般指征炎症反应指标 血流动力学指标 组织灌注指标 器官功能障碍指标脓毒症 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症 白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原正常值2个标准差 低血压 混合静脉血氧饱 和度7

21、0% 心排出指数 3.5L/（minm2） 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 高乳酸血症（乳酸3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长 2秒或皮肤出现花斑第54页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三四、治 疗脓毒症 抗感染治疗 糖皮质激素 低潮气量通气 对症治疗 器官功能 监测和支持 免疫调理 治疗 液体复苏 中医中药治疗第55页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三1补液补液使CVP达到812mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目标治疗2血管活

22、性药物（1）多巴胺（2）去甲肾上腺素（3）多巴酚丁胺液 体 复 苏第56页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三3.输注红细胞 液体复苏使CVP已达到812mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目标治疗4.补充血小板血小板5109/L时，即给血小板悬液12治疗血小板在(530)109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液 体 复 苏第57页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三1. pH值7.27.52. PaO25860mmHg或 血氧饱和度90%1. 潮气量 6ml/

23、kg2. 平台压30cmH2O3. PEEP 518cmH2O4. 允许高碳酸血症方 法目 标低潮气量通气第58页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三 对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低 血流动力学稳定 无新的潜在严重疾患 如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管 对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足 可唤醒 呼吸机 停用指征 呼吸机停用指征第59页，共65页，2022年，5月20日，23点37分，星期三复 习多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍。恶化的结局是多器官功能衰竭(MOF)。 全身炎症反应综合征（ SIRS ）是指机体对致病因子防御性的应激反应过度