乡镇卫生院医疗安全管理

1、医疗安全管理1医疗安全防范制度一、建立医疗安全目标责任制。1.应完善医疗安全责任制，使各科 (部门 )和级医务人员做到层层 对医疗安全负责。2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办 法、有奖惩激励制度等要求。二、医疗安全教育。1.目的目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证 医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。2.医疗安全意识教育：(1)树立正确、积极的医疗风险意识；(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与

2、医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。4.质量管理知识与医疗安全相关教育：(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知 识等。5.医疗技术与医疗安全相关教育：应紧密结合继续医学教育将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。三、医疗缺陷检控与安全把关。2医疗安全防范制度1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处 处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗

3、质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全 把关的制度。四、重点病人医疗管理。传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是 行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。五、重点科室 ( 专 及重点作岗位和控制对象的医疗安全 “ 包保机 制”。医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室 (专业 )重 点工作岗位和工作人员 “全包保机制 ”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室 (专业、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的

4、有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一 的指导、帮助和监督治理。六、不安全因素检查消除措施。通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。3医疗不安全因素评分经常存在的程度编码 医疗不安全因素 严重医疗制度不健全或制度松弛无章 A01可循或有章不循医疗组织管理不严重、缺乏逐级 A02管理、监督、检查和请示、指导 疗脱岗或惰岗(如值班不到岗在A03岗睡

5、觉；玩忽职守等)医疗操作规程不明确、不统一不 A04完善、不能严格执行技术素质差，医疗技术质控 ( 自 B05控)能力低下临床思维片面或逻辑不清所致误 B06诊、错治隐患医疗操作(包括检诊、处置、手术 B07等)粗暴性隐患明显有所存 潜在 在不存在B08 手术失误隐患B09 急救延误隐患B10 麻醉失误隐患B11 滥用药物隐患B12 无菌操作及隔离消毒隐患 B13 监护失误隐患B14 发药给药错误隐患B15 输液输血隐患C16医护技协同性医疗服务工作不协 调C17 科间会诊或医疗协作不协调C18C19服务用语不良或失当引发的不安 全因素服务冷淡、顶、烦、吵等不良行 为引发的不安全因素D20 医

6、疗设备存在安全隐患D21 药源性不安全因素D22 其他不安全因素编码说明：A管理性不安全因素 B技术性/管理性不安全因素 C服务性/管理性不安全因素 D硬性/管理性不安全因素4医疗不安全事医疗不安全事件分级标准医疗安全失误事件分级级 级事故差错与纠纷重叠交错者件类别种别计数单位种别计数单位种别计数单位种别计数单位种别计数单位定性分级标准一 级 责任 事 故不 论 有无 赔 偿及 赔 偿医疗责任事故一级医疗责任事故例数(n)/年二级医疗责任事故例数(n)/年三级 例数医疗 (n)/事故 年多少均为级。二三级责 任 事故 有 赔偿者超过 该 级金 额 按金 额 定级技 术 事故 无 赔偿 者 仍医

7、疗技术事故一级 万分医疗 率技术 (R)/事故 年二级 万分医疗 率技术 (R)/事故 年三级 万医疗 率技术 (R)/事故 年按 该 级别定级；有 赔 偿并 超 过医疗差错万分医疗 率差错 (R)/年该 金 额者 按 金额定级超 过 级 赔 偿金 额 者按 金 额定级医源性医疗纠纷重大 较医疗 医纠纷 纠(赔 (赔万分偿万 偿率元以 元(R)/上、 上年不足 不5 万 5 万元 元者 者万分率(R)/年一般中等 性医疗 疗(赔 纷偿 5 万 (赔 万 千元 率 偿 率 以 (R)/ 元 (R)/ 上、 年 上 年 不足 不万元 5 千者 元者较小医疗纠纷(赔偿千元以下或无经济赔偿者万分率(R

8、)/年以 赔 偿金 额 为标 准 定级若同属 于 事故差错者不重复计算5科室医疗安全管理缺度数计算表科室名称：不安全严重存在明显存在有所存在隐含存在不存在因素序总计号1234567891011121314151617181920211.0n 0.7n 0.4n 0.1n0注：“n对某一种“存在程度”的判定人数6医疗缺判断分类7医疗安全目标责任制医院医疗安全目标责任制应包括院、科两级目标责任制。一、医院院级医疗安全目标责任制1.院级医疗安全目标责任制可作为医院自己进行自我完善、自我约束的责任目标；也可以作为向上级卫生领导部门和社会承诺的责任目标；还 可以作为医院质量体系认证的项目之一。2.医院院

9、级“医疗安全保证目标任务书”内容、格式附表 。二、科室医疗安全目标责任制1.建立科室医疗安全目标责任制，必须以医疗安全检查制度为基础，并且建立健全与目标责任制配套的医疗缺陷管理和医疗不安全事件核查报 告制度，以及科室医疗安全目标达标考核制度。2.医疗安全检查制度(1)为加强医疗安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全防 范措施，每年以科室为单位进行一次医疗安全大检查。(2) 疗安全检查采取科室自查与有关职能科室重点检查相结合的方法。首先由各科室普遍进行自查，再由各有关职能科室分工或联合进行重 点检查。(3)科室医疗安全自查的主要内容和要求：回顾检查过去一年来发生医疗安全事件含事故、差错、

10、重要医疗意外重大医疗合并症及医疗纠纷的情况逐件分析每例事件的发生原因和经验教训，并填写医疗安全事件回顾检查表，报送有关职能部门复核。 检查主要规章制度的执行情况。临床科主要是三级查房制度、危急重症病人抢救制度、疑难病人会诊 和病案讨论制度、医嘱制度、手术麻醉管8医疗安全目标责任制理制度护措施查对制度以及医务人员院外兼职手术等有关规章制度等， 医技科室应各自明确重点检查的具体制度。制度检查的要求：a.有无无章可循和有章不循的现象。b.有无制度松弛、不严格执行和违反规章制度的情况。c.有无制度管理的薄弱环节和脱节现象。d.有无不合理的、过时的制度。检查各个工作岗位的技术操作规程执行情况，检查要求：

11、a.医疗常规和操作规程是否完善。b.对医疗操作规程的执行有无逐级检查、指导和监督。c.有无不严格认真执行操作规程的情况。d.“三基”考核情况。检查重点安全管理对象：有无多次反复发生医疗不安全事件或不安全苗头的重点人、重点病人和重点医疗技术项目，是否分别采取了有效的 管理措施和对策。(4)各有关职能科室要根据各医疗业务科室自查结果进行重点检查，凡未认真检查或检查报告不实、虚报者，应报请院长责令该科室重新复查 或补查。(5) 室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标达标程度的依据和 制订新年度医疗安全目的依据。(6)以科室为单位，根据医疗安全检查结果分别制订 疗安全保证措 施”首先要确定本科室本年度

12、医疗安全工作重点及薄弱环节然后针对重 点问题和薄弱环节提出医疗安全措施要点。2.科室医疗安全目标责任书(详见附表 3.科室医疗安全管理及医疗不安全事件核查报告制度(1)本制度适用范围：临床医疗科室含护理专业)、麻醉科、手9医疗安全目标责任制术室、ICU、CCU、高压氧舱、中心供应室、门诊室、急诊室、医疗技术科 室(以下统称医疗业务科室)。(2)医疗业务科室日常医疗缺陷自查、自控、自纠及 疗缺陷和医疗 不安全事件月报”是医疗质量管理与医疗安全管理相结合的配套制度。(3)医疗业务科室应建立常规医疗缺陷检控程序 括初级、中级、高级三级卫生技术人员的自我检控和逐级检控每周通过查房病案讨论和晨会或周会，

13、进行医疗缺陷查询、汇报、登记，作为填写科室医疗缺陷 及医疗不安全事件月报表)的原始资料。(4)医疗缺陷和医疗不安全事件要根据全院统一制订的 “疗缺陷判断 标准 ”和部颁 “疗事故标准 ”判定。其分度、定性、分类如附 (疗缺陷 判断分类)。(5)医疗业务科室自检、自报的医疗缺陷应按不同情节区别对待：自检、自纠未引发医疗纠纷的医疗缺陷不追究责任、不扣发奖金， 并应对其自纠表现予以鼓励或奖励。逐级检控末引发医疗纠纷和形成事故的医疗缺陷，不追究责任，不 扣发奖金。非本科检出或被举报的医疗缺陷，不论是否引发医疗纠纷，都应区 别情节轻重予以处理。(6) 由患者或患者家属向医院反映或举报的医疗缺陷和医疗不安

14、全 事件，按待人员应立即通知科室。科室必须及时检查，并在当月的 “月报 ” 中填报。(7)凡已形成了医疗不安全事件的医疗缺 (含医疗事故、严重医疗差 错、医疗纠纷)，科室均需填报事件发生经过和初步分析意见。(8)医疗业务科室在一个月内确无任何医疗缺陷和医疗不安10文件名医疗安全目标责任制全事件，就不必填 “月报”表，只作口头说明后，由医疗安全管理人员予 以登记即可。(9)院级管理部门在日常检查和年终考核中，要对医疗业务科室的 “ 月 报”进行审核，凡发现漏报、隐瞒者，要按医疗安全目标责任制” 有关规 定进行严肃处理。4.科室医疗安全目标达标考核制度。(1) 年年终要根据各医疗业务科室 医疗安全

15、系 ” 的实际测定结果 及医疗安全责任制执行情况进行考核。(2)年度“医疗安全系数按计算方法如下：科 ( ) 疗安全系数 =1.0- 室医疗风险系数科室 ( ) 医疗 安全管理缺陷度数11医疗安全保证目标任书医院名称上年度医疗 不安全事件 发生频率住院病人数年门诊人次数年一级责任事故二级责任事故三级责任事故一级技术事故二级技术事故三级技术事故医疗差错医源性医疗纠纷件件件 /万 /万 /万/万 /万医疗安全系医疗安全本底系数预测值医疗安全保证目(系数值)数与目标值医疗重点科室/专业名 称重点技术项目名 称重点病种名称重点岗位数重点人数安全防范重点医疗安全保证措施医教育课题/课程方式普及率疗安全保

16、证措施医疗安全措施12科室名称科室医疗安全目标责书科主任及各专业主任、护士长签字科主任护士长 专主任组)年月 科室医疗安全风险系数医疗安全管(技 术缺度数医疗安全系数测定医疗安全系数目标值科室医疗安全保证主要措施一、本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节如下：二、针对以上重点问题和薄弱环节采取的主要措施如下：一、本科室实行科主任及科内务专业负责人医疗安全负责制：1.科主任在院长领导下，全面负本科室的医疗安全管理工作。2.负责研究，确认本科室的医疗全风险系数、医疗安全管理或医疗安全保证技术 的缺陷度数，以及院方测定的医疗安全系数及其目标值。3.负责组织、发动本科全体人员千方百计采取有效措施，努力

17、实现本科室医疗安 全目标。4.负责对本科全体人员加强医疗全教育，包括安全意识教育、安全措施教育、安 全技术教育，以及与医疗安全有关的法律教育。5.负责分析、研究本科医疗安全理或医疗安全保证技术方面存在的主要问题扣薄 弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。科 6.科主任可根据本科情况特点，制订和实施各级卫生技术人员的医疗安全责任制，室并进行医疗安全责任考核。医 7.根据全院医疗安全奖惩度，实施本科室医疗安全奖惩工作。疗 8.根据全院的医疗不安全件处理程序规定，负责处理本科室发生的事故、差错和安全医疗纠纷等医疗不安全事件。二、本科室实行行之有效的卫生技术人员医疗安全逐级负责制：责 1.初

18、级卫生技术人员要努端正医疗作风，提高技术水平，自觉严格执行规章制度、任制度医疗常规和技术操作规程，在本岗位的业务范围内，保证医疗安全。凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑难问题，以及存在医疗安全隐患的技术 措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示，不得擅自处理。2.中级卫生技术人员作为保证医安全的中坚力量，一方面要对自己负责指导和管 理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指导、把关，及时处理下级卫 生技术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施；另一方面，必须对自己的医疗安全负责，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术 操作规程，努力提高临床科学思维水平。在本岗位和本职业务范围内

19、，保证医疗安 全。当遇到对医疗安全无确实把握的情况时，应及时向上级卫生技术人员提出，或 申请集体讨论、会诊，以确保医疗安全。3.高卫生技术人员 (包括正高副高 )是保医疗安全的关键职务，应成为保证本 专业医疗安全的学术带头人和管理负责人，对本职业范围内的医疗安全全面负责， 及时解决本专业各级卫生技术人员提出的有关医疗安全的疑难问题。13文件名患者诊疗安全管理制一、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。二、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。三、剂造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。四、严防检查

20、不慎或机器故障而造成对患者的伤害。五X 线摄影或造影等检查时注意对患者非照射部位的辐射防护力 求缩短照射时间而达到检查的目的。14文件名医疗纠纷管理一、为了预防和妥善处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，我院成立由领导班子组成的医务处，解决医疗 纠纷。二、处理医疗纠纷，应当遵循公平、公正、及时的原则，实事求是， 依法处理。三、建立健全投诉接待制服，设置统一的投诉管理部门，在医疗机构显著位置公布医疗解决途径程序和联系方式等便或者投诉或者咨询。四、落实医疗质量安全管理制度，组织开展医疗质量安全评估，分析 医疗质量安全信息，针对发现的风险制定防范措施。五、医患双方在医疗纠纷处理中，造成人身、财产或者其他损害的，依法承担民事责任；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安 管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。15日期科室医疗纠纷16文件名安全生产隐患排查一、明确任务，落实责任，我院将各疗区、科室负责人设定安全工作的第一责任人，对安全工作负总责，形成责任清晰、领导明确的安全工作 网络。二、认真检查，坚决整改。对每一个病房，每一个部位，每一类隐患，实施地毯式拉网排查，发现问题及时整改。医院对院内易燃、易爆、有毒、有害危险化学品、麻毒药品、药库进行重点监