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门诊病历电子版门诊病历电子版2/2门诊病历电子版S(主诉):咽喉难过,连续3天现病史:患者诉3天前出现咽喉难过不适,以吞咽时尤甚;伴有咳嗽,有少许痰;无发热畏寒,无无闷气促,无腹痛腹泻.自服药无好转(详尽药名、量不详),遂来诊。发病以来进食减少,睡眠差,二便正常。既往史:有慢性扁桃体炎及高血压病,无本次疾病相关的病史,否认有糖尿病等病史,否认有传生病史。过敏史:无药物及食品过敏史;O(客观资料):体温36.6度身高169cm体重70kg血压160/102mmHg呼吸22次/分心率70次/分查体:神志清,咽部充血(+);双扁桃体见2度肿大,表面有脓性分泌物,胸廓对称,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音。心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。腹平娇嫩,无压痛及反跳痛,肝脾未及肿大,肠鸣音正常.。脊柱及四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。辅助检查:血老例:HB:g/L,WBC:*109/L,N:%,L:%A(问题评估)慢性扁桃体炎急性发生高血压病P(管理计划)病史,体征,完满相关检查抗感染对症治疗忌辛辣刺激饮食,多喝水,注意休息心理健康处方处方尼群地平片10mg*100片用法:1片(每次)口服每天二次厄贝沙坦分别片75mg*12片用法:1片(每次)口服每天一次头孢沙
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