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文档简介

门诊病历电子版门诊病历电子版2/2门诊病历电子版S（主诉）：咽喉难过，连续3天现病史：患者诉3天前出现咽喉难过不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(详尽药名、量不详)，遂来诊。发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传生病史。过敏史：无药物及食品过敏史；O（客观资料）：体温36.6度身高169cm体重70kg血压160/102mmHg呼吸22次/分心率70次/分查体：神志清，咽部充血（+）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。腹平娇嫩，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。辅助检查：血老例：HB：g/L,WBC：*109/L,N：%,L：%A（问题评估）慢性扁桃体炎急性发生高血压病P（管理计划）病史，体征，完满相关检查抗感染对症治疗忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息心理健康处方处方尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次厄贝沙坦分别片75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次头孢沙

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