压疮病人的监护

1、压疮病人的监护什么是压疮?是由于皮肤及皮下组织受到挤压、摩擦和剪切力或以上因素的综合作用，而造成的局部皮肤和皮下组织的损 伤或坏死(EPUAP 1999)。压疮可以根据皮肤和软组织的损坏程度分成不同级别。压疮的分期期 淤血红润期 皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。期 炎性侵润期皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。即表皮完全破 损，真皮层部分破损；伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感。有时在表皮有水泡形成。期 浅度溃疡期皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基部不痛。期 深度溃疡期较

2、第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。即表皮层、真皮层、皮下组织及筋膜层均受损，深至肌肉、骨头关节处。伤口基部不痛。发展阶段/ 期发展阶段/ 期发展阶段/ 期发展阶段/ 期流行病学2002年欧洲医院与护理中心-18%组织损伤2004年英国医院-11.8%、社区8.9%、疗养院10%1999年美国平均发病率14.8%（足跟部的发病出现增长趋势）什么原因导致压疮?外因外在压力应切力摩擦力受限制的活动潮湿外科手术不当的移动处理药物不当的体位卫生差不合适的衣服内因营养状况体格年龄感觉障碍大小便失禁传染病活动障碍循环障碍脱水 神经、智力障碍神经系统疾病压疮的外源性原因1 压力 2 剪切力 3 摩擦力

3、 4 潮湿压疮的外源性原因-压力长期超过20mmHg的压力既可造成组织缺血性损伤而导致压疮。与持续时间、压力长度有关萎缩的、瘢痕化的、感染的组织对压力的敏感性增加。压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在骨骼，四周压力逐渐减小。毛细血管压力为32mmHg，超过即引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响血供。 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。压疮的外源性原因-压力压力预防的误区： Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同

4、时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。压疮的外源性原因-剪切力是外源性因素的第2位因素，比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。剪切力预防的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！压疮的外源性原因-摩擦力机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮得敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%

5、，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性 压疮的外源性原因-摩擦力摩擦力预防误区频繁、过度清洁皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重患者。压疮的外源性原因-潮湿大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。已成为现阶段临床上十分突出的问题。压疮的外源性原因-潮湿潮湿预防的误区使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导

6、致皮肤浸渍。压疮的内源性原因循环、呼吸不稳定运动功能减退和感觉功能障碍低蛋白血症贫血心理应激皮肤生理异常压疮的内源性因素-循环、呼吸不稳定 对皮肤本身的新陈代谢有影响，皮肤的血供、营养障碍，会引起糖、蛋白质、脂质、电解质等代谢的紊乱。使皮肤的屏障作用下降；易导致体内血管活性物质、趋化性介质、神经肽的释放和聚集，使皮肤处于一种易致病和过敏状态；皮下组织血管减少，增加受压部位的危险 压疮的内源性因素-运动功能减退和感觉功能障碍 有学者提出:危重病人镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动是形成压疮主要原因。健康成人每晚睡眠约翻身2030次，平均1h翻身1次，活动是对压疮的天然防御。让患者尽可能的运动是最有效

7、的预防！ 压疮的内源性因素-低蛋白血症 皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增为3倍 当蛋白值小于35g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于25g/L時压疮率增加6倍 压疮的内源性因素-贫血正常组织每100g每1分钟有0.8cc的血液供应，血液中的血红蛋白提供组织氧气及养分，故当血压降低、血管內血流減少、或血红蛋白降低时，提供皮肤生理的养分、氧气不足以造成压疮。 研究显示，住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象。 血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l应引起重视。 压疮的内源性因素-心

8、理应激心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患状态，导致再生能力下降，易发生压疮。神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、蛋白质合成被抑制，组织容易分解，已发生压疮。压疮的内源性因素-皮肤生理异常皮肤是人体最大的器官，也是人体最大的屏障组织，起着保护机体免受外界物理、化学、生物因素损害和侵入的作用。角质细胞占皮肤表面积的99，而细胞间隙仅占1。皮肤限制体内外物质交流的主要屏障作用来自于角质层的紧密结构。 危重病人皮肤角质层受损，再生能力减退，导致生理屏障功能减退，出现器官功能不全。创伤等刺激，使皮肤的生理代谢发生一系列

9、变化，炎症反应和交感神经功能失调引起多汗症，在皮肤受压和皱折处因汗水难于蒸发破坏角质层导致皮疹和压疮。另外，术后高热，使皮温升高，皮肤充血，血流增速，外界物质易于透入，故皮肤的屏障作用减弱。干燥导致脆性和鳞状皮肤发生压疮的机率较高，皮肤角质层水化作用能提高皮肤抵抗机械性损伤的能力。褥疮的好发部位肩胛部 3%骶尾部31%髂脊部 10%膝内部 5%脚跟 部20%压疮的形成过程表面外部的压力 毛细血管关闭 组织缺氧而衰弱直接压力压力的强度和持续时间摩擦剪切力摩擦力和剪切力的联合作用这是一个全球性的问题!压疮发生危险因素评估 Norton 评分压疮发生危险因素评估注：小于十四分有发生压疮的危险压疮发生

10、危险因素评估 Braden评分Braden评分预防压疮的预防经常更换体位，使骨骼突出部位交替地减轻压迫。保护骨隆突处和支持身体空隙减少或去除引起压疮的内、外源性因素选用适合的护理用品翻身护理用品的合理使用护理用品的合理使用护理用品的合理使用压疮的预防控制压疮发生的关键是预防！预防的关键是预测，对发生压疮的因素作定性与定量综合分析。预测的目的： 预测风险，积极防范 化解风险，有效沟通 管理风险，群策群力 预防重于治疗！ 预防的关键是预测！防患于未然！治 疗传统伤口治疗干性愈合环境细胞只会游泳，不会“飞”！现代伤口治疗新理论湿润性愈合环境理论Winter博士1962年最先在动物实验中发现，湿润性愈合环境的愈合速度要比暴露伤口的干燥愈合环境的愈合速度快一倍随后Hinman博士196