医院年度自查报告计划医院感染管理整改报告计划汇编

1、医院年度自查报告xx年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的详细指导下，牢牢环绕县委、县府中心工作，突出“以病人为中心，以提升医疗护理质量为核心，建立和睦医患关系”的工作目标，深入展开“医院管理年”活动，确实增强医院管理，狠抓内涵建设，着重医疗环节，安全意识获取增强，医疗护理质量进一步提升，医疗花费获取有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步提升，医疗业务大幅度上涨，社会效益和经济效益收效明显。现将xxxx年目标任务达成状况自查状况报告以下：一、事业发展(一)、经济效益：1、年度经济目标达成状况年，我院各项收入(含卫校)共计xxxx万元，较昨年同期增加15.6%，达成年度目标任务的

2、120%;项目资本争取11万元，达成年度目标任务的5.5%;设备投入500余万元，达成年度目标任务的100%。2、加大招商引资力度,踊跃争取项目资本我院各项事业的飞快发展获取了省卫生厅的高度重视，为我院配置“国家乡村巡回医疗车”一辆.此中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院展开与省内高等医药院校的横向联系，获取了xx医院的鼎力支持，该院为我院捐献了价值101万元的医疗设备;xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资本11万元，为院校的发展壮大和当地域卫惹祸业的发展做出了有利的贡献。3.完美投入，促使发展为了知足人民民众日趋增加的健康需求，今年，我院增强了设备投入，此中，包含由省招标

3、局招标达成的价值348万元的c臂和dr已经安装达成，投入了使用。整年，共投资约500余万元，购进设备计30台件，有力的知足了临床的需要，使老百姓不用到xx就可以做到一些大型检查。(二)、社会效益：今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有提升，进一步建立医院的优异民众形象。医保农合工作连续展开，整年共为750人次出院社保病员报销医药花费172.5411万元，整年共为6989人次出院农保病员报销医药花费624.9422万元，医院踊跃宣传新农合政策，同时对乡村参合病员的用药状况规定了必定比率，全力保护患者利益。新农合参合农民住院花费报付比率为31.26%，较上年度大幅度提升，使

4、每一个病人都感觉到党的惠民政策暖人心。我院还踊跃派人参加科技四下乡、计生三联合和向林强同志学习活动，由院长亲身带队，第1页共10页组织医务人员下乡义诊五次，到xx为当地老百姓免费诊治、咨询，向困难民众赠予药品及钱物，遇到社会好评。(三)、班子建设1、增强班子建设，争创“四好”班子。一年来，医院领导班子依照中省市县对于增强党风勤政建设的要求，在实行党风勤政建设责任制过程中，做到领导重视、目注明确、重在落实，严格推行一岗三责，进一步推动了我院党风勤政建设工作朝着“党委一致领导，党政齐抓共管，纪委组织协调，部门各负其责，依赖民众的支持和参加”的方向健康发展。医院党政都互换了新鲜血液，三名年轻体壮，思

5、想、业务素质过硬的同志被选入领导班子。医院党政工坚持每周联席会议制度。起码每个月一次中心组学习,中心组学习扩大到全院中层以上干部,严格推行一岗三责。医院踊跃整顿，于9月上旬复评“市级最正确文明单位”成功。2、严格执行民主集中制原则，推行院务公然。对干部选拔任用，重要工程专项建设，大额度资本使用等重要事项依照议事规则进行集体议论决定。在干部选拔任用、技术职称晋级，发展新党员等方面，都做到了事先公示制，宽泛征采民众建议，接受民众监察。同时，按规定召开民主生活会，常常性地展开责备与自我责备。踊跃做好信访检查工作，抓好投诉办理，实时查办违纪事件。向就诊病人发放“行风问卷检查表”，宽泛征采病人对医院医德

6、医风建设的建议和建议，以实时发现问题，解决问题。二、医疗业务经营与连续管理1、增强医疗质量与安全管理，成立连续改良的长效体制为了增强医疗质量管理，我们成立健全了院、科两级质量管理组织，成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会和病案管理委员会，形成了院长、业务副院长、职能部门、大内外科、临床科室质量管理小组的医疗质量管理系统，各司其职，各行其责，齐抓共管。医院拟订并贯彻落实了连续医疗质量评估、监察和整顿的制度。推行了医疗质量管理责任追查制。在今年全省组织的“医院管理年活动”中复评合格。2、严格执行推行药品网上采买，设备设备招招标采买制度。在设备采买、工程建设方面，不论是大到数百万

7、元的大项目，仍是只有几千元的小工程，均采纳公然招标的方式进行，并邀请有关职能科室及纪检监察部门的同志参加，引进监察体制，使之全部都在大家的眼光下进行“阳光”操作。别的，药品、器材均采纳这类方式进行招标购买，对引进新药品种还一定经过院药事管理委员会经过。经过这些方法，让利于患者700余万元。透明度增加了，民众理解了，建议少了，各项工作得以顺利进行。3、严格执行各项收费政策和财经纪律。我院坚持财务“一致领导，集中管理”的原则，全部财务进出归入财务部门一致管理。进一步规范了经济活动决议体制和程序，推行重要经济事项领导负责制和责任追查制，重要项目集体议论，交由职代会审察后按规定程序报批，分清层次，责任

8、到人。增强了财务进出管理，根绝了“小金库”，增强了一致管理，严格推行成本核算，降低了治疗运转成本。增强了药品、资料、设备等物质的管理，严格推行成本核算制度，想方想法拥塞破绽，努力降低医疗服务成本和药品资料耗费。完美以工作量计酬的分派方案，推行“按劳分派，打破均匀、兼备公正”的构造薪资分派制度。为保证病员利益，我们严格依照xx市医疗服务价钱(试行)进行收费，对收费项目及标准进行计算机网络管理，有效地根绝了各样不合理收费现象。在医院的醒目地点公示了常有医疗收费项目及收费标准;为病员免费供给医疗花费查问服务;实行住院花费一日清单制;第2页共10页主动接受社会和病员对医疗花费的监察，减少了医疗收费投诉

9、。严格临床合理用药有关规定，规范用药行为，有效地缓解了民众“看病贵”的问题。同时严格执行医疗收费标准，规范收费行为，按期展开拉网式自查，发现问题实时整顿。进一步完美价钱公示、查问及住院病员花费一日清单制，主动接受社会和病员监察。据市卫生局半年状况通告，我院病员的人均住院花费和门诊花费居全市最低。4、成立防备和办理医疗事故方案为了增强医疗安全管理，成立了从院部到科室的安全管理组织系统。拟订了医疗安全教育、监察和整顿举措，如防备和办理医疗事故方案、医疗风险预警体制、医疗安全管理增补规定、医疗缺点管理规定等。严格执行安全管理制度，按期总结医疗安全工作，在全院医疗工作会议长进行通告。发生医疗争议，实时

10、与科室、当事人互换建议，遏止局势扩大，并向主管部门报告，仔细检查办理。5、达成了县委县府县卫生局下达的各项工作和应急任务。我院成立健全了各项急诊管理和急救制度，完美了公共卫生突发事件的应急方案、工伤伤员的处理程序以及公共卫生突发事件的应急办理和对外助救程序，拟订了非典、人感染猪链球菌病、禽流感的防治应急方案、中美明星滑水抗衡赛医疗急救应急方案。除增强内部急救功能外，还踊跃配合政府及卫生主管部门，达成了各项公共卫生突发事件的应急办理，在今年的xx抗衡赛、“703大”型车祸、xx片区学生传得病疫情防治中，我院干部员工不计个人得失与安危，无私奉献，无畏工作，既保障了人民民众的生命健康，又为党和政府分

11、了忧、解了难，确实执行了人民健康卫士职责。显示了我院在急诊急救方面的能力，有力的配合了县委县府的工作。三、人材培育我院长久坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识和基本技术训练。坚持培训和“三基”、“三严”考试。每名执业助理医师和无执业资格人员，均与本院执业医师签署了指导协议书。医院选定了一批名老专家与品学兼优的中青年执业医师签订了导师指导合同，对低年资住院医生或无执业资格人员进行业务指导，旨在培育和造就一批中青年骨干和后备人材。圆满达成了年度培育任务，今年，我院达成任职本科学历培育11人,确立了10名学科学术带头人。我院有二十余人参加由国家卫生部组织的医师执业资格考试。同时，我院还选送了15

12、名医护人员到川医、省医、重医等省级医院半年以上的深造培训。医院还对近百名低年资医生进行了为期一个多月的业务轮训，考试查核经过率达96%以上。为增强员工的继续教育学习，医院还按期开通远程教课，对299名实习生进行了考试、查核和实习判定。为提升护理水平，组织护士参加全县护士操作比武，3名选手分别荣获技术操作标兵及好手的称呼，评比和表彰了一批优异护士。推行应用省市医学科技成就4项。最近几年来，骨科发展保持了优异势头，接踵展开了骨引诱成骨资料的应用、颈椎单开门治疗颈椎管狭小、特发性脊柱侧弯畸形的矫形治疗、新鲜死胎骨治疗肿瘤骨缺损和游离自体神经移植治疗四周神经缺损等新技术和临床科研项目。心血管内科展了2

13、4小时动向心电图监测、心脏电击除颤人工心脏起搏及食道心房调搏心脏电生理检查等新技术项目。四、改革创新我院深入用人制度改革，踊跃探究医院用人体制，推行了全员聘用制;在11月中旬，组织全院员工代表，高称人员100多人对全院所有中层干部进行了评论，对查核不称职和考评列最后的两名同志予以解聘;11月尾，达成了新的一届中层干部的聘用;医院还安排人员参加了由县人事局、卫生局组织的部分高校双选会，选了九名优异本科毕业生;同时我院对今年由县人事局、卫生局查核竟聘的人员所有推行了考试查核录取。真切做到了公正、公正、公然。第3页共10页五、建立和睦医患关系1、以人为本，建立和睦医患关系为解决民众“看病难、看病贵”

14、问题，我院联合干部作风整顿工作，从增强服务意识，转变服务作风着手，拟订了尊敬患者权益的服务规范;改良服务态度，规范服务用语;成立和完善医患交流制度、病人投诉及病人回访制度;进一步增加便民举措，优化就医流程，规范医院各样表记;改良就诊环境，方便病人就医。如：医院推行挂号收费合一，全院门诊挂号通;为抽饿号制，一号能够在任一医生处就诊，仔细解决患者挂号收费、划价取药排长队问题血的病人准备了牛奶面包，医院为此项支出约4万元;建立了专家门诊，推行预定挂号、预约检查，极大地方便了病员就诊，缓解了“看病难”的问题。今年，我院共医治无主病人30余人次，医疗花费所有由我院担当，并且我院出资请人为其护理，此项支出

15、十余万元。我们踊跃配合县残联展开“白内障复明行动”，共手术360例病人，为此项支出30余万元。我们还同民政局和卫生局亲密配合，对五保、低保病员实现了零花费住院，病员出院后的所有花费，由民政局和卫生局农合办及我院分担，遇到社会的好评。我院对xx年中央补贴少儿先本性视力残疾和唇腭裂项目进行了仔细实行，该项目的展开，共筛查眼病患者621例，其中手术6例，先本性白内障1例，内斜及上睑下垂各2例，对低视力进行矫治、配镜96例，共开销花费约6万元。2、踊跃有效地展开医德医风教育活动今年开始，我院密切联合全省卫生系统县级以上医院展开的创立“民众满意医院”活动，大张旗鼓地进行宽泛宣传发动，并针对一些热门问题特

16、别是关系民众亲身利益以及简单出现问题的部门及事项，我们均采纳集体议论经过的方式，推行院务公然。为达到标本兼治，综合治理的目的，院领导与各业务科室负责人签署了责任状，推行院、科、个人三级许诺，院方与各药品、器材供货单位签署了责任状，从源泉上截止了收受“回扣”、药品促销费等腐败现象的发生，挤压出虚高药价中的水分，有效地保护了民众的亲身利益。公然了检举电话，建立了检举箱，宽泛接受民众监察。全院无员工收受红包，药品回扣的违纪违纪事件发生。3、综合治理、维稳工作我院踊跃增强法制教育活动，锲而不舍展开了“四五普法”工作，坚持每个月学习12个法律法例，特别是增强对新颁法律法例的学习贯彻。增强综治内保工作，进

17、行安全检查20余次，整顿不安全隐患5处。医院实时出台保护稳固预按、保护社会稳固工作五项体制、公共卫惹祸件的应急办理和对外助助程序等，成立了组织机构，保证事事有人管，件件有落实。员工的法制意识得以增强，守纪意识得以提升，整年，医院无刑事治安案件发生,无员工集体性上访事件,无员工参加xx组织活动。六、加分项目1、工作突出，多次获取上司表彰奖赏今年，我院各项工作得以很大进展，获取了上司有关单位的必定。此中，以我院重症监护室工作人员为原型的爱心icu诗伴舞节目，获取遂宁市卫生系统文艺节目调演特别奖，并选送到省卫生厅参加全省卫生系统文艺节目调演，并获取三等奖。医院踊跃征订党报党刊，被县委表彰为“先进集体

18、”。医院工会组织参加了卫生系统男子篮球竞赛并荣获第一名。团委工作获取团县委通告表彰，一人被评为“优异团干部”。医院关怀下一代工作遇到县关工委表彰并受赠牌匾一个。医院新农合工作展开顺利，一位同志被县府办表彰奖赏。第4页共10页全院员工形成了爱学习，比业务的优异民风，整年，员工在国家级学术期刊上发布论文10余篇，在省级学术期刊上发布论文20余篇。有三项科技成就获取县科技成就奖，一项获市科技成就奖。3、扎实展开“社会主义新乡村建设帮扶”活动4月中旬，在“社会主义新乡村建设帮扶”活动组织协调会上，我院就作了讲话，表示果断支持县委、县政府提出的新乡村建设实行建议。坚持每个月到联系点敦促，联系;深入熊家祠

19、村进行检查研究，认识村情，掌握了第一手资料，为当地党委政府供给建设性建议，供给相关信息，决议依照，相互交流交流，商谈详细帮扶方案与举措;辅助镇村拟订了新乡村建设方案及乡村经济发展规划;深入村社，规划好“四村一园”，获得显然成效;在资本上赐予了3万元的支持;踊跃为其找寻致富项目，收到了必定成效，帮助示范点困难民众杨文脱贫致富;辅助建成村通畅路，解决村民出行难问题。当前，示范点内基础设备建设成效优异，此中：修筑入社水泥路4条，共800米，通村水泥路1000米，串户路1000米;户办工程基本竣工，改水改厕，解决了民众安全饮水问题，达到了“亮化、美化、绿化”的标准，环境卫生得以改良;10户，每家均有1

20、人以上出门打工致富。搞好养殖业和民办公司的发展，新增个体工商户4.“三城联创”工作我院配合县委中心工作安排，鼎力展开“三城联创”工作，增强了组织领导，落实了机构人员，仔细达成各阶段工作任务，为争创省级文明城市、省级园林城市、国家级卫生城市等目标做贡献。在每次省市县将我院作为现场单位查核时，均做到了专人负责，领导满意，查核结果满意，有力的促使了创立工作的顺利展开。同时，连续保持了“省级卫生单位”的荣誉称呼。年，我院的改革与发展面对着严重挑战，卫生政策尚不明亮，药品的大幅降价，工作量的大幅增加，业务收入相对下滑，广重病员对医疗服务的要求愈来愈高，医院现有基础设备不可以知足病员的需要，医疗机构的竞争

21、日趋激烈，以致我院的营运成本不停爬升。但我们信心百倍，团结一致，以激烈的责任感和使命感去努力达成xx年的工作，保证医院各项工作的全面落实，促使医院健康、连续、稳步地向前发展第5页共10页医院感染管理整顿报告市卫生局：为了深刻汲取我院发生医院感染暴发事件的教训，XX年8月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务会，通告了市里卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题商讨会精神。院长XX率领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，依据市里卫生疾控执法部门领导和专家们的建议，联合我院实质状况，特拟订医院感

22、染管理整顿落实方案。一、指导思想及整顿目标：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展观为动力，以医院感染管理的有关法律法例为标准，以医院科学设置、科学管理、科学发展为最后目标要求，经过整顿，着力解决对医院感染管理思想重视不够、管理人员配置不规范、有关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必需设备设备不足等突出问题，达到提高医院感染管理水平，更好保护病人及全院医护人员的身体健康，有效躲避院感恶性事件的再次发生，保证医疗安全的目的。二、详细整顿举措：（一）进一步完美医院感染管理组织系统：在有医院感染管理委员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，赶快建立专职的院感

23、科长，形成完好的院感管理组织系统：医院感染管理委员会（院长任主任、副院长任副主任、各职能科室负责人为成员，院感委员会下设办公室，分管领导兼办公室主任、院感科长为办公室第6页共10页副主任）,院感科(设专职科长及专员工作人员)、各科设院感小组,科室负责人为组长,科室骨干为成员,使医院感染防控工作有组织保障。（牵首领导：，责任人：整顿时限：XX年代前）（二）建立急性察看病区：将原三病区（女病区）和原应急病区归并为急性察看病区，中间连结带改建为病人开放场所，集中收治新住院男女病人，住院察看7-10天，清除感染性疾病后再转住其余病区，以形成缓冲区，确实防止潜藏期感染源、隐性感染源进入其余病区。（牵首领

24、导：责任科室：参加科室：整顿时限：）（三）进一步健全完美管理制度：依据*市XX年医政工作重点、卫生部XX年“以病人为中心、以提升医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案中对医院感染管理的有关规定与要求，联合医院院感控制的单薄环节，进一步成立完美门诊筛查制度、探视陪同制度、病人开放管理制度及陪同须知，明确员工患感染性发热疾病时的工作限制及休假规定，员工、员工家眷患感染性发热疾病不得进入病区治疗等规定，进而尽可能地控制外源性感染源。（牵首领导：责任科室：整顿时限：）（四）落实制度、严格逗硬：要进一步完美院感查核赏罚治法和责任追查方法，成立院感质量查核小组，细化查核指标，增强方法的可操作性及合理性，

25、院感科每个月组织对全院实行院感质量查核，并在每个月的院周会长进行质评，逗硬赏罚举措，交流管理经验，着力形成优异的院感管理长效体制。同时每个月依据各科的环境卫生学及消毒药械监测结果，对发现的问题要仔细剖析，实时办理，要求责任科室限期整顿到位，对问题严重的科室、限时整顿不达标的科室要果断惩办，第7页共10页决不手软。各临床科室、检验室要严格执行无菌技术操作规程及消毒隔绝制度，严格治疗室规范化管理及急救物质管理，每周坚持做一次终末消毒办理，严格无菌物件与非无菌物件分类搁置，所有可重复使用的物件严格做到高压灭菌，仔细做好可致医源性感染的细节护理工作。新增消毒设备的科室应立刻着手成立规范消毒记录。（牵首

26、领导：责任科室：参加科室：整顿时限：）（五）增强院感监测：严格依照医院感染管理方法及卫生部宣布的医院监测规范有关要求，扎实展开医院感染管理的平时监测工作。重点是医院环境卫生学监测、消毒灭菌成效监测、住院病人医院感染监测、重点科室、重点地区的医院感染监测。月内拟与市疾控中心达成环境卫生学与消毒药械的监测协议，近期已充分检验人员，编内考调1人，编外已聘1人，作必需的技术准备及硬件准备后逐渐展开各监测项目。（牵首领导：责任科室：整顿时限：）（六）增强院感及传得病知识培训力度：针对我院医务人员对医院感染管理基础理论掌握不够和基本技术缺少的特色，针对各科工作特色，采纳多种形式的法律法例、规章制度的培训学

27、习。院感管理专职人员保障每年起码一次的省、市院感管理知识培训，以保障知识的更新。保证每年对各院感小组负责人院内培训达8学时以上，合时选派重点科室院感小组负责人参加省市培训。全员培训每年达6学时以上，新进人员培训合格后上岗，逐渐形成院感培训的长效体制。同时做好参训人员的签到记录，对无故不参加的个人、参学率不达标的科室严苛惩办。（牵首领导：责任部门：详细责任人：参加部门：整顿时限：）第8页共10页（七）加大硬件设备的投入力度：为原二病区增设通风设备；为各科治疗室及隔绝察看室增加负离子空气消毒机；为各门诊及检查诊室增加紫外线灯、流动水洗手设备；为各病区增置治疗车、护理车；为化验室增购高压灭菌锅以及微生物室的