重症哮喘治疗

1、重症哮喘治疗全球哮喘防治创议（Global Intinative for Asthma GINA）重症哮喘的概念和流行病学重症哮喘是指哮喘严重发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者。哮喘持续状态(Status asthmaticus)，潜在致死性哮喘(Potentiallyfatal asthma)，难治性急性重症哮喘(Severe acute intractable asthma)，突发性致死性哮喘(Sudden onset fatal asthma)，突发性窒息性哮喘(Sudden asphyxic asthma)。突发性致死性哮喘或突发窒息性哮喘起病突然，迅速恶化，数分钟

2、至数小时内出现呼吸衰竭，昏迷甚至窒息和死亡。文献估计，约510小儿曾有哮喘发作史，其中70为轻度，30中度，10为重度。另有资料显示，哮喘急性发作在脱离激发因素并适当治疗后，仍有约13%患者病情得不到控制而发展为重症哮喘。重症哮喘流行病学突发性致死性哮喘或突发窒息性哮喘起病突然，迅速恶化，数分钟至数小时内出现呼吸衰竭，昏迷甚至窒息和死亡。文献估计，约510小儿曾有哮喘发作史，其中70为轻度，30中度，10为重度。另有资料显示，哮喘急性发作在脱离激发因素并适当治疗后，仍有约13%患者病情得不到控制而发展为重症哮喘。重症哮喘发作的相关诱因1. 相关诱因：致喘因素持续存在，变应原、刺激性物质等持续存

3、在或大量接触；呼吸道严重感染或感染未能及时控制分泌物不能及时排除，支气管痰栓形成，加之入量不足或水分丢失止喘药应用不当，如长期单一用药；过量使用2受体激动剂 病理生理机制多种细胞及炎症介质参与的气道慢性炎症性疾病。重症哮喘上述病理改变，导致气道阻力明显上升，同时吸入气体和血流在肺内分布显著不均，只同泣血流比例失调，出现低氧血症；由于小儿咳嗽能力相对弱，更易因呼吸困难，呼吸机疲劳，通气功能亦受损。粘液栓形成时，气道阻塞，肺小叶不张，氧合和通气功能进一步受损，呼吸功更加增大，发生全身衰竭；极度的缺氧、酸中毒，以及通过心肺功能互相作用的机制，导致心血管功能严重受损。最终全身衰竭、窒息导致死亡。哮喘哮

4、 喘 的 发 病 机 制自主神经系统轴反射神经肽非免疫刺激性(病毒感染、物理和化学刺激)细胞激活免疫学刺激(抗原)肥大细胞 上皮细胞巨噬细胞 淋巴细胞嗜酸性粒细胞粒细胞反应：嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞 活化单核细胞巨噬细胞 淋巴细胞炎症反应呼吸道水肿 细胞浸润上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加气道高反应性炎性介质平滑肌收缩 趋化性病理病理：支气管年粘膜及粘膜下组织严重水肿和嗜酸细胞浸润，各级支气管内，可充满大量粘稠的粘液栓，动态过度充气(dynamic hyperinflation)、高度肺气肿，也可呈现萎陷。突发致死患儿可无上述病理变化，表现为支气管严重水肿痉挛痰栓形成的“闭锁肺“

5、。临床表现下列特点：休息状态下仍有严重喘息，呼吸困难，端坐呼吸，焦虑烦躁或嗜睡、大汗淋漓讲话困难，儿童常说话不清，只能说单个字， “三凹症明显”，可闻明显喘鸣音，但也可减弱，脉搏增快，紫绀明显，可伴有奇脉（吸气和呼气相血压差达25mmHg以上）血气示低氧血症，甚至CO2潴留。以往把哮喘持续发作在24h以上，药物治疗无效或进行性加重，称之为“哮喘持续状态”。由于过分强调时间因素（24小时）不妥，因此目前以较少应用这一名称。 重症哮喘的类型重症哮喘的临床表现和病情恶化进展速度存在明显个体差异，可分为两种类型（1）缓发持续型(致死性哮喘I型)占致死性哮喘的70%，常有哮喘控制很差的病史，对常规治疗效

6、果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或症状控制不理想，或因感觉迟钝耐受性强，自觉症状不重，导致患儿，家长和医师低估病情的严重性。此类患儿对2受体激动极反应有限，需静脉注射大剂量激素，对治疗反应也较缓慢，如行机械通气也较长天数。（2）特发激进型（致死性哮喘II型）较少见。发作前，哮喘症状似乎轻微，但由于气道高反应性引起支气管痉挛，症状发生后数小时，甚至数分钟内恶化发生呼吸骤停。此类患儿气道慢性炎症不明显，所以对支气管扩张剂反应良好，缓解较快，如机械通气，则可在12天内撤机拔管。 PaO2(mmHg)吸空气70100吸空气 70吸40%氧5分为呼吸功能不全；评分 7分伴PaCO2 65mmHg为呼

7、吸衰竭。wood评分应用时应注意：循环功能不全易被忽视，衰竭状态时哮喘音反而减轻，呼吸困难减轻。反映病情严重度的几项表现强调动态观察由烦躁变嗜睡或昏迷；不能说话；喘鸣音有响亮广泛变低，甚至消失，伴吸气呼吸音减弱或消失（沉默胸）；出现胸廓矛盾呼吸；心率由快变慢，心音低钝；紫绀进行性加重；动脉血气二氧化碳分压进行性增高。 哮喘致死危险因素：既往有急性重危发作史。前一年曾因哮喘发作住院史。存在社会心理问题。有因哮喘发作进行抢救行气管插管的病史。最近皮质激素减量或停用史。不配合医生的治疗。抢救原则 对转运至急诊室的病儿必须迅速判断是否需立即气管插管行机械通气（见机械通气指征）或进行吸痰等呼吸道清理。如

8、非紧急插管的指征，病情允许时则应进行呼吸，心率，经皮氧饱和度测定测定，临床评分和呼气流速测定以全面估计病情严重度。 一般治疗（1）立即给氧（正压？），使氧饱和度95%。酌情给予镇静：氯胺酮(Ketermin)12 ug/kg，首次；持续静点12 ug/kg.h或安定，咪唑安定。(2).建立静脉通道，保证水和电解质平衡。由于由呼吸道大量丢失水分和不能进食，一般可给正常含K+维持液量的二倍，直至尿量达2ml/kg/hr。在没有血气资料前，可给5%碳酸氢钠2ml/kg，然后根据血气补液。(3).促进排痰：包括纠正脱水，祛痰剂和吸痰气道管理 哮喘的特异治疗2兴奋剂和激素吸入或持续静点。(1)急性重症哮

9、喘：a.舒喘灵(albuterol)雾化吸入。0.15mg/kg（最大5mg）1520分一次。如首次吸入后病情改善，则为30分一次，持续23h。b.静脉点注甲基强的松龙2 mg/kg（最大100 mg），q 6 h，24 h后延长给药间隔。c.对舒喘灵吸入反应差，加异丙阿托品(ipratropine)，1020mcg/kg，46h一次。哮喘的特异治疗2(2)严重哮喘状态：a.转入ICU，心、肺监护。（置动脉导管，定时血气测定，呼吸支持？）。b.（持续？）喷雾吸入喘乐宁(salbutamol,0.05%溶液)，515mg/h。c.静脉滴注甲基强的松龙2 mg/kg，q 4 h，直至病情缓解。d.

10、上述治疗无反应或PaCO2增加，经皮氧饱和度下降时，静脉滴注舒喘灵或博利康尼(torbutaliue)：负荷量10 ug/kg（至少在10分钟以上），以后持续静点0.5 ug/kg.min，并需以0.2 ug/kg.min.逐渐追加速度，直至最大量8 ug/kg.min.。持续数小时。国内尚无上述静脉制剂，给予氨茶碱（负荷量/持续静脉氨茶碱疗法）： 原则：激素先静脉 速效b2激动剂吸入，避免过多的吸入、操作，引起紧张、气道反应或影响吸氧）茶碱的毒副反应：当茶碱血药浓度 20mg/L时，出现轻至中度副反应，包括头痛、恶心、呕吐及腹部不适，心率增快，一般不超过生理频率的20次/分以上，婴儿易出现哭

11、闹不安或烦躁。一旦出现大汗淋漓，心率增快 20次/分或心律失常、抽痉、昏迷、角弓反张，提示茶碱中毒，预后差，已引起死亡。茶碱药物与其它药物的相互作用：应用茶碱时还需注意与之伍用的多种可抑制肝脏酶活性的药物，促使茶碱血药浓度升高，半衰期延长，清除率下降。如大环内酯类药物、甲氰咪胍、奎诺酮类药及磺胺药可使茶碱药物的血药浓度增高1倍以上，氟哌酸可使增高70%，因此上述药物与茶碱联合应用时，应注意减少茶碱用量，以免产生毒副反应。（3）慢性重症哮喘： a.激素制剂吸入：倍氯松(beclomethasone 必可酮)每天400600 ug。高危儿童可达2000 u/日。必要时加舒喘灵吸入。 b.口服 激素

12、和缓释茶碱片。 c.其它：丙球(IVIG),速尿吸入等。重症哮喘非常规治疗法1.所谓非常规治疗方法，是指仅对部分病例有效，不推荐常规地用于所有哮踹急性发作病入的治疗方法。1.肾上腺素：肾上腺素0.30.5mg，皮下注射。或1ml加入5OOml葡萄糖液内静脉滴注每日12次。亦有用异丙肾上腺素12mg加入5Oml葡萄糖溶液中静滴。滴速1530滴分。 2、硫酸镁静滴：25硫酸镁5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静注。或25硫酸镁10ml加入葡萄糖溶液250m中静滴。血浓度目标4mg/dl.3、1.6 二磷酸果糖静脉滴注：FDP 5g50ml静滴，510分钟滴完，一日3次，尤适用于伴有休克、心肌缺血的病

13、人。重症哮喘非常规治疗法2.4、吸入氦（He）一氧（02）混合气体：通过呼吸面罩吸入经过混合器混制成的He-O2混合气体，一般氦气浓度为8O70，流速为12 Lmin左右，并根据低氧血症的严重程度，调节混合气体内的氧浓度，一般保持在254O之间。5、乙醚、氟烷或异氟烷吸入：乙醚1520%、氟烷0.52、异氟烷52，与氧气一起吸入。异氟烷对心血管系统影晌小，对肝肾功能无损害。乙醚亦可用保留灌肠的方法：30ml加入液体中保留灌肠。6、氯胺酮静脉注射：以1.5mgkg静脉注射,必要时每10分钟追加半量静注，或以0.1%溶液，按50100Pgkgmin的速率静滴维持。重症哮喘非常规治疗法3.7、枸橼酸

14、芬太尼静脉注射（5mgkg）。羟基丁酸钠、小剂量肝素、东莨菪碱氢溴酸盐、酚妥拉明、促肾上腺皮质激素静滴。8、支气管肺泡灌洗术（BAL）：成人：用25050Oml无菌生理盐水，加入乙酰半胱氨酸5g和地塞米松10mg，经纤维支气管镜分别对不同的肺叶或肺段灌洗。重症哮喘并发症的治疗1、气胸和纵隔气肿：气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式引流。纵隔气肿可用多个粗针头插至皮下排气，颈部皮下气肿明显，胸闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开，沿气管筋膜向纵深钝性分离2cm，以便气体排出。2、粘液痰栓阻塞：治疗原则为：充分扑液，纠正脱水；拍背排痰；尽早应用激素：有效抗生素控制感染；纤支镜吸痰；建立人工气道时，注意气道湿化

15、3、急性呼吸衰竭常规治疗和非常规治疗仍然无效者及时应用机械通气。 4、其他：如上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒等。重症哮喘预后重症哮喘发生呼吸衰竭后死亡率最高达38，机械通气的应用，死亡率已降至017。一组报道145例致死性哮喘经机械通气治疗后，住院期间死亡率16.5，出院后随访一年死亡率10.1%,三年死亡率14.4，六年死亡率22.6。死亡病例的主要危险因素是年龄、吸烟史、缺乏门诊或家庭内病情的监护，未按要求吸入激素。 婴幼儿哮喘预后2种类型：1、无特应性家族史，自身非特应性体质。急性呼吸道病毒感染是发病原因。多在学龄前期症状消失。2、父母有哮喘病史，存在与湿疹有关的特应性病史

16、，症状持续整个儿童期直至成人糖皮质激素治疗-如何选择选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素:起效,达峰时间药物半衰期,维持时间医疗费用三种常用激素的药代、药理学比较 等效 相当 受体 滞钠 血清 药理半 HPA 与白蛋 药物 剂量 抗炎 亲和 作用 半衰期 衰期 抑制时 白的亲 （mg) 作用 力 （分） （小时） 间（天） 和力氢化可的松 20 1.0 100 2+ 90 812 1.251.5 100甲强龙 4 5.0 1190 0 180 1236 1.252.50 74地塞米松 0.75 25 710 0 200 3672 2.75 100 甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点达峰快，15分钟即达

17、血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力激素的药效学比较 达峰时间 起效时间 肺部检测到时间 (分钟) (小时) (分钟)甲泼尼龙(甲强龙) 15 1-2hr 6hr 地塞米松 60(磷酸盐) 180 480(醋酸盐)关于b2激动剂制剂分类和选择：起效快慢，维持时间 长短给药时机和时间：吸入/静脉、持续和间 断给药、与激素配合给药方法：氧驱动、流量、颗粒大小b2激动剂分类起效快，作用时间短起效快，作用时间长起效慢，作用时间短起效慢，作用时间长吸入型特布他林(博利康尼)吸入型沙丁胺醇(喘乐宁)吸入型福莫特罗(安通克)口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特罗吸入型沙美特罗口服班布特罗（帮贝）维持药急 救 药 物起效速度持续时间快慢长短Politiek MJ,Boorsma M,Respir Med 1999;93:236-244DAlonzo et al,1995Placebo no