抗菌药临床应用专项整治微生物检查相关内容1208学习班v2课件

1、全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查微生物检查相关内容王明贵 复旦大学华山医院抗生素研究所卫生部抗生素临床药理重点实验室复旦大学华山医院感染科1主 要 内 容抗生素管理的国际经验专项整治的检查内容2012年检查内容更新临床微生物检验对临床感染病诊治的重要性、进展及存在的问题2抗生素Antibiotic抗微生物药物 Antimicrobial agents抗菌药抗病毒药抗菌药物 Antibacterial agents抗生素合成抗菌药化疗药物 Chemotherapeutic agents抗感染药肿瘤化疗药抗感染药物 Anti-infectives抗微生物药抗寄生虫药几个概念3抗菌药物管理办

2、法中抗菌药物的涵义抗菌药物为治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，包括：抗生素类合成类抗菌药物抗真菌药不包括：抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药中药制剂，如小檗碱（外用药？）4Antibiotic Stewardship: 抗生素管理Stewardship：指导、监督或经营某事物；特别是：认真负责地经营受委托的事物Antibiotic Stewardship：认真负责地管理我们的宝贵资源（抗生素）仅在绝对必要时应用抗生素合理地选择抗菌药物选择恰当的给药方案、给药途径及疗程5技术报告 2009来自细菌的挑战：应该行动了呼吁缩小欧洲日益增多的多重耐药细

3、菌与新抗菌药物研发差距欧洲对细菌耐药性问题的关注7WHO遏制抗生素耐药全球策略 2001该文件阐述了各个国家为遏制抗生素耐药性可以采用的综合的、多方面的策略留待各个国家执行8国家策略将遏制抗生素耐药作为国家政策多部门联合工作组包括所有相关部门政府卫生农业工业消费者资源分配评估结果以确定干预措施的有效性10医院层面抗菌药的管理经验美国特点专业化：管理团队由感染科、药剂科等专业成员组成常态化：定期开会、交流信息、提出改进方案，是实实在在的开会，不是为了应付检查专业人员具实在的管理权，行政干预少例：2003年哈佛医学院附属麻省总医院发布一个规定：因口服氟康唑的生物利用度（吸收率）很高，能口服者尽量不

4、用静滴，因口服制剂的价格比静脉的低许多。这份规定由感染科主任签字后即在医院各科室发布、执行。11美国哈佛医学院麻省总医院抗感染药管理以下抗菌药使用，需要感染科会诊同意：12抗真菌药3代头孢喹诺酮碳青霉烯万古*利奈唑胺*万古 2g/d, $9.63每年监测主要抗菌药的用量(使用金额)14根据耐药菌的监测结果，管理抗菌药的使用15检查方式卫生部组织专家各省市抽检全国3级医院地毯式检查（2012年尚未具体安排）各省市自查17检查专家外科专业：普通外科、胸外科、心脏外科、神经外科内科急救专业：感染科、呼吸内科、重症医学药学药剂专业：临床药学、药剂科财务科医院信息管理科（随机抽病历等） 18检查内容及打

5、分2011年5月最初检查表：700分医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 50分医疗机构抗菌药物使用情况 200分住院患者抗菌药物使用情况 200分处方点评结果 50分清洁手术预防使用抗菌药物情况 200分 19检查内容及打分2011年11月更新检查表：300分医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 100分医疗机构抗菌药物使用情况 100分清洁手术预防使用抗菌药物情况 100分 20医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 9项100分检查内容具体情况考核与评价方法分值1.抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排。 3分医院提供3分2.抗菌药物临床合理应

6、用责任状签订情况责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。 5分，任何一项不符合不给分医院提供5分3.抗菌药物临床应用分级管理情况有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。 5分 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。 5分医院提供实地检查10分4.抗菌药物临床应用处方权管理情况（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权）培训人数超过医务人员总数95%，签到记录完整，未培训人员有记录。5分，任何一项不符合不给分。 统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。5分医院提供实地检查10分21医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 9项100分5.抗菌药物品

7、种限定情况注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35分）计0分限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。20分 品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过5个品种）不超过规定。12分，任何一项不符合不给分。目录外药品临时采购使用管理规范。 3分医院提供35分6.处方、医嘱点评工作开展情况建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。工作有记录，点评处方数量、比例适当，符合整治方案规定。5分对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。 5分医院提供10分7抗菌药物管理

8、相关信息公示情况定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，处理科学、妥当、有力。 10分 定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当。 5分医院提供15分8.住院患者微生物送检情况抗菌药物治疗病例微生物标本送检率30%。 5分不足30%不给分。按（二）1抽取的100份出院病历中治疗病例计算。5分9.抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制 是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。5分 建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施2分医院提供7分对品种数限定严格22清洁手术预防使用抗菌药物

9、情况 6项 100分1.清洁手术预防使用抗菌药物比例综合医院30% 30分 31%40% 20分 41%50% 10分50% 0分实际值: %（ /50份）抽取2011年5月-10月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟 疝、心脏、肾脏、颅脑、关节等手术病例）50份30分专科医院30% 30分 31%40% 20分 41%50% 10分50% 0分实际值: %（ /50份）抽取2011年5月-10月清洁手术病历50份（例数不足时，以实际抽取病例数计算）肿瘤医院：甲状腺、乳腺手术；儿童医院：疝气、鞘膜积液手术；妇产医院：单纯卵巢切除、乳腺手术；口腔科：额面部体表肿块、腮腺肿瘤、头颈部肿瘤切

10、除术。40分2.介入诊断预防使用抗菌药物比例（仅综合医院检查）（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质,未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分） 0% 0分 0% 10分实际值： %（ /20份）抽取2011年5月-10月冠状动脉造影病历20份10分24清洁手术预防使用抗菌药物情况 6项 100分3.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）90% 20分71%-89% 15分51%-70% 10分50% 0分实际值: %（/ 份）综合医院由以上1、2项抽查的70份病历统计；专科医院由1项中抽查的50份病历统计20分4.清洁手术预防使用

11、抗菌药物用药时机合理率合理率（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%90% 15分71%-89% 10分51%-70% 5分50% 0分实际值: %（ /份）同上15分5. 清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）90% 15分71%-89% 10分51%-70% 5分50% 0分实际值：24h %（ /份）24-48h %（ /份）48-72h %（ /份）72h %（ /份）同上15分6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）有

12、 %（/份） 0分无 10分同上10分25增加专科医院品种数的规定2011综合医院抗菌药物品种数原则上不超过：三级医院50种二级医院35种2012综合医院同前专科医院抗菌药物品种原则上不超过：口腔医院35种肿瘤医院35种儿童医院50种精神病医院10种妇产医院（含妇幼保健院）40种 27抗菌药品规(种)数的更新2011同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规深部抗真菌

13、类抗菌药物不超过5个品规 2012更新内容增加：头霉素类抗菌药物不超过2个品规更新：深部抗真菌类抗菌药物不超过5个“品规”改为5个“品种”28医院住院患者使用率(不超过，)门诊处方比例(不超过，)急诊处方比例(不超过，)使用强度(每百人天，DDD)综合60204040口腔70205040肿瘤40101030儿童60255020精神病55105妇产60202040增加专科医院及急诊抗菌药使用指标29对处方点评及处理提出更明确的要求2011组织药学等相关专业技术人员对抗菌药物进行处方、医嘱点评将点评结果纳入医院评审评价指标体系，和相关科室及其工作人员绩效考核 2012每个月组织对25%的具有抗菌药

14、物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报 30医疗机构抗菌药物临床应用管理情况100分中微生物检查相关内容占21分（草案）抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（18分） 感染性疾病科建设临床药师制建设临床微生物室建设（6分）临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分)使用量异常的抗菌药

15、物调查 (2分)（建议改为人员配备）31医疗机构抗菌药物临床应用管理情况100分中微生物检查相关内容占21分（草案）抗菌药物临床应用管理工作情况（32分） 提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。（7分） 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）32提高微生物送检率的要求2011对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30% 2012抗菌药物使用前微生

16、物检验样本送检率：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于80% 33医疗机构抗菌药物临床应用管理情况100分中微生物检查相关内容占21分（草案）建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（16分） 抗菌药物临床应用监测 细菌耐药监测 （8分）参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（3分）定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。(3分)34主 要 内 容抗生素管理的国际经验专项整治的检查内容2012

17、年检查内容更新临床微生物检验对临床感染病诊治的重要性、进展及存在的问题35微生物检测对感染病诊治的重要性细菌感染的抗菌治疗是一个杀灭微生物的过程明确感染病原菌及其耐药性对抗菌治疗的疗效起了决定性的作用36例、血培养对感染病的诊断价值男，58岁发热3周、有寒战，外周血Wbc13.510/L，P85，使用多种抗菌药疗效不佳血培养2次，均为肠炎沙门菌追问病史：3月前心脏冠脉支架植入术，发热前曾到外地旅游，吃海鲜后曾有腹泻，后发热诊断：血流感染，植入支架感染可能治疗：头孢曲松环丙沙星，2天后热退，痊愈出院发热，伴寒战，外周血Wbc增高，考虑细菌感染时，应及时送血培养，以利尽快明确诊断37例、血培养阳性

18、的临床意义女，65岁，糖尿病史25年发热4天，有畏寒、寒战，无呼吸道、泌尿道症状血培养2次，均为肺炎克雷伯菌生长寻找感染灶：B超提示肝区低密度灶，肝脓肿可能诊断：肝脓肿治疗：氨苄西林/舒巴坦左氧氟沙星，痊愈血培养阳性时，应积极寻找感染灶或入侵途径，血培养细菌与感染灶或入侵途径常见病原菌相符时，培养结果有临床意义38例：李斯特菌脑膜炎男，40岁，建筑工程管理发热、头痛、恶心、呕吐6天，复视4天入院。检体：克氏征、布氏征阳性，左眼外展障碍CSF：Wbc 300106/L；外周血Wbc及P偏高T3，T4淋巴细胞正常，无其他免疫功能缺陷使用头孢曲松治疗3天无效39例：李斯特菌脑膜炎入院后CSF细菌培养

19、，同时10ml注入血培养瓶中送培养，细菌报告为李斯特菌因青霉素皮试阳性，改用磷霉素阿米卡星，体温下降，37.538再次询问青霉素既往使用情况及皮试，严密观察下使用大剂量氨苄西林（4.0 ivgtt q8h），体温降至正常，用药3周，左眼外展功能逐渐恢复因CSF中Wbc仍略偏高，服SMZco6片/日2周，完全恢复正常40讨 论病原学诊断重要，临床与实验室的沟通重要CSF注入血培养瓶可提高细菌培养阳性率李斯特菌脑膜炎也可发生于免疫功能正常者外展神经在颅底行程长，脑膜炎时易于受累李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物41从细菌性感染诊治的难点及困惑看微生物检验对感染病诊治的重要性42病原诊断金葡菌大肠埃希菌

20、肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体临床诊断 肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎细菌性感染诊治的难点与困惑1临床诊断容易 病原诊断困难43国内社区获得性肺炎常见致病原构成(610例)（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，等. 中华结核和呼吸杂志 2006; 29(1):3-8社区获得性肺炎流调，病原学近50阴性44病原治疗不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药细菌性感染诊治的难点与困惑2经验治疗多 病原治

21、疗少经验治疗容易造成广覆盖、过度使用抗菌药问题对有“经验”的医师来说，经验治疗是简单、易行的方法对没“经验”的医师来说，是“瞎蒙”45为何要进行经验性抗菌治疗？现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知46例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免

22、选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药47尽可能进行病原治疗的益处病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少不良反应降低药品费用48例 肠球菌感染的治疗男性, 78y, 前列腺Ca术后, 膀胱造瘘反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效尿培养：粪肠球菌敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因耐药：环丙沙星、红霉素治疗：氨苄西林 静脉口服或 氨苄西林 静脉呋喃妥因 口服经验治疗可能

23、出现治疗失败在经验治疗前，应送标本做病原检查49肠球菌感染的抗菌药物选择首选氨苄西林青霉素过敏者或耐药者选用万古霉素或去甲万古霉素红霉素、环丙沙星等敏感性低对头孢菌素天然耐药万古霉素耐药肠球菌 (VRE)利奈唑胺50社区获得性肺炎培养阳性率（包括肺支、军团菌的血清学检测）约50%，CAP临床以经验治疗为主根据痰培养用药无效病例：67岁老年男性，发热、咳嗽、咳痰12天，胸片右肺炎，血WBC+P%高，临床诊断肺炎明确痰培养为MRSA、肺炎克雷伯菌治疗药物：万古霉素+头孢他啶，仍高热调整用药方案：根据临床资料及用药，考虑为肺支感染，改用红霉素0.5 ivgtt bid，次日体温正常 细菌感染难点与困

24、惑3：细菌培养阳性率低 培养出的细菌不能排除携带菌的可能51例、血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性男，76岁，心瓣膜换瓣术后真菌性（白念珠菌）心内膜炎入院，抗真菌治疗后，热退复查血培养，溶血葡萄球菌生长，2次中1次阳性目前患者体温正常、外周血Wbc正常范围，一般情况好判断：此血培养为污染菌，不用抗葡萄球菌治疗血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性时，应结合临床认真分析，是否有临床意义52血培养阳性结果解释BSI: 不太可能 不肯定 很可能金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白色念珠菌棒状杆菌属非-炭疽杆菌痤疮丙酸杆菌凝固酶阴性葡萄球菌Source: Kim SD, et al: Infect Contro

25、l Hosp Epidemiol 2000;21:213-7临床因素危险因素人工装置临床证据微生物学标本阳性比例生长时间、菌量2次分离菌特性相仿（种，耐药谱，基因型）53表皮葡萄球菌生长的临床意义# of sets positive*# of sets obtained% Significant% Contaminated% Indeterminate1109731229531301000226033723750253310000Clin. Infect. Dis.1997; 24:584* 同一菌种，且耐药谱相同，提示同一克隆54葡萄球菌感染的抗菌治疗不产青霉素酶菌株（5%）： 青霉素G甲氧

26、西林敏感菌株（MSSA）： 苯唑西林、头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦甲氧西林耐药株（MRSA）: 万古霉素、替考拉宁VISA或hVISA： 利奈唑胺、达托霉素 细菌感染难点与困惑4：同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药完全不同55例 产ESBL菌腹腔感染F，75y化脓性胆囊炎术后1周，仍发热，B超示少量腹腔积液。排除肺部感染手术前后使用头孢噻肟甲硝唑临床诊断：腹腔感染问题：感染病原菌？如何调整抗菌药？56例 产ESBL菌腹腔感染胆汁培养：大肠埃希菌，ESBL改用亚胺培南(从“经验治疗”转为“病原治疗”)，体温下降，痊愈出院57使用第三代头孢菌素无效腹腔感染的抗菌治疗考虑产ESBL大肠或肺克等GNB

27、感染碳氢霉烯类：特别是用于老年人、有基础疾病等患者内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦阿莫西林-克拉维酸肠球菌属细菌感染氨苄西林及其他青霉素制剂万古霉素、去甲万古霉素利奈唑胺58VS 细菌感染难点与困惑5：细菌耐药性上升迅速，新抗菌药上市少恶性循环：细菌耐药性高，选用高级、广谱抗菌药，造成耐药性进一步上升不断上升细菌耐药性新抗菌药上市不断减少VS5960临床“超级细菌”不断出现“超级细菌”不是科学的定义，指的是对抗菌药耐药性极高，几乎无抗菌药可用的细菌的总称，实为“超级耐药细菌”2010年8月20日WHO指出：细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题 MRSAVRE万古

28、霉素耐药肠球菌碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌泛耐药革兰阴性杆菌(NDM-1,KPC-2)2011年WHO世界卫生日主题“抗生素耐药性”606161R, resistance, 耐药泛耐药的铜绿假单胞菌临床报告单泛耐药的鲍曼不动杆菌在我国的上升趋势*年发生率*来自全国细菌耐药监测网CHINET的数据Post-antibiotic era对于这些细菌引起的严重感染无药可用泛耐药菌（PDR，对所有抗菌药耐药）不断出现与发生率的上升泛耐药革兰阴性菌(PDR，对所有抗菌药耐药)不断出现与发生率的上升61抗菌新药的研发 VS 细菌耐药性的上升谁是最后的胜利者？不同时期，胜利者不同？二十世纪70-80年代，人类

29、是胜利者；二十世纪90年代到现在，细菌是胜利者；下一个20年，人类重新成为优胜者？62自二十世纪八十年代以来新抗菌药上市速度明显下降治疗耐药革兰阴性菌药物缺乏美国批准上市的新抗菌药物 1983-2010 Modified from Spellberg B. CID 2004; 38: 127903 吉米沙星 Gemifloxacin03 达托霉素 Daptomycin04 替利霉素 Telithromycin05 替加环素 Tigecycline07 多立培南 Doripenem07 Retapamulin(外用) 09 特拉万星 Telavancin10 Ceftaroline11 Fida

30、xomicin63细菌感染的诊治涉及多个学科 病原菌及药敏 感染轻重程度 感染部位感染抗菌药人体 人体免疫状态 基础疾病 药物动力学特性如组织穿透性 不良反应 细菌感染难点与困惑6、7：细菌感染的疗效与人体免疫状态相关如何掌握众多抗菌药的药效学、药动学特性据统计，2010年中国临床使用抗菌药150个品种64我国近年来临床微生物学的进步显著表现在：设备的更新人员数量及高学历人员的增加及时报告血培养阳性结果（多次报告、电话报告）科研水平的上升各单位较以往重视临床微生物室的建设细菌感染诊治的要求院感的要求：送检率、血培养同时送检需氧厌氧各2瓶65上海地区近十年血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升

31、n305814 hospitalsn69611 hospitals协和医院 19932004，7.7% (1550/20159)这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的66目前我国病原微生物检查存在的问题标本送检率低标本培养阳性率低，原因：未在使用抗菌药前送检送检标本质量差实验室技术问题血培养送检率低实验室与临床沟通不够672-3 sets (4-6 bottles)/episode台大医院的血培养室找差距：硬件68Sample Number by MonthNTUH (2000 Beds)Stool cultureBlood culture(set)Blood culture(set)-2007Mycoba