肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南课件

1、肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南 河北北方学院从属第一医院 消化科 崔利军第1页概 述腹水（ascites）是失代偿性肝硬化患者最常见且严重并发症之，也是肝硬化自然病程进展主要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率月44%-85%。所以腹水防治一直是临床工作中常见难点和研究热点问题。第2页推荐意见证据等级证据等级详细说明A高质量深入研究不大可能改变对该疗效评定结果可信度B中等质量 深入研究有可能影响该疗效评定结果可信度，且可能改变该评定结果C低或非常低质量深入研究很有可能影响该疗效评定结果可信度，且很可能改变该评定结果第3页推荐意见推荐等级推荐等级详细说明1强推荐明确显示干预方法利大

2、于弊或者弊大于利2弱推荐利弊不确定或者不论质量高低证据均显示利弊相当第4页主要内容肝硬化腹水自发性腹膜炎(SBP)肝肾综合征(HRS)第5页肝硬化腹水第6页腹水发生机制门静脉高压淋巴回流受阻低蛋白血症其他血管活性物质分泌增多或活性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）失衡腹水第7页腹水诊疗与评定1级（少量）只有通过超声才检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个腔隙，深度3cm。2级（中量）患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度310cm3级（大量）患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部

3、膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度10cm。对腹水患者有效治疗取决于正确病因诊疗，指南强调了对血清/腹水ALB梯度（SAAG）测定重视：SAAG1.1g/dL 提醒门脉高压；SAAG1.1g/dL腹水患者对限钠及利尿剂使用反应不佳第8页腹水诊疗与评定 推荐意见1：对新出现腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检验，包含腹水细胞计数和分类 、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG，11g/L腹水为门脉高压性（B，1）。 推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药品前留取标本，严格无菌操作，在床

4、旁取得腹水马上注入血培养瓶10-20ml，并即刻送检（A，1）。 推荐意见3：顽固型腹水诊疗：1）利尿药品（螺内酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治疗最少1周或治疗性间断放腹水（约4000-5000ml/次）联合人血白蛋白（20-40g/次/天）治疗2周，腹水治疗无应答反应；2）出现难以控制利尿药品相关并发症或不良反应；3）排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引发腹水(B,1)。第9页腹水治疗一线治疗包含（1）病因治疗；（2）合理限盐（46g/d）及应用利尿药品螺内酯和（或）呋塞米；（3）防止应用肾毒性药品。二线治疗包含（1）合理应用缩血管活性药品和其它利尿药品，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普

5、坦等；（2）大量放腹水及补充人血白蛋白；（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；（4）停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药品，如血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）、血管担心素受体拮抗剂（ARB）等。三线治疗包含：（1）肝移植；（2）腹水浓缩回输或肾脏替换治疗；（3）腹腔-引流泵或腹腔静脉Denver分流。第10页腹水治疗利尿剂应用1级腹水或初发腹水：单独给予螺内酯；2/3级腹水或复发性腹水：螺内酯联合呋塞米推荐意见4：螺内酯起始剂量40-80mg/天，3-5天递增40 mg/天，常规用量上限100mg/天，最大剂量400mg/天；呋噻米起始剂量20-40mg/天，3-5天递增40m

6、g/天，常规用量上限80mg/天，最大剂量160mg/天 （B，1）。二十四小时尿量下肢水肿（较重侧胫骨嵴或足背）腹围显效较治疗前增加大于1000ml完全看不到压痕为无水肿治疗后腹围降低2cm以上有效较治疗前增加 5001000ml可见压痕为轻度水肿腹围降低02cm无效较治疗前增加小于500ml显著压痕为重度水肿无降低或增加第11页腹水治疗V2受体拮抗剂应用 推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，尤其是伴低钠血症有效排水药品，起始剂量15mg/天，依据血钠水平调整剂量，防止血钠升高过快。最低剂量3.75mg/天，最大剂量60mg/天（A，1）。收缩血管活性药品应用 推荐意见6：特利加压素可用于

7、肝硬化顽固型腹水治疗，1-2mg，每12h 1次静脉迟缓推注（最少15分钟）或连续静脉点滴，有应答者连续应用5-7天；无应答者，可1-2mg，每6h 1次静脉迟缓推注或连续静脉点滴。停药后病情重复，可再重复应用（B，1）。第12页腹水治疗收缩血管活性药品应用 推荐意见7：肝硬化腹水患者防止应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药品（C，1）。 推荐意见8：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4-6g/天（B，1）；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，不然不需严格限水(C，2)。第13页腹水治疗人血白蛋白、大量放腹水应用人血白蛋白含有十分主要生理功效。在肝硬化腹水，尤其是顽固型腹水、HRS患者治

8、疗中，补充人血白蛋白对于改进肝硬化患者预后及提升利尿药品、抗菌药品治疗效果都十分主要。推荐意见9：人血白蛋白（20-40g/天）可改进肝硬化腹水患者预后，尤其是顽固型腹水及SBP患者（A，1）。第14页腹水治疗人血白蛋白、大量放腹水应用推荐意见10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）联合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治疗顽固型腹水有效方法（B，1）。推荐意见11：对利尿药品治疗效果不佳肝硬化顽固型腹水，有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治疗（B，1）。推荐意见12：通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等候名单（B，2）。第15页腹

9、水治疗其它治疗推荐意见13：对可进行病因治疗肝硬化要主动进行病因治疗，经过病因治疗到达病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化情况（A，1）。推荐意见14：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改进肝硬化、肝纤维化有一定疗效（B，2）。第16页第17页自发性腹膜炎第18页定 义自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔脏器穿孔而发生腹膜急性细菌性感染，经典症状为发烧、腹痛和腹部压痛。可深入加剧肝功效损害，诱发肝性脑病和肝肾综合征，甚至出现休克。SBP最常见于失代偿肝硬化患者，也见于其它严重肝脏疾病，如重症肝炎、肝癌、暴发性肝衰竭等。肾病综合征和心源性腹水也可合

10、并SBP，罹患肾病或系统性红斑狼疮儿童发生也有自发性细菌性腹膜炎风险。SBP多发生于腹水基础上，亦有报道可发生于无腹水肝硬化患者。第19页自发性腹膜炎治疗推荐意见15：肝硬化腹水患者腹部症状、体征（如发烧、腹部疼痛或压痛等）或感染相关试验室检验异常可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）。推荐意见16：无近期应用-内酰胺抗菌药品小区取得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药品单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药品患者，可单用氟喹诺酮类药品（B，2）。推荐意见17：在医院环境和/或近期应用-内酰胺类抗菌药品SBP患者，应依据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础经验性抗感染治疗（A，1）。

11、第20页自发性腹膜炎治疗推荐意见18：腹水PMN计数低于250个/mm3，伴感染症状或腹部疼痛、触痛也应接收经验性抗感染治疗（B，1）。推荐意见19：肝硬化腹水患者使用抗感染药品需慎重， 亲密观察药品不良反应（C，1）。利福昔明可预防SBP重复发生（B，2）。推荐意见13：对可进行病因治疗肝硬化要主动进行病因治疗，经过病因治疗到达病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化情况（A，1）。第21页肝肾综合征第22页定 义肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是发生在重症肝病（如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭等终末期肝病患者中以肾功效损伤为主要表现一个严重并发症，临床上

12、病情呈进行性发展。HRS发病率还未明确，35%40%终末期肝病合并腹水患者最终可能发生HRS。大多数肝硬化患者肾功效障碍是功效性异常。肾脏功效减退是对全身血流动力学紊乱反应。假如肝肾综合征患者肝功效改进或移植健康肝脏，肾脏通常能重新开始正常工作。第23页肝肾综合征诊疗与分型推荐意见20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功效快速减退，需考虑HRS（C，2）。推荐意见21：HRS诊疗：1）肝硬化合并腹水；2）无休克；3）SCr 升高基线50% ，或1.5mg/dl (133umol/L)；4）停用利尿剂并扩容后，肾功效无改进（S

13、Cr133umol/L）；5）近期无肾毒性药品使用史；6）无肾实质性疾病（A，1）。推荐意见22：1型HRS：肾功效损害进展快速，2周内SCr上升基础水平2倍或226 mol/L（ 2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上20ml/min；2型HRS：肾功效损害进展迟缓，SCr水平133226 mol/L（1.52.5 mg/dL），常伴有顽固型腹水（A，1）。第24页肝肾综合征治疗推荐意见23：1 型或2型HRS可应用特利加压素(1mg/4-6h)联合人血白蛋白（20-40g/天），治疗3天SCr未降低最少25%，可逐步增加至最大剂量2mg/4h。有效，疗程7-14天。无效停用特利加压素。有效复发可重复应用（A，1）。推荐意见24：肝硬化顽固型腹水并低钠血症HRS可使用托伐普坦。HRS患者提议暂停