护理查房10.5.29课件

1、病历摘要 姓名：沙吾列 性别：女 年龄：38 岁 职业：保洁员文化程度 ：初中 民族：哈族 籍贯：新疆 入院日期： 2010年8月16日19：10时 入院诊断: 一、左膝骨性关节炎 二、左膝关节腔游离体 主诉：“左膝关节间歇性疼痛两月，加重两周伴行走困 难一般资料患者自述，两月前无明显诱因活动后感左膝关节疼痛，为间歇性胀痛，以上下楼梯及长距离行走时疼痛明显，无麻木、无力，休息后疼痛可部分缓解，曾于2010年7月30日在解放军第十五医院就诊，行左膝关节X线检查，诊断为“左膝关节游离体”，给予抗炎对症治疗（用药不详）效果欠佳，近两周来自感疼痛明显加重，膝关节肿胀，不能完全伸直，今日为进一步明确诊断

2、及治疗，故来我院就诊，门诊予以对症检查后，以“左膝关节骨性关节炎”为诊断收住我科。病程中，患者神志清，精神可，睡眠可，饮食可，二便正常。病历摘要现病史既往史、过敏史平素体健状况： 一般 传染病史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及接触史。预防接种史：不详过敏史： 无外伤史：否认外伤史。： 病 历 摘 要个人史出生地：新疆乌苏市 从事何种工作：保洁员 地方病地区居住情况 ：良好 嗜烟:无 嗜酒：无婚姻史 结婚年龄：未婚 家族史：否认家族性遗传病、传染病史，父 ：已故 死因：不详 母：已故 死因：不详 兄弟姐妹：三弟两妹均体健。子女：无其他：否认家族遗传病史。否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。

3、否认冠 心病史。病历摘要 家族史身体评估病历摘要发育正常,查体：体温36.7、脉搏70次/分、呼吸20次/分、血压110/70mmH、体重70Kg；神志清、精神可。步入病区、查体合作。头颅正型，五官端正。颈软，无抵抗。胸廓外观无畸形，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部较膨隆，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。身体评估 肝脾肋下未触及，腹软。脊柱外观无畸形，生理弯曲正常存在。四肢外观无畸形，左膝关节外观软组织轻度肿胀，皮肤无发红及破损，触及左膝关节前、内侧间隙压痛，关节屈曲活动正常，伸直150受限，浮髌试验阴性，内外侧

4、应力试验、抽屉试验均阴性，研磨试验阴性，皮肤感觉无减退，右膝关节无压痛，活动正常，双侧足背动脉搏动正常，下肢肌力级。辅助检查：左膝关节正侧位X片：左膝关节间隙稍变窄，左胫骨髁间隆突、关节面边缘见游离体、髌骨内缘上角可见骨质增生影，诊断结论：左膝关节骨质增生。诊疗计划1、外科II级护理，普食。2、完善血常规、二便常规、肝，肾功、血糖、血凝四项、传染病检查及心电图。3、行膝关节立位X线检查，择期手术。术前拟定术前诊断：一、左膝骨性关节炎 二、左膝关节腔游离体。术前手术指征：结合患者病史、症状、体征及X线片，目前 诊断明确。患者目前术前检查完善，为清除关节游离体，解 除病痛。拟行手术名称：左膝关节关

5、节镜下探查、游离体清除术。目的：了解关节内情况，清除游离体。麻醉方式：腰硬联合麻醉。病历摘要术后治疗 手术日期：2010年8月18日11：30时 已施手术名称：左膝关节腔清理术+部分滑膜切除术术后诊断：左膝骨性关节炎， 麻醉名称：腰硬联合麻醉术后注意事项：观察患者左下肢末梢血运。术后用药：抗炎：头孢呋辛纳1.5g一日两次 补液：维生素B62.0g一日一次护理计划 12010/18/814：00患者焦虑，恐惧症状减轻。护理计划 2护理评价：20/8 1：30日患者疼痛减轻，目标实现护理计划 3护理评价：30/8 10：00患者卧床期间生活需要得到满足。目标实现健康教育饮食营养指导1 高热量、高蛋

6、白饮食 增加热量的方法：在一般饮食的基础上增加富含热量的饮食如谷类、食糖 和植物油等。 提高蛋白质的摄入量：适当增加优质蛋白质食物，如牛奶、蛋类及瘦肉等。高膳食纤维饮食:富含纤维的食物有芹菜、韭菜、豆芽等蔬菜，水果和粗粮。饮食营养指导富含维生素的饮食维生素A的饮食有菠菜、韭菜、油菜、胡萝卜、红薯杏干、动物肝脏、鸡蛋、全脂奶粉、鹌鹑蛋等。富含维生素C的食物有蕃茄、大白菜、小白菜、草莓、鲜枣、猕猴桃等。 富含无机盐及微量元素得饮食 富含铜的饮食有瘦肉、肝、水产、虾米、豆类、小麦、粗粮、 杏仁、核桃。富含锌的饮食有虾皮、紫菜、芝麻、绿豆、带鱼、 鲤鱼等。富含铁的饮食有动物心、肝、肾、血、蛋黄、虾米、瘦 肉、鱼类为首选、其次为绿叶蔬菜