多胎妊娠与巨大胎儿

1、1第1页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二多胎妊娠（multiple pregnanncy）要点 了解定义和分类了解临床表现、诊断、鉴别诊断了解处理原则2第2页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二多胎妊娠 怎么多了一个？定义 一次妊娠同时有两个或以上胎儿。发生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)发生原因： 遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用 辅助生育技术3第3页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二双胎妊娠类型双卵双胎dizygotic twins单卵双胎monozygotic twins 构成2/31/3（发生率3.5）来

2、源两个卵子分别受精一个受精卵分裂病因遗传、医源等不明基因不同相同胎盘胎囊两层羊膜绒毛膜、胎盘独立或融合按受精卵复制时间的不同形成4种类型4第4页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二双卵双胎的胎盘及胎膜5第5页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二桑椹期（早期囊胚）1836%受精后第48日（晚期囊胚）66%受精后第913日（羊膜囊形成后）20 血红蛋白相差50g/L16第16页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二供血儿胎盘 受血儿体重轻贫血脱水羊水少死亡体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿羊水过多17第17页，共39页，202

3、2年，5月20日，14点17分，星期二(8)死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至20倍18第18页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二多胎妊娠 鉴别诊断 巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 主要通过B型超声检查确诊。 19第19页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二多胎妊娠 处理妊娠期尽早确诊，定期产检： 不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查； B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估）。2. 加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。3.

4、 孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。4. 联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。5. 双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。20第20页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二6. 双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理， 孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。7. 预防早产： 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性不需干预 阳性（34周前）抑制宫缩 （受体激动剂、催产素受体拮抗剂） 动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术） 有宫缩或阴道流液住院。21第21页，共39页，2022年，5月20日，14点17分

5、，星期二多胎妊娠 处理8. 引产指征：合并急性羊水过多，有严重压迫症状； 胎儿畸形； 孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时； 预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。 22第22页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二多胎妊娠 处理分娩期一、 阴道分娩 1. 严密观察（产程、胎心、胎位）， 做好抢救准备（输液、输血、 新生儿复苏）。 2. 宫缩乏力可加用缩宫素。 23第23页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二多胎妊娠 处理 3. 第一胎儿娩出后处理即夹紧胎盘侧脐带阴道检查第二胎儿先露，固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血人工破膜，静脉滴注缩宫

6、素。脐带脱垂或胎盘早剥产钳或臀牵引。胎头高浮内转胎位及臀牵引术。第二个胎儿为肩先露外转胎位术联合转胎位术。24第24页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二多胎妊娠 处理4. 胎头交锁 预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，防胎头交锁。 处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转9001800后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。 25第25页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二多胎妊娠 处理二、剖宫产 异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继

7、发性宫缩乏力，经处理无效者 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者26第26页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二多胎妊娠 处理 防治产后出血： 临产时备血； 胎儿娩出前建立静脉通路； 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。27第27页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二巨大胎儿要点： 了解 定义、病因了解 诊断方法及治疗原则 28第28页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二巨大胎儿(fetal macrosomia) 定义：胎儿体重达到或超过4000g 发生率：国内7，国外15.1 男 女29第29页

8、，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二巨大胎儿 病因母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少遗传产次多部分过期妊娠羊水过多者巨大胎儿发生率高。 30第30页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二巨大胎儿 母儿影响胎儿 手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑 死产 新生儿窒息、死亡。母体 手术产增加； 产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨 骨折、尿瘘、粪瘘等）； 感染； 产后出血； 子宫脱垂。 31第31页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二巨大胎儿 诊断 病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速

9、、压迫症状。 腹部检查： 腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度35cm， 子宫长度+腹围 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性 32第32页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二巨大胎儿 诊断 B型超声： 胎头双顶径 l0 cm 股骨长度 8.O cm 准确率达80以上 胎儿腹围 33 cm 肩径及胸径头径，肩难产几率增高 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 妊娠合并腹部肿物33第33页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二巨大胎儿 处理 孕期： 检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿

10、病控制情况）。34第34页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二巨大胎儿 处理分娩期：不宜试产过久 阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。 剖宫产： 正常骨盆，估计胎重4500g（非糖尿病孕妇），4000g（糖尿病孕妇） 产程延长，估计胎儿体重4000g，胎头停滞在中骨盆者 35第35页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二肩难产定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产可能发生的因素： 巨大胎儿； 巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程 1小时； 困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面； 骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低36第36页，共39页，2022年，5月20日，14点17分，星期二 对母儿的影响：产道裂伤；尿瘘；粪瘘；胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。 诊断：胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿畸形。 处理：屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨。37第37页，共