高血压伴冠心病病例析课件

1、高血压伴冠心病病例析课件高血压伴冠心病病例析课件17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 1/3全球死亡第一位80 分布在低中等收入国家 2020年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加 达25,000,00019,000,000发生在发展中国家 2000 世界卫生组织报告（1）17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 20冠心病患者的死亡率1 vessel CHD2 vessel CHD3 vessel CHDLeft main CHD024681012141611.520.524148713Annual mortality (%)Normal LV functionCASSNormal LV

2、functionOther studiesModerate LV functionOther studiesadapted from Silverman & Grossman N Eng J Med 1984;310:1712-1717冠心病患者的死亡率1 vessel CHD2 vessel 冠心病合并高血压患者升高的心血管危险(安慰剂组 /100患者年) 高血压 血压正常 高血压 /血压正常心血管死亡 1.16 0.69 1.68心肌梗死 1.56 1.21 1.29心力衰竭 0.78 0.50 1.56脑卒中 1.81 0.97 1.87致残性脑卒中 0.77 0.26 2.96 ACT

3、ION 研究冠心病合并高血压患者升高的心血管危险(安慰剂组 /100患心血管疾病的危险因素高血压高胆固醇糖尿病 (高血糖)超重及肥胖腰/臀比吸烟不良的饮食及生活方式可控因素(Modifiable)不可控因素(Non-Modifiable)年龄心血管家族史种族Adapted from the U.S. National Heart, Lung and Blood Institute. Available at: /health/dci/Diseases/HeartAttack/heartattack_risk.html Accessed on January 12, 2005.心血管疾病的危险因

4、素高血压可控因素不可控因素年龄Adapte早期干预减少心血管事件51015204050556065%CVD deaths over 10 yearsFemale smokerBP 180 140 mm HgTC7 5 mmol/L (270 190 mg/dL)124712136111912470Age At Start SCORE High Risk Region Erhardt早期干预减少心血管事件51015204050556065%C病历分析及讨论高血压合并冠心病北京大学人民医院心内科孙宁玲 病历分析及讨论病例1、男 65岁 、高血压史10余年、高血脂史12年，BMI 28.2 kg/m

5、2, 2、长期服用吲哒帕胺 2.5mg. 间断服用降脂药，倍他乐克12.5mg BID . 3、3 年前发生心肌梗死，冠状造影显示前降支85%的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变，对前降支植入2个支架。病例1、男 65岁 、高血压史10余年、高血脂史12年，BM病例 近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，1周来医院检查： BP:158/90 mmHg，心率66次/分， 总胆固醇 5.7mmol/L, LDL-C 4.2 mmol/L HDL-L 1.1mml/L , TG 1.7 mmol/L 空腹血糖 6.2 mmol/L 心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mvTN

6、I 0.12病例 近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓 根据以上症状及检查 临床诊断：1、 急性心肌梗死2、 不稳定心绞痛3、 稳定性心绞痛血压138/88 mmHg心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mvTNI 0.12近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，OMI，双支病变PCI后 根据以上症状及检查 临床诊断：血压138/88 mm临床怀疑劳力诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min缓解1个月内发作多次胸痛，可在静息发生，持续时间长，入院前48小时内再发心电图，心脏损伤标记物检查ST段下移0.1mv，胸痛消失后恢复。入院时及入院后12小时后TNT

7、/I正常ST段下移0.1mv，或出现ST段抬高。TNT/I0.1ng/mL。血流动力学/心脏节律不稳定。稳定性心绞痛常规治疗急性冠脉综合征强化干预治疗心绞痛的分层 恶化劳累型常规治疗无效PCI 临床怀疑劳力诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min缓解1对稳定性冠心病患者如何进行病情的判断？什么检查方法？ 症状+1、运动平板及24小时动态心电图2、ABPM 3、超声心动图4、心肌核素显像5、冠状动脉造影血压是促进要素病程进展冠脉病变进展是疾病进展的关键心脏结构、功能判断有疾病的了解对稳定性冠心病患者如何进行病情的判断？什么检查方法？血压是促血压的波动类型 1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血

8、压夜间血压的变化10% - 20% 20% 4、反杓型血压夜间血压高于白天血压 5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%血压的波动类型 1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜 首先： 对患者进行动态血压检查高血压伴冠心病病例析课件Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. Schiffrin EL et al. Am J Hypertens. 2002;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件的发生与动脉硬化的进展有关DyslipidaemiaSmokingDiabete

9、sAgeSexFamily HistoryAcuteVascularEventAdapted from Pepine CJ. Am J C 紧接着进行如下检查： 超声心动图 冠脉造影高血压伴冠心病病例析课件检查结果1、冠造结果：左回旋支前降支 85%狭窄 病人拒绝再安装支架2、UCG : 左室射血分数 42% LA 3.8 mm LVD 5.4mm检查结果 病例近期服药：阿司匹林100 mg /天立普妥10mg/天倍他乐克 25mg/BID欣康20mg BID 吲哒帕胺 2.5 mg/天ACEI雅士达4mg/天 病例近期服药：治疗一月后患者仍有活动后心绞痛发作血压 138/88 mmHg ，

10、心率62次/min血脂 LDL-C 3.0mmol/L TC 5.0mmol/L治疗一月后患者仍有活动后心绞痛发作目前临床应如何药物治疗？1、是否需要强化抗心绞痛治疗？2、是否需要继续强化降脂治疗3、是否还需要强化降压治疗目前临床应如何药物治疗？1、是否需要强化抗心绞痛治疗？ 强化抗心绞痛应当选用何种药物1、增加硝酸酯药物的时间及剂量2、增加B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂量4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂5、增加其他药物（万爽力）目前用药：倍他乐克 25mg/BID欣康20mg BID 血压：138/88 mmHg， 心率：62次/min 强化抗心绞痛应当选用何种药物1、增加硝酸酯药物的时间及剂在强

11、化心绞痛治疗中：B-受体阻滞剂 （心率偏快）钙离子拮抗剂硝酸酯类药物 是重要的选择药物（心率偏快）（血压偏高）（ 心绞痛症状）在强化心绞痛治疗中：（心率偏快）（血压偏高）（ 心绞痛症状）高血压伴冠心病病例析课件CAMELOT/ NORMALISE 结果CAMELOT/ NORMALISE 结果CCB在冠心病二级预防中的作用改善冠心病预后阿司匹林他汀类药物受体阻滞剂 (心梗后患者)钙通道阻滞剂ACE 抑制剂改善心绞痛症状硝酸盐类受体阻滞剂 (心梗后患者)钙通道阻滞剂 长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位J Am Coll

12、Cardiol, 2002;40:1366-74;CCB在冠心病二级预防中的作用改善冠心病预后改善心绞痛症状 此冠心病患者血脂应当达何水平？1、 LDL-C 3.4 mmol/L2、 LDL-C 2.6 mmol/L3、 LDL-C 2.0 mmol/L4、 LDL-C 1.8 mmol/L目前血脂情况：总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/LLDL-C 3.0mml/L 此冠心病患者血脂应当达何水平？目前血脂情况： CHD风险与LDL-C的关系Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-23930%30mg/dL CHD风险与LDL-C

13、的关系Grundy危险分层 LDL-C目标值 启用 TLC 考虑药物治疗高度危险 100mg/dL#冠心病或其等危症 可选:70mg/dL (20%) 考虑药物选用)中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+危险因子 可选:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危险10-20%) 考虑药物选用)中度危险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+ 危险因子(10年危险 10%)低度危险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考虑药物选用)Grundy,SM.et a

14、l. Circulation 2004;110;227-239# 基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选NCEP（ATPIII） Report危险分层 L 此患者如何强化选用降脂药物?1、增加立普妥的剂量至20mg2、换用其他大剂量他汀药（改用舒降 之40mg）3、加用贝特类降脂药物4、增加烟酸类药物目前用药：立普妥10mg目前血脂情况：总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/LLDL-C 3.0mml/L 此患者如何强化选用降脂药物?1、增加立普妥的剂量至20m现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量(标准剂量) 药物 剂量, mg/d LDL降幅, % 阿

15、托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 40 35 氟伐他汀 40 25 瑞伐他汀 5 39 每次将上述标准剂量加倍,可使LDL-C水平下降约6%Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量(标准LDL-C 70mg/dlCRP 2mg/l LDL-C 70mg/dl 该患者血压是否需要再降低？ 2003年ESH/ESC指南：危险分层血压（mmHg）其它危险因素和病史正常血压SBP120-129DBP80-84正常上限SBP130-139DBP85-891级高

16、血压SBP140-159DBP90-992级高血压SBP160-179DBP100-1093级高血压SBP180DBP110无其它危险因素平均危险平均危险 低危 中危 高危1-2个危险因素 低危 低危 中危 中危 极高危3个危险因素或TOD或糖尿病中危 高危 高危 高危 极高危 ACC高危极高危 极高危 极高危 极高危 2003年ESH/ESC指南：危险分层血压（mmHg）其它危结论：在高血压前期范围内，与SBP125mmHg相比，SBP125mmHg更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持流行病学研究，即SBP水平越低，危险越小。CAMELOT研究TAV变化（mm3）结论：在高血压前期范围内

17、，与SBP125mmHg相比，CA冠心病使用CCB治疗血压降低的血压下降幅度 ACTION 拜心同60mg 血压正常组 血压正常+高血压组 高血压组基线血压 122.3/74.6 151 / 85 137/80 降压幅度 -1.9/0.5 14.5/7.0 6/3 结束血压 124.1/74.1 136.5/78 131/77冠心病使用CCB治疗血压降低的血压下降幅度 冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组合并其他降压药物的比较 ACTION 拜心同60mg 血压正常组 血压正常+高血压组 高血压组CCB 83% 79% 84%B-受体阻滞剂 78% 79% 77%ACEI/ARB 25% 22

18、% 35%利尿剂 13% 14% 26%冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组合并其他降压药物的比较拜新同显著冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞痛发作27%减少顽固心绞痛P=0.0117% 减少再次PCI冠心病糖尿病亚组24% 减少再次冠造ACTION: 临床终点拜新同显著冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞痛发作27%P=高危患者受益更大合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系05101520908580mm Hg 目标舒张压主要心血管事件/每1000 病人年Hansson et al 1998高危患者受益更大合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的如何强化降压治疗？增加ACEI的剂量增加A

19、RB类药物增加二氢吡啶类CCB增加利尿剂的剂量目前血压ABPM24小时135/88mmHg 白昼 138/86 mmHg 夜间130/ 88mmHg办公室血压：140/88mmHg138/88mmHg 已用降压药物：倍他乐克 25mg/BID吲达帕胺 2.5mg 雅士达4mg 如何强化降压治疗？增加ACEI的剂量目前血压138/88mm 2005年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 125/75mmHg 2005年中国高血压防治指南2005 中国高血压指南加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为

20、合理的组合。提倡的达标联合用药方法2005 中国高血压指南加框者为经临床试验证实为有益的药物。高血压冠心病患者 合理的降压联合B-受体阻滞剂 + 长效CCBACEI /ARB+利尿剂长效CCB + ACEI或ARBCCB+利尿剂B-受体阻滞剂 +ACEI+长效CCB高血压冠心病患者 合理的降压联合B-受体阻滞剂 + 长效CASCOT研究设计氨氯地平 培哚普利阿替洛尔 苄氟噻嗪19,257 名高血压患者PROBE 设计ASCOT-BPLA主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰剂阿托伐他汀 10 mg双盲ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)A

21、SCOT研究设计氨氯地平 培哚普利阿替洛尔 19收缩血压及舒张血压的变化mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 atenolol thiazide amlodipine perindopril137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5 ASCOT研究 收缩血压及舒张血压的变化mm Hg6080100120140BPLA心血管死亡+心肌梗死+脑卒中0.01.02.0

22、3.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平 培哚普利(No. of events = 796)阿替洛尔 苄氟噻嗪(No. of events = 937)HR = 0.840 (0.760.92)p 0.000316%012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（） 立普妥 10 mg+降压安慰剂+降压p=0.000536% 3.3年 ASCOT-LLA（一级终点）非致死性心梗和致死性冠心病BPLA心血管死亡+心肌梗死+脑卒中0.01.02.03CAMELOT研究 络活喜 依那普利基线血压(mmHg) 129 .5 /7

23、7.7 128.9/77.2治疗后血压(mmHg) 124.7/75.2 124.0/75.8平均血压下降(mmHg) 4.8/2.5 4.9/2.4CAMELOT研究 他汀84.3%81.7%83.1%0.46利尿剂33.4%26.8%32.1%0.02-阻断剂78.8%74.7%74.2%0.11阿司匹林95.4%94.7%94.4%0.69ACEI12.8%7.0%7.4%0.001ARB2.3%1.6%1.7%0.61钙拮抗剂12.1%6.1%5.0%0.001安慰剂(n=655)依那普利(n=673)络活喜(n=663)P 值*试验治疗和伴随用药均值 (SD)或百分比试验治疗调整至全目标剂量89.80%84.30%86.70%0.01试验药物剂量均值 (SD), mgN/A17.4 (3.7)8.6 (2.0)N/A完成试验 93.7% 92.4% 93.4% 0 .62The Covalent Group, Inc.他汀84.3%81.7%83.1%0.46安慰剂(No. at risk安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜663623599574535CAMELOT累积事件发生率累积事件，比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰剂依那普利络