电视纵隔镜术临床诊疗规范

1、电视纵隔镜术临床诊疗规范一、纵隔镜是一种在硬气管镜和食管镜的基础上发展起来的 专用于上纵隔探查及活检的特殊内镜。经过近45年的发展，纵隔 镜术已成为纵隔疑难疾病和肺癌分期的金标准。近年来电视纵隔 镜的问世进一步提高这一技术的安全性和准确性。二、纵隔淋巴结的新的国际分区近年来，国际上已广泛采用美国胸科协会制订的新的纵隔淋 巴结分区法，国内许多大医院的胸部CT或MRI报告也已采用这 一分法，为了让大家了解这种分区法，现简介如下：以气管正中线至隆凸把上纵隔分为左右两侧，再经主动脉弓 上缘做一横线，其横线上方的右侧叫2R区，左侧叫21区，右侧 横线下方至奇静脉弓上缘为4R区，左侧横线下方至隆凸水平为

2、41区，主动脉窗为5区，前纵隔为6区，隆凸下为7区，下纵隔 食管旁及下月曲带旁为8区，右侧肺门为10R区，左侧肺门为101 区，右侧肺门外（即汇管区或第二肺门）为11R区，同样左侧为 111区，一共分十二个区。这与过去国内的分区法有所不同，特别是对从隔淋巴结分布 最集中的气管周围进行了详细的分区，使之在CT或MRI等检查 上能更准确的描述其肿大淋巴结的部位，便于肺癌分期的确定。三、适应证3.1经胸部X线检查，尤其是胸部CT或MRI （核磁共振） 检查发现中纵隔或（和）前纵隔其中一区或多区的淋巴结肿大或 其他肿物（即2 - 4r区、2 - 41区、7区和10区；以及5区、6 区和101区），未发

3、现其他部位病变者。3 . 2上述一区或多区的淋巴结肿大，同时伴有肺部或其他部 位病变，经痰细胞学检查、纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺或纵 隔穿刺检查等未能明确诊断者。3 . 3影像学诊断已基本明确的肺癌患者，为确定其病理分期 （即N2或N3 ）和病理分型（即小细胞肺癌或非小细胞肺癌）， 以决定是否施行手术治疗和指导化疗和放疗。3、4无手术和麻醉禁忌证者。!1!4 . 1有严重的气管狭窄伴严重的呼吸困难者。4 2有严重的上腔胸脉压迫综合征明显呼吸困难不能平卧者。4.3有严重的心肺肝肾等重要器官病症不能耐受手术和麻醉 者。4.4有严重的出血性疾病和凝血功能障碍者。4 . 5以及其他手术或麻醉禁忌证者

4、。五、手术步骤：L标准纵隔镜检查术1 . 1术前准备 详细了解和记录病人的现病史、过去史，注意有无心肺肝肾等重要器官疾病史；完成术前各项必要的常 规检查：常规、肝肾功能、两对半、心电图、肺功能、腹部B超、 胸部X光片及CT片；完成术前的各项准备工作：备血、抗生 素皮试等，无需常规备皮，如可能中转开胸应按可能的手术备皮； 检查各项准备工作是否完成，尤其是做此项检查的指征是否明 确并应向患者家属交代有关问题。麻醉选择 全麻一单腔气管插管（最好使用螺旋单腔管）体位 平卧位，垫高肩部，头后仰并偏向右侧，伸直颈 部，类似甲状腺手术的体位。1 . 4切口选择 按甲状腺手术切口消毒、铺巾，在胸骨上切 迹上方

5、约1cm处作颈部领式切口，长约5cm，切开皮下组织和颈 阔肌，在正中线上分开两侧的颈前肌群（即胸骨舌骨肌和胸甲状 肌）并切开气管前筋于气管前间隙（此间隙只是一个潜在的间隙, 正常情况下易于分离，如周围组织有病变时不易分离）e 一定要判 明确实进入了此闽隙，判断的标准是用手指可扪及气管环并可沿 气骨前向下分离，直于手指可触及主动脉弓后壁等结构。纵隔镜下的操作 当判明确实进入气管间隙后，放入纵 隔镜沿此间隙向下推进，4胸外科分册4胸外科分册并用分离钳分离气管周围的纤维结缔组织，切忌强行推进。 当此较间隙疏检时，可推进于气管前以有两侧气管旁，主动脉弓 后、弓下、隆凸前及右肺门处。可显露这些区域的肿大

6、淋巴结或 其他肿物。但当病变组织外侵明显，周围组织粘连甚紧时，推进 比较困难，有时甚至无法进入此间隙。在推进和分离的过程中应 十分小心谨慎，根据CT显示出的肿物部位仔细分离，逐渐显露出 部分肿物，如肿物周围粘连紧密，要小心误伤血管引起大出血， 尤其是在咬取活检时，当不能判明是肿物还是血管时，必须先用 长针头穿越证实不是血和后方可咬取活检。纵隔镜下止血比较困 难，有时渗血面较宽，孔镜下无法钳夹结扎止血，使用电凝止血 也不易操作，一般采用填塞纱布压迫止血，因而在整个操作过程 中应小心分离，避免较大的出血。当咬取活检处渗血较多时，可 用止血纱布、胆胶海绵十立止血等止血药填塞渗血处。术毕须认 真检查

7、无活跃出血后方可关闭切口。术中冰冻活检 在有条件的地方，应在术中送快速冰冻 活检，保证所取的组织确系术前CT等检查认定的异常肿块组织 和确保取材满意，诊断准确。放置纵隔引流管 在关闭切口前，应放置纵隔引流管， 以引流纵隔内的渗血及渗液，减少感染，并可观察纵隔内渗血情 况。可使用一次性输液管，长约50 - 60cm ,在一端剪34个侧 孔，放入纵隔内（最好在纵隔镜下放置），从切口处引出，无需另 外开口，另一端术后接一次性的负压引流瓶。1. 8术后护理大多数病人术毕可正常拔管安返病房。持 续低流量吸氧8 -12小时，观察呼吸、血压、脉搏和引流量； 完全清醒后可坐起活动，12-24小时后可进食并可下

8、床活动； 术后24 - 48小时即可拔管，5天后拆线。对于一些病人有严重的上腔静脉压迫综合征或肿瘤压迫气管 明显呼吸困难较重，术后拔管困难者，可上呼吸机协助呼吸，待 平稳后再拔管。2.扩大的纵隔镜术对标准纵隔镜检查要不能显露的部位，即前纵隔、主动脉窗 和左肺门的肿在淋巴结或其他肿物，可以采用扩大的纵隔镜检查 术。扩大的纵隔镜检查术的术前准备及操作要领同标准纵隔镜检 查术，只是进入纵隔的途径不同。扩大的纵隔镜检查术有以下几 种路径：2 . 1经颈部领式切口 （同标准纵隔镜检查术的切口）进入 胸骨后间隙，显露前纵隔区域的肿大淋巴结。此路径同作胸骨正 中劈开时分离胸骨后间隙的操作。但此间隙较狭窄，显

9、露常不满 意，尤其是前纵隔有病变时更不易分离。2.2经左侧胸骨旁第二或第三肋间切口进入主动脉窗或左肺 门或左前纵隔，显露主动脉窗、左肺门及左前纵隔的肿大淋巴结 或其他肿物。这种路径的操作要点是在切开皮肤、皮下组织及肋 间肌后，注意仔细分离和结扎胸廓内动脉，尽量避免损伤纵隔胸 膜，若病变累及纵隔胸膜，术中分离时破损进入胸膜腔也无妨， 检查结束时尽量排空胸膜腔的气体，如无肺表面的破损不必常规 放置胸腔闭式引流管。2 3经右侧骨旁第二或第三肋间切口进入右肺门或右前纵隔, 主要适应于肿瘤主要位于右前纵隔或右肺门处，经气管前间隙或 胸骨后间隙显露不满意的患者。六、常见的并发症和处理对策L最可能发生也是最

10、严重的并发症是术中损伤血管引起大出 血，其主要原因可能是：纵隔镜未正确地放入气管前间隙或胸 骨后间隙；推进纵隔镜时使用暴力；分离组织间隙较粗糙； 盲目咬皮活检等，都可能误伤血管，尤其是肿瘤组织外侵明显 与周围组织结构呈冻结状态难于分离或伴有上腔静脉压迫综合征 血管扩张明显时。一旦发生大出血，在纵隔镜下难于止血。可先 用纱布堵塞纵隔压迫止血，再中转开胸止血。有时纵隔呈冻结状 态，开胸也难于止血。因而此并发症重在预防，这也是对术者技 能和经验的考验。对于初期操作者应严格选择病例，先从容易操 作的做起，积累一定经验后再做较难的病例，避免发生意外。2、术后呼吸困难加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：

11、 插管等原因引起的喉头水肿；肿瘤压迫气管明显，术后组织 间水肿加重，气道更加狭窄；分离的纵隔床内有活跃的出血， 而引流管被血凝块堵塞引流不畅，造成纵隔内积血压迫气管道等。 处理措施是：吸氧；对于较重喉头水肿或组织间水肿可给地 塞米松5 - 10mg静脉冲入诊断为恶性淋巴瘤或小细胞未分化 癌的患者可静脉内冲入5mg氮芥，15 - 30分钟后可明显缓解， 此药最好在获取病理组织块后使用，否则可能影响病理检查结果, 但遇严重上腔静脉压迫综合征或严重呼吸困难不能平卧无法接受 此项检查的病人也可在术前使用；对于不能拔管或拔管后又被 迫重新插管的患者，应用呼吸机辅助呼吸直至平稳后；对于纵 隔积血的病要要立即拆开切口清除积血，根据出血量的大小决定 止血措施。七、优缺点评估L纵隔镜检查术的优点可用创伤小、费用少、时间短、取 材好概括。它的切口仅相当于颈部淋巴结活检的切口；其费用 比胸腔镜检查术低的多，仅相当于小切口开胸活检术；如操作熟 练，可在30 - 60分钟内完成检查；它最大的优点是取材满意，能够保证病理切片的用材和确保病理诊断的准确，相当于 开胸活检，但创伤比开胸要小得多。而且只要掌握适应证恰 当并根据其经验选择合适的病例，绝大多数病例是非常安全 的。2、纵隔镜检查术的缺点主要有两方面，一是需要在全 麻下进