医疗质量万里行督导检查反馈意见

1、2010年阿合奇县医院医疗质量万里行活动督导检查情况与整改措施根据自治区卫生厅的医院管理年工作会议精神，阿克苏地区卫生局受自治区卫生厅的委托，组织各职能科室专家于2011年1月89日对我院的医院管理、医疗、医技、护理、药事、医院感染、医疗质量控制七个方面进行督导检查并进行信息反馈。现就督导检查中暴露出的问题收集汇总，及时分析、讨论、总结，并提出整改措施通知如下：一、督导检查中发现的问题一、医疗组1、部分制度建立存在缺陷，存在操作性差。2、部分科室存在人力资源配备不足，造成三级医师查房制度不能够切实落实。上级查房不写职称而写职务。3、医院未按照卫生部的要求，实施手术风险评估表的填写。4、强核心制

2、度需加强学习。5、抢救室的抢救流程可结合医院的实际情况自行制定。6、首次病程录、住院病历的记录时间没有精确到几点几分。7、民族患者没有填写全名，籍贯没有具体到县市。8、部分科室未书写专科记录，阳性体征未在表格病历的图标上注明。9、住院病历未能按时完成，主诉与现病史时间不符，前后存在矛盾，表格病历各项目填写不完整。10、医嘱中出现非医嘱内容如：输液器、注射器、导尿管等一次性用品。11、术前讨论格式不统一，未在手术前按时完成，手术范围未完全界定，部分手术人员未参加术前讨论，术后未能及时填写各类手术麻醉记录单。12、对疑难病例的概念不清，讨论列数偏少，格式不对且不统一，部分科室半年才一例，不符合万里

3、行检查要求。13、手术分级概念模糊一级、二级、三级手术各包括哪些，哪些手术需要讨论等。14、本院无法做的辅助检查不能在病程记录中出现，可减少或避免医患矛盾发生。15、交班本无危重病病人，手术病人的夜间病情记录。二护理组：1、病房排班不合理，有一个人值全夜班的现象，护理人员配备不足，床护比低，存在安全隐患。2、有护士在职培训计划，但重点不够突出，对新护士、专科护士岗位的培训，落实不够到位。3、核心制度陈旧，对核心制度和专科操作及专科理论知识掌握不够全面。4、护理人员分级分类培训，有计划，无落实；只有新护士培训计划和年工作计划，无“三基三严培训计划。5、护士无分层管理、基础护理，无小组包干制及责任

4、包干制。6、理论考试题型偏少，内容不够丰富及系统化。7、病床上无患者床头信息卡。8、专科护理常规不够健全，内容复杂，不易掌握，要求结合本院及科室实际情况制定简单易懂的护理常规，便于学习掌握。9、未开张护士长夜查房制度。10、护理质控标准未根据各科室专科特点制定，不能表达出科室专科特点。护理质控不能表达持续质量改进。护理质量控制应全科护士参与。全院护理质控组未进行系统检查。11、病人一览表上未能显示护理级，对病人病情知晓率低。12、健康宣教不到位，如病人下床活动后回病房，尿袋为固定好及固定部位不对等。13、基础护理工作做得不完善如床单不整洁等协助不好。，护士间14、病区吸氧湿化瓶内水不够。15、

5、各种导管、引流管未带标识、吸氧装置上没有带吸氧卡。16、褥疮患者无褥疮风险评估及安全措施，未填写评估表。17、急救设备未处于备用状态，洗胃管消毒后没有干燥保存，急救药品放置顺序有待改进。三医院感染：1、必备制度不够健全，部分制度内容陈旧，需要及时更新。个别制定的制度和实际工作有脱节。2、院感管理委员会组成的成员不齐全，缺手术室、检验科负责人参与。3、应由院感管理委员会召开会议，根据医院感染预防及控制方案；确定本院的重点科室，制定相关制度。4、现阶段能开展的基本的监测工作应开展，这样有利于控制院内感染。5、有年度工作总结和计划，但对存在和提出的问题缺少原因分析及整改措施。6、人员培训力度不到位，

6、院感知识知晓率较低，院内组织学习参加培训的人员要本人亲笔签名。7、院内感染病例监测不规范，没有定期对医院感染病例的感染因素作分析。8、未开展耐药菌监测，医护人员对耐药菌感染病人的控制措施掌握不够。9、医疗垃圾桶未加盖，没有密闭储存。10、妇产科应设立新生儿病房、新生儿隔离病房便于有特殊感染性的新生儿的处置。11、手术室存在的问题。1、手术器械清洗不彻底，存在水渍、血渍、污渍，锈斑，器械有老化的现象。2、手术室存在制度不健全，无器械清洗质检制度。3、对清洗的器械要有详细的记录，并有清洗人员签名。4、吸引器上的引流瓶应干式存放，并注明消毒日期、时间、消毒人员等。5、使用过的拖鞋应使用浸泡桶，不能在

7、洗手池内浸泡。6、各室要有单独的拖把，不可混用，单独的拖把要有单独的浸泡桶，拖把使用消毒后要悬挂晾干，并有标识注明。7、手术病人静脉注射不可使用消毒喷，要使用棉签沾碘伏消毒皮肤方可达到消毒效果。8、刷手刷、储槽应清洗干净后再送供应室消毒，洗手池台面卫生较差，应注意平面卫生。9、污物通道内卫生差，物品摆放较杂乱，不使用的东西应放入库房。四、药事组：1、部分处方药品超过规定日常用量，处方书写有涂改，不易辨认，诊断与用药不相符。2、麻、精药品的管理不符合三级管理规定和五查管理要求，为制定三基管理制度，科室领用无签名、无配备基数，使用一半后结余半支无记录。3、一类切口手术用药不合理，时间过长，未进行临

8、床用药指导。4、未制定适合本院用药的处方集及处方管理实施细那么。5、无本院内组织的医师、药师的麻、精药品使用与管理的培训记录，考核成绩。6、麻、精一药品专用账册需从新建立。7、处方印刷的格式需从新调整。8、处方质控后没有制定相应的处罚措施。五、医技组1、成立实验室生物安全委员会需要以红头文件的形式下发，单位法人要签字、盖章。2、建立实验室医学顾问上级医院检验科专家。3、要求建立微生物实验室，开展空气培养及细菌培养和药敏工作。已做前期准备工作4、实验室感染性医用物品，要消毒以后再销毁。5、建立实验室的危机值报告制度。已经设立，但要求规范化，建立自己医院的实验室危机值报告制度。6、要求辅助科室实行

9、24小时值班制度。7、建立实验室风险评估报告，成立实验室风险评估小组。8、开展实验室应急演练。一年两次，要有图片资料。9、实验室工作人员及垃圾清运人员免费疫苗注射，每三年一次，健康体检每半年一次。10、建立细胞室，对血象低于4000高于10000的常规单进行图片染色复核。11、加强实验室生物安全知识培训。12.配备一定的防护设施：高压消毒锅、洗眼设备、感应洗手设备脚踏也可、淋浴设施的配置。六、管理组1、安全生产工作有关检查、整改、会议记录欠规范和连续性。2、特种设备年检合格证到期，未按时年检。3、特种设备操作人员培训持证上岗未达到要求。4、安全生产，消防的巡查登记，保安巡逻记录不完善，灭火器过

10、期。5、院内和各种监控设备不符合要求，安全标识不规范。6、医院配电室线路太乱，无防护栏，存在隐患。7、地下室楼梯通道有杂物堆放，施工工地五警示标志，施工人员未带安全帽。8、医院水、电、暖、氧站、电梯人员配置不合理，人员太少。七、医疗质量控制1、建立全院所有临床、医技及行政职能科室的质量控制方案及实施细那么。2、对现有质控细那么内容进行进一步细化。3、加强对科室二级质控工作的监管力度。4、加强对全体员工质控意识的教育。二、整改措施1、医院按照卫生厅关于转发卫生部病历书写基本规范的通知，对病历进行管理，各科室主任护士长组织科室医护人员认真对照病历逐条进行学习，统一全院病历书写的具体格式。2、进一步

11、加强医护人员核心制度及专科业务的学习，科室及医务科定期组织考核，对考核不合格人员进行处罚。3、制定符合本院实际情况的抢救室的抢救流程，具体有医务科、护理部和急诊科医护人员共同执行完成。4、医务科将及时下发和完善手术风险评估制度及风险评估表。外科、妇产科、手麻科重点学习此项制度，认真填写风险评估表，使患者手术效果得到科学客观的评估。5、疑难病例讨论各科室每月或每一季度要有一次讨论记录，由科主任亲自记录，且记录顺序由低年资医师到高年资医师的顺序发言记录。6、给外科、妇产科下发各科室手术分级管理的规定，并规定二类及二类以上手术必须书写术前讨论。7、医院将按照2010年医疗质量万里行活动督导要求，执行

12、检验科、B超、心电图、药房24小时值班制。8、建立适合我院的本土化临床路径，以利临床路径工作的顺利开展。9、建立各种规范的护理标识，如病人床头卡、吸氧卡、管路的标示，以便于落实查对等护理工作。10、建立对压疮、跌倒、坠床、管路滑脱等重点安全指标加强监测、分析，保证护理安全。11、落实卫生部、卫生厅“优质护理服务示范工程活动计划，改革护士排班，充分落实责任制护理模式，形成长效机制，更好的为患者提供人性化的服务。12、要求医院护理系统各级护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完善的质量管理体系满足以患者为中心的护理要求，充分发挥护理质量质控的功能作用，保证安全的护理过程。13、我院每个病区只有

13、一名护士值班，夜班护士多为年轻护士，经验欠丰富，应急能力有待提高，通过护士长夜查房可以增强护士的谨慎独立精神，督促护士严格执行规章制度及操作规程，避免医疗纠纷，因此要求恢复各科护士长夜查房制度。查房者将查到的内容第二天及时反馈到护理部，并要求有记录。14、为进一步提高我院护理人员的整体水平，保证护理服务的质量和安全，要求制定护理人员分级培训及考核实施办法，将不同层次的护理人员分为三级岗前，试用，在职六类新聘用人员上岗前培训者，试用期无护士执业证书者，从事护理工作1-5年的护士，5年以上的护士，护师，主管护师明确各级护士的培训目标，内容，方法及考核，避免过去一刀切的弊端，满足不同层次护理人员对继续教育的需要，各科室按照要求制定出年度培训计划，并进行严格切实的培训，做到人人参加培训，力争个个考核达标，使我院护理队伍建设更上一层楼。15、为了提高护士的专业水平增加患者满意度，各科室结合专科新业务新技术，制定各专科护理常规，护理部在每月对全院专科病房质量检查中，设专项检查专科护理常规落实情况。16、院感专职人员要经常参加院感管理系统培训，提高工作能力，提高监管水平。17、医院购买消毒液浓度监测卡，供临床科室使用，做到每日监测并记录。18、手术室重点部门定期开展空气、物表、工作人员手卫生学监测。19、在新生儿病房未独立设置的情况下，加强母婴同室病房的消毒、隔离工作。20