慢性肺源性心脏病课件

1、慢性肺源性心脏病课件主要内容肺动脉高压的定义、分类慢性肺源性心脏病的定义、流行病学慢性肺源性心脏病的病因与发病机制慢性肺源性心脏病的临床表现慢性肺源性心脏病的辅助检查慢性肺源性心脏病的诊断慢性肺源性心脏病的鉴别诊断慢性肺源性心脏病的并发症慢性肺源性心脏病的治疗2肺源性心脏病（cor pulmonale) 1、概念：支气管-肺组织、肺血管或胸廓慢性病变 肺血管阻力升高 肺动脉压力升高 右心室肥厚 扩张 2、分为急性和慢性肺心病右心衰竭一系列表现3肺动脉高压定义由一组异源性疾病和不同发病机制引起的以肺血管阻力持续性增加为特征的临床病理生理综合征，肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭。心导

2、管：在海平面静息状态下MPAP25 mm Hg，或运动状态下MPAP30 mm Hg，而PAWP或PLA15 mm Hg（美国国立卫生研究院（NIH）标准）多普勒超声检查： 肺动脉收缩压（SPAP）40 mm Hg（相当于三尖瓣血液反流速度3.0 m/s）（WHO的标准）4肺动脉高压的分类动脉性肺动脉高压静脉性肺动脉高压低氧血症相关性肺动脉高压慢性血栓或栓塞性肺动脉高压其它原因所致的肺动脉高压5Clinical classification of pulmonary hypertension( Venice 2003)1.动脉性肺动脉高压（PAH) 2.左心疾病相关性肺动脉高压（静脉性） 特发

3、性肺动脉高压 (IPAH) 家族性肺动脉高压(FPAH) 危险因素或疾病相关性(APAH) -结缔组织病 -先天性体肺分流性疾病 -门脉高压 -HIV 感染 -药物和毒物 -其他 肺静脉或毛细血管病变 -肺静脉闭塞病（PCH ） -肺毛细血管瘤（PVOD） 新生儿持续性肺动脉高压 累及左房或左室的心脏病 二尖瓣或主动脉瓣疾病3.低氧和肺部疾病相关性肺动脉高压 慢性阻塞性肺疾病间质性肺疾病睡眠呼吸障碍肺泡低通气综合征慢性高原病肺泡毛细血管发育不良4. 慢性血栓形成和/或血栓性疾病相关性肺动脉高压 肺动脉近端血栓栓塞肺动脉远端血栓栓塞远端肺动脉梗阻5.其他原因肺动脉高压 结节病，PLCH、LAM、

4、6慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary Heart Disease定义：由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。排除先天性心脏病和左心疾病引起者。789溶栓后10慢性肺源性心脏病的流行病学大于15岁人群的发病率为6.7；有地区的差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区；吸烟者比不吸烟者患病率明显增高；男女无明显差异；冬春季或气侯变化时易出现急性发作；呼吸道感染为急性发作的诱因，也是肺心功能衰竭，导致死亡的主要原因 。 11病因支气管、肺疾病：COPD（占80%90%）、

5、哮喘、支扩、肺结核、尘肺、间质性肺炎等胸廓运动障碍病：严重的脊椎、胸廓畸形、神经肌肉疾病肺血管疾病：肺血管炎、原发肺动脉高压等其他：OSAHS，原发肺泡通气不足等12慢性肺心病的病理生理和发病机制肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭其它重要脏器的损害13（1）肺血管阻力增加的功能因素缺氧导致多种体液因子（LT、5-HT、PAF、AT、ET）的分泌增加，局部的血管舒缩失衡； 缺氧也可直接导致血管平滑肌的收缩：钙内流增加。高碳酸血症导致H+增加，血管对缺氧收缩敏感性增强。肺动脉高压的形成机制14（2）肺血管阻力增加的解剖因素肺血管炎：长期反复的慢支及支气管周围炎，引起肺血管炎；肺气肿的加重及肺泡结构

6、的破坏，导致肺毛细血管受压及毁损；肺血管重塑：缺氧致肺血管的收缩，平滑肌细胞、胶原纤维增生；血栓形成：肺微小动脉原位血栓的形成，导致肺血管阻力增加。肺动脉高压的形成机制15肺动脉高压的形成机制（3）.血容量增多和血液粘滞度增加缺氧导致继发红细胞增多，血液粘滞度增加；缺氧导致继发醛固酮增加和肾小动脉收缩，引起水、钠潴留，血容量增加。16心脏病变和心力衰竭肺血管收缩肺动脉高压右心衰竭右心室肥大17临 床 表 现18肺 心功能代偿期 咳嗽、咳痰、活动耐量下降，呼吸困难；肺气肿体征，偶有干湿罗音；肺动脉瓣区第 二心音亢进三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动部分患者可有右心扩大、体循环淤血表现；19 呼吸

7、衰竭 心力衰竭肺心功能失代偿期20临床表现：呼吸衰竭（一）呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变中枢性：潮式呼吸慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式21临床表现：呼吸衰竭（二）发绀：缺氧的典型症状SaO215mm；其横径与气管横径之比值1.07;肺动脉段明显突出或其高度 3mm右心室增大征，为诊断肺心病的主要依据。28实验室检查:心电图检查 电轴右偏，额面平均电轴 +90度，重度顺钟向转 位,Rv1+Sv51.05mV，P波2.5mV，V1：Rs型；V5：rS型V1V3呈QS型，排外陈旧性心梗肢体导联低电压图形及右束支传导阻滞。29电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv

8、5 1.05mV，肺型P波30其它辅助检查UCG：右室流出道增宽（30mm)，右室内径宽（20mm) ，右室壁增厚,肺动脉高压，肺动脉干右肺动脉内径增宽。动脉血气：低氧血症和/或高碳酸血症。肺功能：阻塞性通气障碍，可有弥散障碍其他检查：血常规，肝肾功，电解质，痰病原学检查。31诊断有慢支、肺气肿或其他胸肺疾病或肺血管病变；已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现；心电图、X线表现、或心脏B超检查符合右心增大肥厚。32鉴别诊断冠心病：病史 心电图 X线 血脂 血糖风心病： 年龄 病史 心脏杂音 心电图 X 线超声心动图心肌病： 年龄 病史 心脏B超全心扩大33并发症：肺性脑病：肺心病死亡的

9、首要病因；由于呼衰所致低氧、二氧化碳储留引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。酸碱失衡及水电解质紊乱心律失常：多为房早或阵发性室上速，以紊乱性房性心动过速最具特征性。少数出现室性心律失常。休克：感染性；失血性；心源性；消化道出血DIC34慢性肺源性心脏病的治疗35急性加重期治疗的治疗原则积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留改善心功能 积极处理并发症36急性加重期的治疗 一般治疗休息饮食补充足够的水份持续低流量吸氧对症37积极控制感染用药前痰培养或痰涂片经验性用药静脉给药注意二重感染38呼吸衰竭的治疗原则：改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留。保持呼吸道通畅：祛痰，解痉，体位

10、引流；低流量吸氧；呼吸兴奋剂的使用：呼吸减慢，不规则，暂停，意识障碍，氧疗初期24-48小时或氧疗中期出现呼吸抑制时使用；机械通气。39机械通气适应征有意识障碍，型呼吸衰竭呼吸不规则肺功能不全者呼吸衰竭的治疗40机械通气的目的维持合适的通气量改善肺的氧合功能减轻呼吸做功维护心血管功能稳定呼吸衰竭的治疗4142心衰的治疗利尿治疗： 经抗感染等综合治疗后水肿消退不佳 浮肿严重，尿量少 小剂量，短疗程，间歇使用 注意电解质紊乱43强心剂指征 ：综合治疗后感染已控制， 呼吸功能改善，仍高度浮肿者。单纯性右心衰各种原因所致左心衰心衰的治疗44血管扩张剂：减轻心脏负荷，降低耗氧量降低体循环压力，氧分压下降酚妥拉明、心痛定、尼群地平，中药川芎 嗪。心衰的治疗45其它治疗控制心律失常：纠正缺氧、控制感染抗凝治疗：肝素、华法林营养支持治疗：热量供应大于 30kcal/kg/日 碳水化合物 4550% 蛋白质 1520% 脂肪 30%35%46并发症的治疗治疗肺性脑病纠正水